Лечение антибиотиками имеет особенности. Прежде всего это связано с возможностью развития определённых осложнений. Основные осложнения антибиотикотерапии следующие:

Аллергические реакции;

Токсическое действие на внутренние органы;

Дисбактериоз;

Формирование устойчивых штаммов микроорганизмов.

Аллергические реакции могут иметь типичные проявления: аллергическая сыпь (крапивница), отёк Квинке, нарушение дыхания, бронхоспазм - вплоть до развития анафилактического шока. Относительно большая частота таких осложнений связана с тем, что препараты имеют биологическое происхождение и чаще других вызывают соответствующую реакцию макроорганизма.

Основные варианты токсического действия на внутренние органы указаны в приведённой выше схеме основных групп антибиотиков. Чаще нарушаются слух, функции почек и печени.

Развитие дисбактериоза чаще возникает у детей, а также при длительном применении антибиотиков в высоких дозах, особенно широкого спектра действия.

Наиболее незаметное, но очень неприятное осложнение - формирование устойчивых штаммов микроорганизмов, что приводит к неэффективности последующей антибиотикотерапии этими фармакологическими препаратами.

Классические принципы рациональной антибиотикотерапии

Особенности лечения антибиотиками связаны с влиянием вида препарата, дозы, кратности введения и длительности его применения на эффективность лечения и возможность развития осложнений. Не последнее значение имеют доступность и стоимость лекарственного средства. Основные классические принципы рациональной антибиотикотерапии следующие:

Применять антибиотики только по строгим показаниям.

Назначать максимальные терапевтические или, при тяжёлых инфекциях, субтоксические дозы препаратов.

Соблюдать кратность введения в течение суток для поддержания постоянной бактерицидной концентрации препарата в плазме крови.

Применять антибиотики курсами с продолжительностью от 5-7 до 14 сут.

При выборе антибиотика основываться на результатах исследования чувствительности микрофлоры.

Менять антибиотик при его неэффективности.

Учитывать синергизм и антагонизм при назначении комбинации антибиотиков, а также антибиотиков и других антибактериальных препаратов.

При назначении антибиотиков обращать внимание на возможность побочных эффектов и токсичность препаратов.

Для профилактики осложнений аллергического характера тщательно собирать аллергологический анамнез.

При длительных курсах антибиотиков назначать противогрибковые препараты для профилактики дисбактериоза, а также витамины.

Использовать оптимальный путь введения. Существует поверхностная (промывание ран), внутриполостная (введение в грудную, брюшную полости, полость сустава) и глубокая (внутримышечное, внутривенное, внутриартериальное и эндолимфатическое введение) антибиотикотерапия, а также пероральный способ.

Современные принципы антибиотикотерапии

В последние годы классические принципы рациональной антибиотикотерапии существенно дополнены. Появилось понятие та тика (или алгоритм) антибактериальной терапии хирургических инфекций. В основном это касается так называемой эмпирической терапии, то есть назначения антибиотиков, когда ещё не высеян штамм микроорганизмов и не определена его чувствительность к антибиотикам.

При эмпирической терапии соблюдают два принципа:

Принцип максимального спектра;

Принцип разумной достаточности.

Принцип максимального спектра подразумевает назначение антибиотиков максимального спектра действия и наибольшей эффективности для обеспечения наибольшей вероятности уничтожения возбудителя заболевания. В то же время при этом высока вероятность формирования резистентных штаммов микроорганизмов и неэффективности применения в последующем курсов других антибиотиков.

Принцип разумной достаточности подразумевает назначение препарата не самого широкого спектра действия, но достаточно эффективного в отношении предполагаемого возбудителя. Вероятность достижения клинического эффекта весьма высока, и в то же время менее вероятно развитие резистентности, а в резерве остаются более мощные современные препараты.

Выбор подхода и сочетание двух этих принципов индивидуальны и зависят от степени тяжести инфекции, состояния пациента, вирулентности микроорганизма. Весьма важно учитывать и экономическую сторону вопроса (на антибиотики приходится примерно 50% бюджета хирургического отделения).

Если у больного тяжёлое инфекционное заболевание, при эмпирической терапии целесообразно назначать либо комбинацию антибиотиков первой очереди (например, полусинтетический пенициллин ампициллин и аминогликозид гентамицин), либо проводить монотерапию антибиотиком второй очереди (обычно это цефалоспорины II и III поколений, реже - современные макролиды). Лишь при особо тяжёлой инфекции и неэффективности других препаратов используют антибиотики резерва - фторхинолоны и карбапенемы. При эмпирической терапии необходимо учитывать местные (региональные) особенности частоты распространения микроорганизмов и их резистентности. Важный фактор - развилась инфекция в стационаре (нозокомиальная инфекция) или вне его.

При этиотропной терапии выбор препарата зависит от результата микробиологического исследования (выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам).

В современной хирургии доказана высокая эффективность так называемой ступенчатой терапии - раннего перехода с парентерального введения антибиотиков на пероральные формы препаратов той же группы или близких по спектру действия.

Антибиотикопрофилактика

Ещё недавно само существование такого термина было невозможным, так как одним из принципов антибиотикотерапии была недопустимость применения антибиотиков в профилактических целях. Однако сейчас этот вопрос пересмотрен. Более того, в последнее время антибиотико-профилактике придают особое значение.

Для профилактики послеоперационных осложнений наиболее важно создать бактерицидную концентрацию препарата в плазме крови и зоне операции на момент выполнения разреза и в течение 1-2-х суток после вмешательства (в зависимости от вида операции по степени инфицированности). Поэтому антибиотики вводят с премедикацией или при вводном наркозе и продолжают вводить в течение 1-2 сут послеоперационного периода. Такие короткие курсы высокоэффективны и экономически выгодны. Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики служат цефалоспорины II и III поколений, амоксициллин + клавулановая кислота.

Проведение антибактериальной терапии (АБТ) зачастую связано с большим риском для пациентов. Число возможных осложнений от применения АБП при полном их перечислении может занять (а иногда и занимает) большую часть стандартной аннотации к АБП. Поэтому мы решили начать с клинического примера. При применении АБП возможны следующие осложнения и побочные реакции.

1. Аллергические реакции. Аллергические реакции, или реакции гиперчувствительности, встречаются при применении любых антибактериальных препаратов, но наиболее часто наблюдаются на фоне лечения β-лактамными антибиотиками и сульфаниламидами. Эти побочные эффекты не связаны с фармакологическими эффектами лекарств и не зависят от дозы лекарственного средства, обязательно возникают после повторного назначения антибактериального средства, вызвавшего их или близкого по химической структуре. По быстроте возникновения выделяют немедленные, быстрые и отсроченные реакции, по тяжести — тяжелые или опасные для жизни и умеренные.

A. Немедленные реакции (до 30 минут):

— тяжелые: анафилактический шок, ангионевротический отек (отек Квинке), бронхоспазм;

— умеренные: крапивница.

Б. Быстрые реакции (1-48 часов):

— тяжелые: ангионевротический отек (отек Квинке), бронхоспазм;

— умеренные: крапивница, кожный зуд, эритема, ринит.

B. Отсроченные реакции (> 48 часов):

— умеренные: крапивница, полиморфная сыпь, эритема, артрит, гемолитическая анемия, эозинофилия, тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, интерстициальный нефрит, васкулит, волчаночноподобный синдром, лихорадка.

Наиболее тяжелыми токсико-аллергическими реакциями, вызванными антибиотиками, считаются:

— дискразия крови — тромбоцитопения, лейкопения, мегалобластическая анемия, метгемоглобинемия;

— анафилактический шок;

— синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла;

— псевдомембранозный колит; сывороточная болезнь, ангионевротический отек.

Очень важно предвидеть возможное возникновение этих осложнений с целью своевременного предупреждения тяжелых последствий.

Поскольку β-лактамные антибиотики (особенно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины (ЦС) I-II поколений) обладают аллергенными свойствами, противопоказаниями к их применению являются гиперчувствительность к антибиотикам применяемой группы и анафилактоидные реакции в анамнезе.

У таких больных могут развиваться все типы иммунных реакций:

— немедленной гиперчувствительности, проявляющейся крапивницей, отеком гортани, бронхоспазмом (с гиповолемическим шоком или без него);

— цитотоксичности, протекающей в виде гемолитической анемии или тромбоцитопении;

— образования иммунных комплексов в тканях с их последующим повреждением;

— замедленной гиперчувствительности (кожная сыпь, дерматиты, сывороточная болезнь).

Лечение аллергических реакций включает немедленную отмену антибактериального препарата вне зависимости от тяжести реакции. Не разрешается повторное введение этого же препарата после ликвидации симптомов. При развитии тяжелых реакций не допускается также последующее назначение сходных по химической структуре соединений (например, при реакции на пенициллин не следует назначать другие антибиотики с β-лактамной структурой — полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы). При умеренных реакциях в случае крайней необходимости допускается введение сходных препаратов, однако необходимо помнить о возможности перекрестной аллергии: например, частота развития аллергических реакций при применении цефалоспоринов составляет около 2 %, однако у больных с гиперчувствительностью к пенициллину риск аллергических реакций увеличивается до 10 %. В случае возможности перекрестной аллергии первое введение антибактериального препарата следует проводить только в условиях, гарантирующих оказание неотложной помощи; наблюдение за пациентами должно быть не менее 2 ч.

Лечение больных с анафилактическими реакциями включает специфические мероприятия, направленные на противодействие эффектам вазоактивных химических медиаторов аллергии, а также общие меры по ликвидации нарушений гемодинамики и функции дыхания.

Экстренными мероприятиями при тяжелых формах проявления сенсибилизации к антибиотикам являются отмена препарата и немедленное введение растворов адреналина (0,5-1,0 мл 0,1% подкожно или внутримышечно) или 0,1 мл 0,1% внутривенно, иногда повторно (через 10-30 мин) по мере необходимости поддержания функции кровообращения. Рекомендуются также капельное введение норадреналина (5 мг на 500 мл растворителя) совместно с глюкокортикостероидами (преднизолон 60-120 мг или гидрокортизон 125-250 мг внутривенно); кальция хлорид (10 мл 10% внутривенно медленно); антигистаминные и десенсибилизирующие препараты, такие как димедрол, супрастин, тавегил и другие в стандартных дозировках.

2. Прямое токсическое действие антибиотиков. Характеризуется рядом четких признаков: а) избирательностью (у каждого антибиотика свои мишени), введение препарата сопровождается индивидуальными клиническими проявлениями; б) наибольшей вероятностью повреждения уже патологически измененного органа (или ткани); в) дозо- и времязависимостью.

Нейротоксичность в виде полиневритов, нервно-мышечного блока характерна для аминогликозидных антибиотиков, полимиксинов, линкозамидов, ристомицина, амфотерицина В.

Нарушение зрения: азтреонам, изониазид, хлорамфеникол, этамбутол.

Нарушение вкуса: этионамид, ампициллин, амфотерицин В, метронидазол, тетрациклин, этамбутол, цефамандол.

Судороги: азтреонам, имипенем, метронидазол, налидиксовая кислота, пенициллины (в больших дозах), пиперациллин, фторхинолоны (у пожилых больных или в сочетании с теофиллином).

Галлюцинации: циклосерин, хлорамфеникол, гентамицин, изониазид, налидиксовая кислота, тобрамицин, ципрофлоксацин.

Парестезии: колистин, полимиксин В, стрептомицин, хлорамфеникол.

Периферическая нейропатия: полимиксин В, изониазид, метронидазол, нитрофурантоин.

Ототоксичность: аминогликозиды (гентамицин), ванкомицин.

Клинические проявления нейротоксичности:

а) слуховые расстройства:

— снижение слуха — 2-12 %;

— глухота — < 0,5 %;

б) вестибулярные расстройства (1-3 %):

— тошнота, рвота, головокружение, неустойчивая походка, нистагм.

Факторы риска:

— почечная недостаточность;

— пожилой возраст;

— сочетанное применение аминогликозидов и петлевых диуретиков (этакриновая кислота, в меньшей степени фуросемид).

Лечение: отмена антибиотика, посиндромная терапия с использованием препаратов группы дифенина (пипольфен), сосудистой и метаболической терапии.

Нефротоксичность (гломерулонефриты интракапиллярные, периартерииты, канальцево-интерстициальный нефрит, почечная недостаточность) возникает при использовании аминогликозидов, гликопептидов, полимиксинов, некоторых цефалоспоринов, амфотерицина В, ристомицина, просроченных тетрациклинов.

Симптомы: повышение уровней мочевины и креатинина плазмы; протеинурия; олигурия.

Предрасполагающие факторы: возраст > 60 лет (особенно у женщин); заболевания почек; заболевания печени; артериальная гипотензия; уменьшение диуреза, обусловленное преренальными факторами (гиповолемия); аминогликозиды + ванкомицин (+ цефалоспорины I поколения); аминогликозиды + тиазидные диуретики; предшествующее лечение аминогликозидами.

Антибактериальные средства, вызывающие поражение почек:

а) наиболее опасны:

— полимиксины;

— ванкомицин;

— ЦС I поколения;

— тетрациклины;

— рифампицин;

— ко-тримоксазол

Профилактика: коррекция гиповолемии; увеличение почечного кровотока; лечение сердечной недостаточности; терапевтический мониторинг; контроль диуреза (не менее 1 л в сутки); коррекция режима дозирования (масса тела, функция почек); введение суточной дозы аминогликозидов 1 раз в день; короткий курс лечения.

Интерстициальный нефрит. Полусинтетические пенициллины (наиболее часто метициллин).

Симптомы: гематурия; протеинурия; лихорадка; сыпь; эозинофилия в крови и моче; нарушение функции почек (в 50 % осложнений).

Лечение: отмена антибиотика; глюкокортикостероиды; диализное лечение.

Гепатотоксичностъ. Появление токсического гепатита характерно для приема амфотерицина В; холестаза — для макролидов и линкозамидов; конъюгационной желтухи — для левомицетина.

Антибактериальные средства, обладающие гепатотоксическим действием (в порядке уменьшения повреждающего эффекта): противотуберкулезные средства, оксациллин, метициллин, азтреонам, тетрациклины, линкозамины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол.

При длительном (более 1 недели) применении антибактериальных средств с гепатотоксическим действием необходимо регулярно (1 раз в неделю) контролировать функцию печени (ACT, АЛТ, билирубин, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза).

Желудочно-кишечная токсичность. При приеме внутрь все антибиотики могут вызвать поражение желудочно-кишечного тракта. При этом возникают гастрит, энтерит, эрозии и язвы. Прием тетрациклинов (доксициклин) может привести к стоматиту, колиту и эзофагиту. Побочные эффекты взаимодействия тетрациклинов нередко связаны с одновременным приемом пищи и двухвалентных металлов. Те или иные нарушения функции ЖКТ наблюдаются с различной частотой при применении практически всех антибактериальных средств, главным образом при приеме препарата внутрь, что получило название антибиотикассоциированной диареи. Частота развития этих побочных эффектов зависит не только от химической структуры препарата, но и от лекарственной формы, поэтому выраженность побочных эффектов может различаться даже у одного и того же лекарственного средства, изготовленного разными производителями. Наиболее частые желудочно-кишечные побочные эффекты — тошнота, рвота, диарея. Могут также наблюдаться и другие симптомы: анорексия, металлический вкус во рту (метронидазол), боли в животе (флуконазол, кетоконазол). Наиболее серьезным побочным эффектом является псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile .

Начиная с 50-х гг. ХХ в. широкое применение антибактериальных препаратов заставило врачей обратить внимание на серьезные побочные эффекты, возникающие при приеме пероральных антибиотиков, преимущественно в виде поражения кишечника. Применение таких антибиотиков широкого спектра, как линкомицин и клиндамицин, приводило к возникновению диареи у 10 % больных, а у 1 % вызывало псевдомембранозный колит (ПМК), характеризующийся язвенно-некротическим поражением кишки с образованием белесоватого налета, напоминающего дифтеритический.

Этиологический фактор: Clostridium difficile.

В 1935 г. американскими микробиологами Hall и O""Toole при исследовании кишечной микрофлоры новорожденных был выделен новый спорообразующий анаэроб, отнесенный к роду Clostridium и получивший наименование С.difficile («трудная» клостридия) вследствие значительных сложностей при его выделении и получении культуры. Ввиду того что данный микроб был выделен из фекалий здоровых новорожденных, он первоначально рассматривался как комменсал, и его патогенные свойства длительное время не изучались. Начиная с 50-х гг. ХХ в. широкое применение антибактериальных препаратов заставило врачей обратить внимание на серьезные побочные эффекты, возникающие при приеме пероральных антибиотиков, преимущественно в виде поражения кишечника. Применение таких антибиотиков широкого спектра, как линкомицин и клиндамицин, приводило к возникновению диареи у 10 % больных, а у 1 % вызывало ПМК, характеризующийся язвенно-некротическим поражением кишки с образованием белесоватого налета, напоминающего дифтеритический.

ПМК был впервые описан Finney в 1893 г. Многие десятилетия он рассматривался как следствие разнообразных причин, в частности ишемии или вирусной инфекции. Однако в 1977 г. Larson и соавт. сообщили о выделении из кала больных ПМК токсина, обладающего цитопатическим действием в тканевой культуре. Вскоре был идентифицирован возбудитель, продуцирующий данный токсин. Им оказалась давно известная С.difficile , что заставило микробиологов и врачей коренным образом пересмотреть взгляд на данный микроб как на безобидный комменсал. Частота возникновения диареи при применении различных антибиотиков максимальна для амоксициллина/клавуланата — 10-25 % и цефиксима — 15-20 %. Из других препаратов ее могут вызывать: ампициллин — в 5-10 % случаев, клиндамицин — в 5-10 %, цефалоспорины (кроме цефиксима) — в 2-5 %, макролиды — в 2-5 %, тетрациклин — в 2-5 %, фторхинолоны — в 1-2 %, триметоприм-сульфаметоксазол — в менее чем 1 %.

Даже ванкомицин и метронидазол, успешно применяющиеся для лечения инфекции С.difficile, могут у некоторые больных явиться причиной диареи, обусловленной этим патогеном. В развитых странах в качестве наиболее частой причины антибиотикассоциированной диареи выступали ампициллин и цефалоспорины, что объясняется их широким применением.

С.difficile является причиной ПМК в 100 % случаев. Из всех больных антибиотикассоциированной диареей ее этиологическая роль может быть доказана у 10-20 % . В большинстве остальных случаев конкретного возбудителя выявить не удается, однако у 2-3 % в качестве этиологических факторов рассматриваются С.perfringens и бактерии рода Salmonella . Роль Candida albicans вызывает противоречивые суждения. Учитывая принципиально различающиеся прогноз и подходы к ведению больных, для клинической практики важно выделение диареи, ассоциированной или не ассоциированной с инфекцией С.difficile . Неспецифические дифференциально-диагностические критерии развития антибиотикассоциированной диареи суммированы в табл. 1.

Заселение кишечника С.difficile наблюдается приблизительно у 50 % новорожденных. Патогенные свойства возбудителя не появляются до конца первого года жизни, что обусловлено недостатком или недоразвитием кишечных рецепторов для вырабатываемых им токсинов. В то же время бессимптомное носительство С.difficile выявляется у определенной части взрослого населения — от 1-3 % в Европе до 15 % в Японии.

Наиболее высокая вероятность колонизации кишечника отмечается у лиц, получающих пероральные антибиотики. К другим факторам риска относятся пожилой возраст, абдоминальные хирургические вмешательства, химиотерапия. Нередко наблюдается внутрибольничное заражение, что обусловлено, с одной стороны, частым применением антибиотиков у госпитальных больных, а с другой — контаминацией бактериями и их спорами больничного оборудования и инструментария.

Патофизиологические процессы, ведущие к возникновению антибиотикассоциированной диареи, не связанной с инфекцией C.difficile, изучены недостаточно. Значительные колебания частоты появления диареи при применении различных антибактериальных препаратов обусловлены их фармакокинетикой.

Так, лидерство амоксициллина/клавуланата, вероятно, связано со способностью клавулановой кислоты усиливать моторику кишки. Цефиксим и цефоперазон накапливаются в высоких концентрациях в толстой кишке вследствие неполной абсорбции или энтерогепатической циркуляции. Рассматриваемая форма диареи обычно купируется самостоятельно при отмене антибиотика или значительном уменьшении его дозы.

Патогенез диареи, обусловленной C.difficile , и ее наиболее тяжелой формы — ПМК — исследован значительно лучше. C.difficile -диарея представляет собой токсикоинфекцию, реализуемую действием двух белков молекулярной массой 308 и 270 кДа, обозначаемых соответственно как токсин А и токсин В. Токсин А является энтеротоксином с относительно слабым цитотоксическим действием, в то время как токсин В проявляет резко выраженный цитотоксический эффект в культуре клеток. Патофизиологическое действие токсинов С.difficile и гистологическая картина повреждения кишечной стенки представлены на рис. 1.

Характерной особенностью инфекции С.difficile является значительная вариабельность клинических проявлений — от бессимптомного носительства до фульминантных форм энтероколита. Объяснение этого факта заражением штаммами с различной способностью к продукции токсинов не выдерживает критики: выявление значительных концентраций токсина в кале нередко наблюдается у бессимптомных носителей.

Предполагаемые протективные факторы могут включать различную чувствительность токсинсвязывающих рецепторов, особенности кишечной микрофлоры, а также различную выраженность иммунного ответа макроорганизма. Сведения по данному вопросу до настоящего времени остаются противоречивыми, что препятствует разработке эффективных профилактических мероприятий, в частности вакцинации.

Антибиотикассоциированная диарея дебютирует в среднем через неделю после начала приема антибактериального препарата, хотя колебания сроков могут составлять от несколько часов до 4 недель. Диарея, не ассоциированная с С.difficile , не имеет специфических особенностей, проявляется нерезко выраженным послаблением стула с увеличением его частоты и не требует специфического лечения.

Как уже указывалось, ПМК представляет собой наиболее тяжелую форму инфекции С.difficile . Основным клиническим проявлением заболевания является диарея, в ряде случаев с частотой стула до 15-30 раз в день. У большинства пациентов отмечаются боли в животе постоянного или схваткообразного характера в сочетании с лихорадкой, обычно субфебрильной, но иногда достигающей 40-41 °С. Пальпаторная болезненность умеренная, преимущественно в подвздошных областях. Лейкоцитоз колеблется в пределах 10 000-20 000 в 1 мкл. Однако у отдельных больных наблюдается миелоидная реакция с числом лейкоцитов до 60 000 в 1 мкл и резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Вследствие значительной потери белка с калом развивается гипоальбуминемия. Воспалительные изменения кишки отражает присутствие лейкоцитов в кале. Особо тяжелое течение ПМК быстро приводит к развитию клинической картины токсического мегаколона. Поздние осложнения включают электролитный дисбаланс, дегидратацию, развитие безбелковых отеков. Перфорация кишки наблюдается очень редко. Также не характерны выраженные внекишечные симптомы, хотя описаны случаи развития полиартрита с вовлечением крупных суставов.

Диагностические методы могут быть разделены на две группы: направленные на выявление морфологических изменений кишки и на обнаружение этиологического фактора. В настоящее время наблюдается смещение акцента в сторону второй группы методов, позволяющих при существенно меньшей стоимости и большей безопасности для больного дать непосредственный выход на этиотропное лечение.

Широко применявшаяся в 70-80-е гг. ХХ в. колоноскопия в настоящее время используется редко. Из неинвазивных методов предпочтение отдается компьютерной томографии, с помощью которой определяются утолщение стенки кишки и воспалительный выпот в брюшной полости.

Получение копрокультуры С.difficile сопряжено со значительными техническими трудностями, что следует из самого названия возбудителя. Более того, данный метод обладает достаточно низкой специфичностью вследствие широко распространенного носительства C.difficile среди госпитальных больных и лиц, принимающих антибиотики. В связи с этим диагностическим методом выбора признано выявление токсина возбудителя в кале.

Обязательным условием лечения является отмена антибактериального препарата, вызвавшего диарею. Уже в 1978 г. исследовательские группы в США и Великобритании сообщили об успешном применении ванкомицина при этом заболевании. До настоящего времени ванкомицин остается препаратом выбора для лечения ПМК. Эффективность его составляет 95-100 %. Особенностью ванкомицина является плохая кишечная абсорбция, что подтверждается высокой концентрацией препарата в кале при пероральном приеме. Указанное свойство ванкомицина позволяет ему осуществлять антибактериальное воздействие при ПМК с максимальной эффективностью. В подавляющем большинстве случаев на фоне лечения ванкомицином лихорадка исчезает через 24-48 ч, а к концу 4-5-х суток прекращается диарея. Неэффективность ванкомицина заставляет думать о другой причине диареи, в частности о дебюте неспецифического язвенного колита.

Альтернативой ванкомицину может служить метронидазол, к преимуществам которого относятся существенно меньшая стоимость и отсутствие риска селекции ванкомициноустойчивых энтерококков. Эффективность препаратов вполне сравнима, что позволило Zimmerman с учетом отмеченных преимуществ при анализе результатов лечения инфекции C.difficile отдать пальму первенства именно метронидазолу . Еще одним высокоэффективным препаратом является бацитрацин, однако высокая стоимость ограничивает его широкое применение. Серьезную проблему при проведении антибактериальной терапии инфекции C.difficile представляют рецидивы, развивающиеся в среднем у 1/4 больных (диапазон от 5 до 50 %) .

Рекомендации по лечению первичной и рецидивирующей инфекции С. difficile

1. Первичная инфекция

А. Пероральные препараты:

а) ванкомицин по 125 мг 4 раза в день в течение 7-14 дней;

б) метронидазол по 250 мг 3 раза в день в течение 7-14 дней;

в) бацитрацин по 25 000 ЕД 4 раза в день в течение 7-14 дней.

Б. Пероральный прием невозможен (крайне тяжелое состояние, динамическая кишечная непроходимость, непереносимость):

а) метронидазол 500 мг внутривенно каждые 6 ч;

б) ванкомицин до 2 г в день через тонкокишечный или ректальный зонд.

2. Множественные рецидивы

А. Ванкомицин или метронидазол per os в течение 10-14 дней, затем:

а) холестирамин по 4 г 3 раза в день + лактобактерии по 1 г 4 раза в день в течение 3-4 нед.;

б) ванкомицин по 125 мг через день в течение 3 нед.

Б. Ванкомицин + рифампицин в течение 7-14 дней

В. Экспериментальные методы:

а) Saccharomyces boulardii пo 250 мг 2 раза в день в течение 4 нед.;

б) иммуноглобулин 400 мг/кг внутривенно 1 раз в 3 нед.;

в) ректальные инсталляции свежего кала от здорового донора — 50 г на 500 мл физиологического раствора;

г) ректальные инсталляции смешанной бактериальной копрокультуры от здорового донора — 109/мл, 2 мл на 180 мл физиологического раствора.

По данным Lipsett и соавторов, у 0,4 % больных с особо тяжелым течением ПМК состояние прогрессивно ухудшается, несмотря на проводимую этиотропную и патогенетическую терапию, что вынуждает прибегать к оперативному вмешательству. Методом выбора в подобных случаях является тотальная колэктомия.

Гематотоксичность

Геморрагический синдром. Наиболее часто вызывается следующими АБП:

— цефалоспорины II-III поколения, имеющие в своей структуре N-метил-тиотетразольное кольцо (цефамандол, цефметазол, цефотетан, цефоперазон, моксалактам);

— антисинегнойные пенициллины (карбенициллин > тикарциллин > уреидопенициллины);

— метронидазол (в комбинации с пероральными антикоагулянтами кумаринового ряда).

Причины развития геморрагического синдрома:

— ЦС - нарушение высасывания витамина К в кишечнике;

— антисинегнойные пенициллины — нарушение функции мембран тромбоцитов;

— метронидазол — вытеснение кумариновых антикоагулянтов из связи с альбуминами.

Факторы, способствующие развитию геморрагического синдрома: пожилой возраст, гипоалиментация, злокачественные новообразования, обширные операции, цирроз печени, почечная недостаточность, гипоальбуминемия.

Нейтропения/агранулоцитоз. Единичные случаи нейтропении вплоть до развития агранулоцитоза описаны на фоне применения карбоксипенициллинов, уреидопенициллинов, нитрофуранов, сульфаниламидов, рифампицина, несколько чаще при применении хлорамфеникола. С целью быстрого выявления нейтропении при длительном (более 1 нед.) применении указанных препаратов необходимо регулярно контролировать количество лейкоцитов и гранулоцитов в крови.

Апластическая анемия. Наиболее часто наблюдается при применении хлорамфеникола, реже — сульфаниламидных препаратов. Характеризуется нарушением функции костного мозга и проявляется лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией.

Гемолиз. Может развиваться при применении различных антибактериальных препаратов. По механизму развития (табл. 2) различают аутоиммунный гемолиз и гемолиз вследствие наследственного дефицита в эритроцитах глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г6-ФДГ).

Другие осложнения

Флебиты. Могут развиваться при внутривенном применении практически всех антибактериальных средств, особенно часто при применении монобактамов, тетрациклинов, ванкомицина, полимиксина, цефалоспоринов. Лечение симптоматическое.

Нарушение толерантности к алкоголю. Развивается при применении метронидазола, хлорамфеникола и цефалоспоринов II-III поколений, имеющих в своей структуре метил-тиотетразольное кольцо: цефамандол, цефоперазон, цефотетан, цефменоксим, моксалактам (латамоксеф), цефметазол.

Проявляется дисульфирамподобными реакциями при одновременном употреблении алкоголя (тошнота, рвота, головокружение, головная боль, тремор, гипотензия, потливость). Рекомендуется предупреждать больных при назначении указанных антибактериальных препаратов о необходимости исключения алкоголя.

Фоточувствительность. Повышенная чувствительность к солнечному облучению может наблюдаться при применении фторхинолонов, реже тетрациклинов и сульфаниламидов и проявляется потемнением кожных покровов на открытых участках тела, быстрым развитием загара, выраженными ожогами кожи. При применении указанных препаратов следует рекомендовать больным не находиться под прямыми солнечными лучами, особенно без одежды. В этот период также следует исключить физиотерапевтические процедуры.

Электролитные нарушения. Гипернатриемия может развиваться при применении карбоксипенициллинов и в меньшей степени уреидопенициллинов в связи с тем, что инъекционные формы этих препаратов содержат достаточное количество натрия:

— тикарциллин — 5,2 мэкв в 1 г;

— карбенициллин — 4,7 мэкв в 1 г;

— азлоциллин — 2,17 мэкв в 1 г;

— пиперациллин — 1,98 мэкв в 1 г;

— мезлоциллин — 1,85 мэкв в 1 г.

С введением во врачебную практику новых антибиотиков — цефалоспоринов III поколения — появились такие осложнения, как коагулопатия, дисульфирамподобные реакции, возникающие после приема алкоголя у больных, и реакции, связанные с антагонизмом лекарств.

Фторхинолоны, обладающие тератогенными свойствами, противопоказаны беременным.

Больным с незаконченным формированием скелета эти препараты также противопоказаны из-за их способности подавлять рост хрящевой ткани. Поражение костной ткани могут вызывать тетрациклины. Использование противогрибковых средств полиенового ряда для лечения кишечных и местных кандидозов (нистатин, леворин, амфотерицин В) нередко осложняется побочными реакциями. Среди этих препаратов самым токсичным является амфотерицин В, который вызывает множество нежелательных эффектов, (нейро-, нефро- и гематотоксичных).

Эффект Яриша — Герксгеймера. Тяжелый сепсис при различных заболеваниях является той клинической ситуацией, при которой адекватная антибактериальная терапия должна строиться не только с учетом антибиотикочувствительности микроорганизмов и фармакокинетики препаратов, но и вмешательства антибиотиков в сложный, а иногда и хаотический механизм развития и поддержания генерализованной воспалительной реакции.

К этому аспекту антимикробной терапии мы хотели бы привлечь внимание, тем более что он мало известен большинству практических врачей. Влияние антимикробных препаратов на массовое выделение эндотоксинов бактериями известно со времен A. Jarish и K. Herxheimer, описавших терапевтический шок. Особое значение в этих случаях имеет так называемый вторичный цитокиногенез, связанный с выбросом эндотоксина под влиянием бактерицидного действия антибиотиков (реакция Яриша — Герксгеймера). В этом отношении антибиотики имеют различный потенциал. Многочисленные исследования показали, что минимальный риск выброса эндотоксинов и вторичного цитокиногенеза связан с применением антибиотиков, обладающие быстрым бактерицидным действием и вызывающих образование сферопластов — слабых аккумуляторов эндотоксикоза.

Больная Б., 24 лет, находилась на лечении в отделении реанимаций ДОКТМО с 19.08.91. по 10.09.91 г.

Клинический диагноз: гемангиома шейки матки, геморрагический шок, кюретаж полости матки и экстирпация матки 15.08.91 г., тромбогеморрагический синдром, синдром массивных гемотрансфузий, отек мозга, отек легких, правосторонний гемоторакс, правосторонняя нижнедолевая пневмония, парез кишечника, острая почечная недостаточность, язвенный стоматит, сепсис, язвенный гастроэнтероколит, рецидивирующий ДВС-синдром.

15.08.91 г. поступила в гинекологическое отделение, так как началось обильное кровотечение из половых путей. Кюретаж полости матки, консервативная терапия, включающая гемотрансфузию, в течение полутора часов без эффекта. В связи с развитием геморрагического шока, отека легких, гипокоагуляции больная была переведена на ИВЛ. Произведена операция-реанимация — экстирпация матки без придатков.

В послеоперационном периоде больная находилась в коматозном состоянии на ИВЛ с относительно стабильной гемодинамикой, но с формирующейся полиорганной недостаточностью (ОПН в стадии анурии, респираторный дистресс-синдром, отек мозга).

19.08.91 г. в связи с неэффективностью проводимой терапии, необходимостью диализного лечения больная переводится в отделение реанимации ДОКТМО. В этот период состояние системы гемостаза относительно стабильно: свертываемость крови — 6 мин — 6 мин 35 с), протромбиновый индекс — 64 %, время рекальцификации — 130 с, толерантность плазмы к гепарину — 876 с, фибриноген по Рутберг — 1,3 г/ л, фибриноген В — 1+, этаноловый тест — отрицательный, фибринолитическая активность — 21,2 %.

На протяжении 10 дней больной проводилось комплексное лечение, включающее проведение ИВЛ через трахеостомическую канюлю, коррекцию нарушений гуморального статуса, антибактериальную терапию, моделирование дезинтоксикации организма (3 сеанса артериовенозного гемодиализа, 6 сеансов ультрафиолетового облучения аутокрови, дренирование грудного лимфатического протока). В результате проведенного лечения состояние больной улучшилось: купировались явления отека мозга и восстановилось сознание, спонтанное самостоятельное дыхание, функция почек.

В качестве антибактериальной терапии больная получала два антибиотика (карбенициллин, эритромицин), которые были отменены 29.08.91 г. и назначен фосфамицин. После начала приема антибиотика в течение суток состояние больной дестабилизировалось: развился сопор с переходом в кому, тахипноэ до 34 в 1 мин, тахикардия 120-140 уд/мин. Артериальное давление оставалось стабильным. В течение суток вновь развилась анурия. Состояние системы гемостаза — новая волна ДВС-синдрома: свертываемость крови — 9 мин 10 с — 10 мин 45 с, протромбиновий индекс 94 %, время рекальцификации — 70 с, толерантность плазмы к гепарину — 360 с, фибриноген по Рутберг — 8,4 г/ л, фибриноген В — 4+, этаноловый тест — положительный, фибринолитическая активность — 6 %.

Больной продолжена интенсивная терапия, включающая лимфосорбцию, гемосорбцию, гемодиализ, АУФОК, коррекцию нарушений гомеостаза. Однако прогрессировали тромбогеморрагические и гнойно-септические осложнения, синдром полиорганной недостаточности. 19.09.91 г. больная умерла.

В данном клиническом случае применение агрессивной антибактериальной терапии привело к высвобождению в кровоток не только эндотоксинов, но и вторичных цитокинов и развитию системной реакции на агрессию — синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Инициаторами освобождения цитокинов, ферментов, гистамина, кининов, арахидоновой кислоты, простагландинов, оксида азота являются микробы и их токсины. Эндотоксин, представляющий собой липополисахаридную субстанцию (ЛПС), является главным фактором инициирования ССВО. Токсический эффект его обусловлен липидом А, входящим в состав ЛПС. Агрессивная антибиотикотерапия приводит к лавинообразному поступлению в кровоток эндотоксина из разрушенных микробов. Выделившийся эндотоксин активирует целый ряд биологических систем, в том числе систему коагуляции, приводит к формированию полиорганной недостаточности (ПОН). Повреждение эндотелиальных клеток под токсическим действием ЛПС эндотоксина имеет особое значение в развитии ПОН.

Быстрой бактерицидностью (гибель бактерий в течение 1 ч) обладают карбапенемы и аминогликозиды. Минимален риск вторичного цитокиногенеза и при использовании цефепима, цефтриаксона, пиперациллина/тазобактама, амоксициллина/клавуланата, гликопептидов.

Антибиотики с медленным бактерицидным эффектом (гибель бактерий через 2-4 ч) — цефотаксим, монобактам (азтреонам) — способствуют мощному выбросу эндотоксинов и высокоактивному вторичному цитокиногенезу. Фторхинолоны занимают промежуточное положение.

Практическое значение феномена индуцируемого антибиотиками выброса эндотоксина пока не может быть оценено в полной мере, поскольку отсутствуют доказательные клинические исследования по этому вопросу. Тем не менее данные, экстраполированные из исследований в эксперименте, не могут быть не учтены при проведении антибактериальной терапии.

1 Данные антибактериальные средства, как правило, не ухудшают функцию почек при монотерапии; риск этого осложнения возрастает при сочетанном их назначении с аминогликозидами, также возможно прогрессирование ХПН на фоне уже имеющейся почечной патологии.

Антибиотики являются в современном мире основными элементами при лечении комплексных заболеваний. Их задача - это борьба с патогенными микроорганизмами. Именно благодаря этим препаратам человек может бороться с огромным количеством инфекционных заболеваний, которые ранее были неизлечимы. За последние тридцать лет было выведено большое количество данных медикаментов, направленных на лечение большого спектра заболеваний. Но не все так хорошо, сегодня даже обычные люди, не разбирающиеся в медицине, знают, что существуют осложнения антибиотикотерапии. Этой теме посвящено значительное количество научных статей и работ, а это говорит о том, что проблема действительно имеет место быть.

Антибиотики являются предметом изучения науки макробиологии. Осложнения антибиотикотерапии волнуют не только врачей по всему миру, но и соответственно их пациентов.

Лекарственная устойчивость

Медицинский персонал должен серьезно относиться к назначению и применению антибиотиков. Прежде чем мы узнаем об основных осложнениях антибиотикотерапии, классификации недугов, проявляющихся во время ее применения, давайте коснемся вопроса об устойчивости медикамента, на что необходимо в первую очередь обращать внимание при его выборе.

Прежде всего, следует обращать внимание на формы лекарственной устойчивости. В качестве первого примера можно сказать, что пенициллин будет бесполезен при лечении заболеваний, вызванных кишечной палочкой, - это сепсис или перитонит. Также следует учитывать и то, что лечение может быть бесполезным, если назначена небольшая доза препарата или, наоборот, определенные микроорганизмы довольно часто встречаются с одним и тем же медикаментом, что приводит к их привыканию.

Любой грамотный медицинский работник знает, что прежде чем назначать антибиотикотерапию, необходимо учитывать специфичность препарата к поражающему человека микроорганизму. Дозы должны быть достаточно высокими и ритмичными для постоянного поддержания концентрации антибиотика в крови. Тем не менее, курс приема не должен превышать недели. Лучшим вариантом будет комбинированное применение медикаментов, так как разные препараты будут влиять на разные стороны метаболизма патогенных микроорганизмов.

Введение антибиотиков

От способа введения данных медицинских препаратов зависит эффективность всего лечения. Пероральный метод приема антибиотиков является самым распространенным. На сегодняшний день разработано огромное количество медикаментов, прием которых перорально обеспечивает содержание их в крови человека на высшем уровне. Этот способ введения наиболее оправдан при наличии разнообразных кишечных инфекций. Наиболее распространенная проблема в применении антибиотикотерапии - это большая доступность ее для населения. Человек самостоятельно имеет возможность приобрести препарат в аптеке и благодаря несложной инструкции применять. Тем не менее, частое использование одного и того же антибиотика приводит к вторичной устойчивости и, как следствие, неэффективности.

Можно выделить и парентеральные методы применения этих медикаментов. Самый популярный - внутримышечное введение. В зависимости от вида патологии для достижения наивысшей концентрации в крови врач может прописать внутриартериальное или внутривенное введение препарата.

При таких заболеваниях, как перитонит, гнойный артрит, плеврит, антибиотики вводят внутриполостно (в полости суставов, в брюшную полость, в плевральную полости). На этом введение медикаментов в тело человека не заканчивается. Учеными ищутся новые эффективные пути введения. Изучается эндолифматический метод введения. Такой способ позволит поддерживать суточную норму концентрации антибиотика в крови при однократном его введении. Местом укола служат лимфоузлы брюшной или плевральной полостей. Эффект от такого приема был заметен при лечении заболеваний женской половой системы, перитонита, гнойных процессов в плевре.

Осложнения антибиотикотерапии, их предупреждение

Выделяют следующие неприятные последствия приема указанных химических препаратов:

• аллергические реакции;
• анафилактический шок;
• кожные проявления;
• токсические реакции;
• дисбактериоз;
• стоматит;
• фотосенсибилизация.

Ниже подробно будут рассмотрены все осложнения, а также применен ряд мероприятий, направленных на их предупреждение.

Аллергические проявления

Осложнения антибиотикотерапии бывают разными. Иногда это небольшие дискомфортные состояния в организме, а иногда можно встретить тяжелые случаи, заканчивающиеся летальным исходом. Одним из негативных проявлений является аллергия. Чаще всего ее можно встретить у сенсибилизированных людей и реже всего - у людей с врожденной непереносимостью того или иного медикамента. Аллергические реакции проявляются в том случае, если препарат был введен повторно. Сохраняться чувствительность к компонентам препарата может длительное время.

Иногда можно встретить перекрестную сенсибилизацию - это аллергические проявления на другой препарат, содержащий в себе те же компоненты, что и антибиотик. По статистике, сенсибилизация проявляется у 10 % людей, которые были подвержены антибиотикотерапии. Более тяжелые проявления встречаются еще реже. К примеру, если применить пенициллин на 70 000 человек, то анафилактический шок возникнет только у одного человека.

Анафилактический шок

Данное осложнение антибиотикотерапии является самым тяжелым. Больший процент возникновения такого недуга, а именно в 94 % случаев, приходится на пенициллин. Но на практике встречались неприятности данного рода от применения тетрациклина, левомицетина, стрептомицина, амоксициллина и других препаратов данной группы. По данным Минздрава, применение антибиотиков осложнялось аллергией в 80 % случаев, анафилактический шок встречался в 6 % случаев, 1,5 % из которых заканчивались смертельным исходом.

Кожные осложнения

Наиболее распространенными осложнениями антибиотикотерапии являются кожные осложнения. Они проявляются в результате реакции иммунной системы человека на медикамент. Среди них в виде осложнений антибиотикотерапии выделяют такие, как крапивница, волдыри, эритема. Могут проявляться отеки лица, языка и гортани. Может появиться конъюнктивит, боли в суставах. Такие проявления могут сопровождаться повышенной температурой тела и увеличением эозинофилов в крови. Вторые появляются в результате реакции лимфоузлов и селезенки. В месте укола при этом у пациента образуется некроз тканей.

Как показывает практика, доверять кожным пробам у сенсибилизированных людей не стоит. В 40 % они давали отрицательный результат, но аллергия после укола антибиотика все-таки развивалась. Иногда дело доходило и до анафилактического шока, поэтому от таких проб рекомендовано отказываться.

Сыпь

Это явление довольно частое при приеме антибиотиков. Оно возникает только в том случае, если у человека существует индивидуальная непереносимость компонентов химического препарата. Чаще всего сыть возникает у пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией, лейкозом, инфекционным мононуклеозом. Чем дольше ведется прием антибиотиков, тем сильнее будет проявляться аллергическая реакция. Зачастую высыпания на кожных покровах появляются не с первого дня приема препарата, а немного позднее. Это происходит от того, что первоначально аллерген накапливается в крови, а затем выдает реакцию. Не каждый человек сразу определит, что высыпания вызваны именно антибиотикотерапией, поэтому при обнаружении подобных проблем необходимо сразу же обратиться в медицинское учреждение

Токсические реакции

В данном случае в сравнении с аллергией все специфично для каждого препарата и характеризуется определенными симптомами. Такие осложнения антибиотикотерапии возникают от влияния препарата на определенные органы и зависят от продуктов распада медикамента в организме человека. Чаще всего эти проявления можно встретить при антибиотикотерапии, которую проводят длительное время. При этом медикаменты используются в огромных количествах. От того, как долго и в каких дозах применяется антибиотик, зависит степень тяжести токсических проявлений.

Иногда такая неприятность возникает при отсутствии в организме ферментов, отвечающих за метаболизм антибиотика, в результате чего он накапливается в человеческом организме. В данном случае медикамент негативно воздействует на нервную систему человека. При попадании препарата в слуховой нерв может наблюдаться частичная или полная потеря слуха. Страдают от передозировки антибиотиками печень, почки, кровь, костный мозг и другие органы человека. Местное токсическое воздействие проявляется в образовании некроза тканей в месте укола.

Осложнения антибиотикотерапии со стороны макроорганизма

Как любые другие медикаменты, антибиотики могут оказывать негативное влияние не только на организм, но и на микробов, населяющих его. При этом под воздействие попадают и вредоносные организмы и полезная микрофлора. Антибиотики оказывают на них угнетающее воздействие, а также могут приводить к образованию атипичных форм микроорганизмов, что в свою очередь приводит к затруднениям в диагностике инфекционного заболевания.

Дисбактериоз

Как уже было сказано, антибиотики воздействуют не только на патогенные микробы, но и на здоровую микрофлору. Все это приводит к нарушению деятельности желудочно-кишечного тракта, а иногда и к образованию вторичных инфекций, таких как кандидоз или колит.

Во время приема антибиотиков организм плохо усваивает поступающие с пищей минералы и витамины. Вследствие этого человек чувствует упадок сил, вызванный железодефицитной анемией. Если уничтожить нормальную микрофлору желудочно-кишечного тракта, организм становится беззащитным по отношению к внешней среде и вредоносным микробам. Человека мучают запоры, диарея, метеоризм. Запоры бывают длительными и частыми, живот беспокоят сильные вздутия, ощущается зуд в заднем проходе, стул становится жидким и с неприятным запахом. Дисбактериоз может сопровождаться тошнотой и слабостью, ухудшением аппетита и нарушением сна.

Грудные дети ведут себя беспокойно, постоянно плачут и капризничают. Из-за неприятных ощущений в животе крошка старается прижать ножки к груди. Вокруг анального отверстия виднеются покраснения и раздражения кожных покровов.

Дисбактериоз следует лечить незамедлительно, но лучше всего это делать при помощи медицинских специалистов, которые проведут все необходимые обследования и назначат рациональное лечение, подходящее именно для вашего организма. Диагностика состоит в бактериологическом исследовании кала, колоноскопии (осмотр прямой кишки при помощи введения в нее специального аппарата на один метр), ректораманоскопии (также осматривается прямая кишка при введении аппарата на 30 сантиметров), проводится анализ пристеночной флоры. Степень развития дисбактериоза зависит от степени размножения вредоносных микроорганизмов.

Антибиотики и новорожденные дети

При серьезных заболеваниях детям даже новорожденного возраста необходимо колоть антибиотики. Инфекционные заболевания, сопровождающиеся рвотой и диареей, лечат с использованием ампициллина. Инфекции стафилококка невозможно излечить без использования цефалоспоринов первого поколения. Универсальным антибиотиком как для взрослых, так и для детей является метронидазол. Осложнения, возникающие при антибиотикотерапии у новорожденных, также имеют место быть.

О чем следует помнить при приеме антибиотиков новорожденными детьми?

Назначить химический препарат таким детям может только врач. Именно он при назначении учитывает следующие факторы:

1. Состояние здоровья крохи и его недоношенность.
2. Недостаточная масса тела противопоказана в приеме медикаментов данной группы. На 50 малышей 29 основные осложнения при антибиотикотерапии получат однозначно, для остальных даже небольшой дискомфорт в желудочно-кишечном тракте не исключен.
3. Врожденная непереносимость препарата и склонность к аллергическим проявлениям.
4. Степень заболеваемости.
5. Развитие крохи. При его явном отставании от сверстников на антибиотики налагается запрет.

Не стоит без консультации врача применять антибиотики на своем новорожденном малыше. Заложенность носика и небольшой кашель - не повод для занятий самолечением.

С какими осложнениями сталкиваются новорожденные дети?

Для каждого врача назначение антибиотиков крохе является очень ответственным решением. При этом наблюдать за больным необходимо постоянно. Осложнения и побочные эффекты антибиотикотерапии в данном случае проявляются в токсикологическом воздействии на организм малыша. Данное влияние относится к высокому классу опасности.

Могут проявляться в процессе приема медикаментов и менее агрессивные проявления - биологические. Это вторичные инфекции, гиповитаминоз, угнетение иммунитета, дисбактериоз. Чем младше кроха, тем чаще его будут поражать указанные выше негативные факторы. При длительном применении химических препаратов данного вида возникают такие осложнения и побочные эффекты антибиотикотерапии, как Это неспецифическое заболевание воспалительного характера, которое вызывается инфекционными агентами на фоне повреждения слизистой оболочки кишечника или ее функциональной незрелости. Симптомы включают соматические реакции и абдоминальные проявления. При длительном течении наблюдаются признаки перфорации кишечника и клиника перитонита.

По завершении курса приема антибиотиков новорожденным детям, особенно родившимся раньше своего срока, необходимо назначать препараты, отвечающие за налаживание работы микрофлоры кишечника.

Появление стоматита

К осложнениям антибиотикотерапии в полости рта относится стоматит. Это заболевание проявляется воспалением слизистой полости рта. Во время приема антибиотиков данное заболевание может протекать двумя разными путями.

В первом случае может возникнуть медикаментозный стоматит или, как его еще называют, аллергический. В данной ситуации медикамент будет выступать как аллерген. При попадании антибиотика в организм запускаются процессы аллергических реакций, в результате чего возникает отек слизистых оболочек полости рта.

Во втором случае данное осложнение после антибиотикотерапии начинается спустя несколько суток после приема препарата. Это так называемый грибковый стоматит или кандидоз. С момента приема антибиотика начинает разрушаться естественная флора в полости рта и размножается грибок Кандида. Такой стоматит очень легко определить. На полости рта образуется неприятнопахнущий белый налет (молочница).

Может возникать как от любого другого лекарственного препарата, так и от всех антибиотиков. Осложнения при антибиотикотерапии данного характера могут проявляться также в виде коньюктивита, дерматита, ринита, отека Квинке, анафилактического шока.

Молочница встречается чаще, чем аллергические проявления. Это связано с тем, что в норме ротовая полость любого человека населена полезной микрофлорой, но антибиотики неизбежно приводят к ее разрушению. При длительной антибиотикотерапии грибки Кандида полностью заселяют ротовую полость и образуется неприятный белый налет на слизистых и языке.

Фотосенсибилизация

Она представляет собой солнечный дерматит на открытых кожных покровах. Чаще всего виновниками данной неприятности выступают тетрациклины.

Какие еще проблемы вызывают антибиотики?

Можно выделить следующие основные осложнения при антибиотикотерапии:

1. Дисбактериоз бывает практически в каждом случае применения антибиотиков.
2. Угнетение иммунной системы.
3. Нарушение нормального кровообращения.
4. Нейротоксическое воздействие на головной мозг.
5. Токсическое воздействие на почки.
6. Нарушение внутриутробного развития плода у беременных женщин.
7. Глухота.

Обращая внимание на основные осложнения при антибиотикотерапии, необходимо помнить о привыкании к данным препаратам. Длительное их применение не дает лечебного эффекта, но отрицательно влияет на организм человека.

Как правильно проходить курс антибиотикотерапии?

Профилактика осложнений антибиотикотерапии состоит в соблюдении следующих правил:

1. Не следует заниматься самолечением. Курс приема антибиотиков должен назначать только лечащий врач, который будет учитывать все параметры (вес, рост, индивидуальная непереносимость и другие).
2. Для каждой болезни подходит свой препарат. Не стоит думать, что если антибиотик сильный, то он вылечит любой недуг.
3. Лечение необходимо проходить до самого конца, даже если вы чувствуете улучшения. В противном случае начинать лечение придется заново, а это дополнительная нагрузка на организм.
4. Обязательно необходимо запоминать, на какие препараты у вас и у ваших детей были аллергические реакции, чтобы в будущем не совершать повторных ошибок.
5. Нельзя уменьшать дозу самостоятельно, без ведома лечащего врача.
6. Применять медикаменты обязательно каждый день и желательно в одно и тоже время.

При соблюдении профилактики осложнений антибиотикотерапии их предупреждение сыграет в вашу пользу.

Выделяют две группы осложнений терапии антибактериальными препаратами: со стороны макроорганизма и со стороны микроорганизма.

К первой группе осложнений антибактериальной терапии относятся:

• 1. Аллергические реакции - наиболее известное и чаще всего встречающееся осложнение. Степень выраженности аллергии может быть различна (от легких форм до тяжелейших проявлений, вплоть до анафилактического шока).
• 2. Прямое токсическое (органотоксическое) действие препаратов. Противоопухолевые антибиотики обладают гемато-, гепато- и кардиотоксичностью, все аминогликозиды - ото- и нефротоксичностью. Ципрофлоксацин (ципробай, цифран) может оказать токсическое действие на центральную нервную систему, а фторхинолоны могут обусловливать появление артропатий. Некоторые антибиотики (тетрациклины) способны проходить через плаценту и выделяться с грудным молоком, что необходимо учитывать при их назначении. Тетрациклины также нарушают формирование зубов и костей у плода, детей и подростков, вызывают гипоплазию эмали и желтую окраску зубов у взрослых людей.
• 3. Побочные токсические (органотропные) эффекты. Они связаны не с прямым, а с опосредственным действием антибиотиков. Фурагин, проникая через плаценту, вызывает гемолитическую анемию плода из-за незрелости его ферментных систем. Хлорамфеникол (левомицетин) может подавлять синтез белков не только в микробной клетке, но и в клетках костного мозга, что приводит у части больных к развитию стойкой лейкопении. Антибиотики, действующие на синтез белка и нуклеиновый обмен, угнетают иммунную систему человека в целом.
• 4. Реакции обострения. Применение бактерицидных антибиотиков в первые дни болезни при общем тяжелом состоянии больного нередко приводит к резкому ухудшению его состояния, вплоть до развития эндотоксического шока. В основе этого явления лежит массовая гибель возбудителя (граммотрицательных бактерий), сопровождающаяся освобождением большого количества эндотоксина и других токсических продуктов распада бактериальных клеток. Такая реакция чаще развивается у детей, у которых механизмы процесса детоксикации развиты слабее, чем у взрослых.
• 5. Дисбактериоз. На фоне использования антибиотиков широкого спектра действия наблюдается развитие дисбактериоза - нарушение качественного и количественного состава нормальной микрофлоры.

К осложнениям антибиотикотерапии второй группы прежде всего относится развитие лекарственной устойчивости возбудителей различных заболеваний. Среди стафилококков - возбудителей различных гнойно-воспалительных заболеваний - довольно часто выделяются штаммы, одновременно устойчивые ко многим препаратам (5-10 и более). Кроме того, до 80% возбудителей дизентерии устойчивы ко многим используемым антибиотикам.

На основе развития устойчивости к антибиотикам лежат мутации хромосомных генов или приобретение плазмид лекарственной устойчивости.

Прежде всего существуют природно-устойчивые к антибиотикам роды и семейства микроорганизмов, в геноме которых есть гены, контролирующие этот признак. Например, для рода аципетобактер, устойчивость к пенициллину - токсономический признак. Полирезистенты к антибиотикам псевдомонады, неклостридиальные анаэробы и другие. Эти микроорганизмы формируют природные банки (хранилища) генов лекарственной устойчивости.

Как известно, мутации, в том числе и по признаку лекарственной устойчивости, спонтанны и возникают всегда.

Плазмидная устойчивость приобретается микробными клетками в результате процессов генетического обмена. Высокая частота передачи R-плазмид обеспечивает широкое и достаточно быстрое распространение устойчивых бактерий в популяции, а селективное давление антибиотиков - отбор и закрепление в биоценозах.

Осложнения антибиотикотерапии

Аллергические реакции

Токсическое действие антибиотиков

Побочные реакции, обусловленные непосредственным фармакодинамическим действием антибиотиков

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Под аллергией понимают измененную реакцию организма на действие чужеродных веществ, возникающую после предшествующего контакта с ними или вследствие высокой наследственной чувствительности организма (Cooke, 1935). Аллергические реакции не связаны с фармакологическими свойствами лекарств и возникают только у людей с повышенной чувствительностью (чаще сенсибилизированных).

В иммунной реакции организма на любой антиген выделяют фазу сенсибилизации (подготовительную) и фазу проявления. Аллергия развивается поступательно: 1) возникновение антител в ответ на антигенную стимуляцию; 2) образование комплекса антиген—антитело в тканях, вызывающего бурное освобождение биологически активных веществ — гистамина, гепарина, серотонина; 3) действие этих веществ на сосуды, бронхи, нервную систему. Стадии II и III неспецифичны и однотипны при воздействии любого раздражителя (антигена). Этим объясняется стереотипность аллергических реакций, интенсивность и продолжительность которых зависят от локализации реакции и иммунных возможностей организма.

Антигенные свойства антибиотиков объясняются тем, что они являются т.н. неполными антигенами — гаптенами (простые химические соединения). Гаптены приобретают антигенные свойства только после связи с белком в организме. Это осуществляется при связи с растворимыми протеинами в крови или клеточными мембранами. Установлено, что антитела к пенициллину относятся к классам IgG, IgM, IgE.

Клинические проявления аллергических реакций могут реализоваться немедленно (это наиболее опасные реакции) или быть замедленного типа. Основным пусковым механизмом аллергических реакций является повреждение тканей иммунологической реакцией антиген — антитело. При этом активизируются протеолитические и липолитические ферменты, освобождаются гистамин, серотонин и другие биологически активные вещества. Они оказывают особое действие на аппараты нервной системы, вызывают усиление проницаемости сосудов, спазм гладкой мускулатуры бронхов, повышают гидрофильность волокон рыхлой соединительной ткани, способствуя возникновению обширных отеков. Эти патогенетические механизмы придают аллергическим реакциям особую, иногда очень яркую окраску и определяют сложный комплекс клинических проявлений.

Мы уже подчеркивали, что аллергические реакции отражают индивидуальные свойства организма, а не фармакологические особенности медикамента. Однако чаще эти реакции возникают при повторных введениях определенных веществ, сенсибилизирующих организм, даже при введении ничтожно малых количеств (сотых и тысячных долей грамма). Состояние сенсибилизации может сохраняться многие месяцы и годы. Сенсибилизация может быть обусловлена и сходными по строению химическими веществами («перекрестная сенсибилизация»). Примером является перекрестная сенсибилизация сульфаниламидами, стрептомицином и пенициллином. Этим феноменом объясняются случаи возникновения тяжелых аллергических реакций и даже анафилактического шока при первом (однократном) введении пенициллина. В настоящее время установлено, что в развитии аллергических реакций на медикаменты имеет значение индивидуальное предрасположение, обычно являющееся семейным, — аллергическая конституция.

Типы аллергических реакций.

Анафилактический шок

Анафилактический шок является наиболее грозным осложнением, требующим быстрой диагностики и немедленных лечебных мер. Как правило, он развивается очень быстро. Ему могут предшествовать продромальные явления: зуд, крапивница, ангионевротические отеки.

Основными симптомами анафилактического шока являются: падение кровяного давления вплоть до коллапса с тахикардией или брадикардией, потеря сознания, отек лица и слизистых оболочек, крапивница, редко рвота и понос. При тяжелых формах наблюдаются кишечные кровотечения, диспноэ, отек мозга, поражения печени, коматозное состояние. Предрасположенность организма к развитию шока более выражена у больных, страдавших прежде различными аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, сенная лихорадка и т. д.).

Смерть от анафилактического шока может наступить в первые минуты и часы после введения антибиотика. Однако описаны случаи, когда больные умирали через несколько дней или недель после окончания лечения.

Синдром сывороточной болезни.

К тяжелым, иногда необратимым или трудно устранимым реакциям генерализованного характера относится так называемая сывороточная болезнь, проявляющаяся различными кожными реакциями, ангионевротическим отеком, болями в суставах, артралгиями, повышением температуры, эозинофилией крови, увеличением селезенки и лимфатических узлов. Наиболее ранним симптомом является набухание лимфатических узлов, иногда в сочетании с воспалительно-некротической реакцией в месте введения. (феномен Артюса-Сахарова). В большинстве случаев при прекращении антибиотикотерапии синдром сывороточной болезни исчезает без специального лечения. В затяжных случаях показана десенсибилизирующая терапия, применение антигистаминных и гормональных препаратов.

Поражения кожи.

Поражения кожи и слизистых оболочек аллергического характера могут носить различный характер.

Сыпь—макулезная, пятнистые розеолы, пятнисто-папулезная, крупноточечная пятнистая (по типу скарлатины)—чаще появляется при введении пенициллина больным с повышенной чувствительностью или ранее сенсибилизированным. Эти реакции легко устранимы и исчезают после отмены антибиотика и назначения дезаллергизирующих средств (димедрол, пипольфен, хлорид кальция). Однако в редких случаях реакции со стороны кожи и слизистых оболочек бывают очень упорными, и требуется длительное лечение с применением активных и сильнодействующих дезаллергизирующих средств. Наиболее эффективно применение кортикостероидных гормонов - преднизона, преднизолона, триамцинолона и др.- в дозах, диктуемых тяжестью возникшей аллергической реакции.

Дерматиты: эритематозная, уртикарная или буллезная сыпь (эксфолиативные дерматиты, иногда генерализованные) Контактные дерматиты чаще всего встречаются у рабочих антибиотических производств и медицинского персонала, имеющих постоянный контакт с антибиотиком (особенно пенициллином, стрептомицином, тетрациклином, левомицетином, а также с другими антибиотиками). Контактные дерматиты могут возникать и при нанесении на кожу мазей или растворов, содержащих антибиотики, введении их внутрикожно или подкожно для определения сенсибилизации к препаратам.

Крапивница может наблюдаться как после местного, так и после системного (парентерального, внутрь) введения антибиотиков и является одним из самых частых среди аллергических осложнений антибиотикотерапии (чаще всего при пенициллинотерапии). Крапивница возникает в ранние сроки (минуты, часы), а иногда через много дней и недель после введения антибиотика.

Ангионевротический отек (отек Квинке) носит локализованный характер (отек губ, век, лица) или распространяется на ряд областей (гортань, трахея, легкие). Ангионевротический отек может иметь самостоятельное значение или являться составной частью общей аллергической реакции на введение антибиотиков.

Фотодерматозы —поражение кожи, вызываемое некоторыми антибактериальными препаратами и проявляющееся после воздействия солнечного света.

Определение чувствительности к антибиотикам.

Кожная проба заключается в следующем. На сгибательную поверхность предплечья наносят каплю раствора антибиотика, содержащую 100—1000 ЕД препарата и скарифицируют кожу, как это делают при пробе Пирке. Если через 15 минут появляется покраснение более 1 см в диаметре, реакция оценивается как слабоположительная (+), если покраснение и папула — положительная (++), если множественные папулы, везикулы, разлитая гиперемия — резко положительная (+++). В случаях резко повышенной чувствительности возможно появление общей реакции — крапивница, уртикарная сыпь по всему телу т. д.

Внутрикожная проба заключается в интрадермальном введении раствора антибиотика (200—2000 ЕД пенициллина) в 0,2 мл физиологического раствора. Вводится антибиотик на сгибательной поверхности предплечья, на другой руке на симметричном участке вводят 0,2 мл физиологического раствора. Появление гиперемии (размер папулы более 3-х копеечной монеты), отечности, иногда высыпаний на месте инъекций расценивается как положительная проба.

Кожные пробы не всегда дают немедленную реакцию: она может проявиться через 24—48 часов.

ТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ АНТИБИОТИКОВ.

Нейротоксические реакции

Нейротоксические явления возникают после применения антибиотиков ряда групп и проявляются:

1) поражением на слуховые ветви VIII пары черепных нервов (мономицин, канамицин, неомицин, стрептомицин, флоримицин, ристоми-цин);

2) действием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Токсическое действие стрептомицина и других аминогликозидов на VIII пару черепных нервов выражается в потере слуха и вестибулярных расстройствах. В характере поражений органа слуха имеется разница между стрептомицином и неомицином. При лечении стрептомицином эти реакции бывают большей частью временными (в отдельных случаях может выявиться стойкое и прогрессирующее поражение VIII пары черепномозговых нервов). Многие больные туберкулезом способны переносить без осложнений инъекции стрептомицина в течение нескольких месяцев. Неомицин вызывает осложнения значительно чаще, в более выраженной и устойчивой степени. Они могут возникнуть уже после 7—10-дневною применения этого препарата. Учитывая данный факт, неомицин можно применять только местно и внутрь;

3) поражением зрительного нерва (стрептомицин, левомицетин, цикло-серин, полимиксин);

4) развитием полиневрита (стрептомицин, полимиксин, амфотерицин В, циклосерин);

5) возникновением парестезии, головных болей, головокружений, атаксии (полимиксин, стрептомицин, циклосерин, амфотерицин В);

6) развитием различных поражений центральной нервной системы (циклосерин, полимиксин, гризеофульвин, амфотерицин В, пенициллин, стрептомицин);

7) возникновением нервно-мышечной блокады (аминогликозиды, полимиксин);

8) прямым токсическим действием при интралюмбальном введении, проявляющимся в виде галлюцинаций, эпилептиформных припадков, судорог отдельных групп мышц и общей гипертензии мускулатуры (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, левомицетин и ряд других антибиотиков). Нейротоксические реакции могут наблюдаться при назначении больших доз бензилпенициллина (внутривенно более 40 000 000 ЕД в сутки).

Нефротоксические реакции могут сопровождать лечение полимиксином, амфотерицином В, неомицином, мономицином, канамицином, гентамицином, сизомицином, тобрамицином, стрептомицином, цефалоридином, гризеофульвином, ристомицином, сульфонамидами.

Больные с нарушением выделительной функции почек особенно подвержены нефротоксическому действию лекарств, что связано с их кумуляцией и созданием высоких концентраций в крови вследствие нарушения выведения. При нарушении выделительной функции почек нефротоксичность многих препаратов усиливается с одновременным распространением токсического действия на печень. В этих случаях надо назначать препараты с менее выраженным нефротоксическим действием и в первую очередь пенициллины и цефалоспорины.

Пенициллины — природные и их полусинтетические производные — даже в больших дозах относительно малотоксичны.

Цефалоспорины. Нефротоксические реакции наиболее часто наблюдаются при применении «старых» цефалоспоринов: цефалотина и цефалоридина (последний с большей частотой). При применении цефалоридина в больших дозах описаны тяжелые поражения почечных канальцев (вплоть до некроза). Частота возникновения и тяжесть проявления нефротоксичности возрастает при комбинации цефалоспоринов с аминогликозидами. Для цефалоспоринов II и III поколений (цефазодин, цефамандол, цефокситин, цефуроксим и др.) эти реакции менее характерны.

Аминогликозиды. Нефротоксичность относится к одному из проявлений побочного действия данной группы антибиотиков. Среди аминогликозидов, наиболее часто применяемых парентерально, эффективными препаратами являются канамицин и гентамицин и другие новые аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин, амикацин). При длительном лечении этими препаратами и в дозах, превышающих обычную суточную, могут наблюдаться поражения проксимальных отделов канальцев, что клинически выражается в снижении клубочковой фильтрации, появлении альбуминурии, микрогематурии, энзимурии. Применение этих антибиотиков при почечной недостаточности требует большой осторожности. При назначении аминогликозидов необходимо постоянно следить за функцией почек и выбирать оптимальную суточную дозу антибиотиков по критерию как эффективности, так и безвредности.

Полимиксины обладают нефротоксическим действием, однако при нормальной функции почек и соблюдении осторожности в выборе доз эти явления могут быть сведены к минимуму.

Ристомицин, виомицин (флоримицин) относятся к потенциально нефротоксическим веществам. Эти препараты следует применять только в тех случаях, когда другие менее токсичные антибиотики не дают терапевтического эффекта.

Тетрациклины не обладают прямым нефротоксическим действием, однако, у больных при почечной недостаточности может повышаться уровень мочевины в крови. При выраженной почечной недостаточности тетрациклины могут вызывать азотемию, ацидоз, рвоту. При применении препаратов тетрациклинов с истекшим сроком годности, в которых содержатся продукты деградации—ангидротетрациклин и эпиангидротетрациклин, возможно развитие синдрома Фанкони (тошнота, рвота» альбуминурия, ацидоз, глюкозурия, аминоацидурия). При этом наблюдаются дегенеративные изменения в дистальных отделах почечных канальцев; клубочки остаются интактными. Явления обычно носят обратимый характер.

Гепатотоксические явления. Многие антибиотики накапливаются в больших концентрациях в желчи (тетрациклины, эритромицин, рифампицин) и могут вызывать поражения печени.

Описаны гепатиты, связанные с прямым токсическим или токсико-аллергическим действием сульфонамидов. Так как печень несет детоксицирующую функцию, а почки—выделительную, часто оба эти органа могут являться одновременным объектом побочного действия препаратов. При любых нарушениях функции этих систем надо иметь в виду возможность развития токсических побочных явлений. В соответствии с этим врач должен внимательно следить за развитием данных симптомов и выбирать менее токсичное средство, снижать дозу или избегать назначения препаратов с возможным побочным действием на печень и почки. При применении амфотерицина В могут возникать гепатиты, при назначении нитрофуранов, линкомицина — явления желтушности; при лечении некоторыми солями эритромицина (эстолат)— холестатические гепатиты.

Тяжелые поражения печени в виде жировой инфильтрации печеночных клеток могут наблюдаться при использовании больших доз тетрациклинов, особенно вводимых парентерально. Хотя эти явления носят, как правило, обратимый характер, при наличии в анамнезе больного органических поражений печени или при обнаружении гепатотоксических явлений в процессе применения тетрациклинов антибиотик следует отменять. Для предупреждения возможности возникновения поражений печени не рекомендуется вводить внутривенно тетрациклин в суточной дозе более 1 г.

Описаны поражения печени и поджелудочной железы при лечении тетрациклинами женщин, страдающих пиелонефритом, в период беременности.

Гепатоцеллюлярная форма лекарственной желтухи свойственна гризеофульвину, стрептомицину, тетрациклинам, амфотерицину В, флоримицину и другим препаратам. Побочные явления прекращаются после отмены препарата.

Токсическое действие на желудочно-кишечный тракт ряда антибиотиков (тетрациклин, эритромицин, гризеофульвин, амфотерицин В, фузидин и др.), связанное с их раздражающим воздействием на слизистые оболочки, проявляется в виде тошноты, рвоты, анорексий, болей в области живота, поноса и др. Обычно эти явления носят не столь выраженный характер, чтобы отменять антибиотики. Однако при часто присоединяющемся дисбактериозе под влиянием антибиотиков широкого спектра действия, а также линкомицина и клиндамицина могут возникать серьезные осложнения вплоть до псевдомембранозного энтероколита.

Влияние на кроветворную систему. Угнетение кроветворения в виде гипопластической анемии наблюдается в редких случаях при применении левомицетина и амфотерицина В, гемолитические анемии—при применении левомицетина, стрептомицина, апластические анемии—при использовании левомицетина. Лейкопения с агранулоцитозом описана при лечении левомицетином, ристомицином, гризеофульвином, тромбоцитопения— при применении ристомицина, левомицетина, рифампицина. Как правило, кроветворение восстанавливается после прекращения лечения. Тяжелые поражения костного мозга наблюдаются при лечении левомицетином, особенно при его длительном применении.

В развитии агранулоцитоза и гипоплазии кроветворения нельзя исключить роль аутоиммунных механизмов или снижения устойчивости клеток крови к лекарственным веществам вследствие дефицита ферментов (по типу развития некоторых гемолитических анемий, например, лeкapcтвeннaя гемоглобинурия и пр.). Учитывая большую редкость гипоплазии кроветворения при лечении антибиотиками, некоторые авторы ставят вопрос о том, что это осложнение возникает у лиц, уже имеющих генетический дефект костномозгового кроветворения. Антибиотики при этом могут играть роль толчка в реализации процесса.

С наибольшей частотой тяжелые поражения кроветворения (апластическая анемия) возникают под влиянием левомицетина. Анемия может носить гипопластический или апластический характер с тромбоцитопенией и агранулоцитозом, приводящим к летальным исходам. Исходя из возможности таких тяжелых явлений, показания к применению левомицетина следует строго ограничить и препарат применять лишь под контролем врача, в стационаре, в случаях, когда нельзя назначать другие, менее токсичные вещества.

Эмбриотоксическое действие антибиотиков— побочное действие препаратов на плод, связанное с их проникновением через плацентарный барьер. Описаны случаи поражения слуха у новорожденных при лечении беременных стрептомицином, слуха и почек—при лечении неомицином и канамицином. Под действием тетрациклина при назначении его беременным могут возникать пигментация зубов и повреждение зубной эмали» повышенная склонность к кариесу у детей. Описано влияние на рост костей плода (замедление скелетообразования) при введении беременным больших доз тетрациклинов. В связи с возможностью токсического действия на плод за 3—6 нед. до родов противопоказано применение левомицетина, тетрациклина, стрептомицина, канамицина и других препаратов.

ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕС БИОЛОГИЧЕСКИМ ДЕЙСТВИЕМ АНТИБИОТИКОВ

В эту группу входят обусловленные биологическим действием антибиотиков суперинфекции и внутрибольничные инфекции, а также побочные явления, связанные с нарушением состава так называемой нормальной микрофлоры организма больного (дисбактериоз), реакцией бактериолиза (Яриша—Герксгеймера).

Суперинфекции могут носить как эндогенный, так и экзогенный характер. В процессе антибиотикотерапии, обеспечивающей излечение основного процесса, одновременно подавляется чувствительная к назначаемым препаратам нормальная микрофлора. Многие апатогенные либо условно-патогенные микроорганизмы начинают усиленно размножаться, и могут стать источником нового заболевания (эндогенная суперинфекция).

Эндогенные суперинфекции могут быть вызваны различными микроорганизмами—стафилококками, синегнойной палочкой, протеем, энтеробактером, серрациями, кишечной палочкой, анаэробами, патогенными грибами и др., природно-нечувствительными к данному антибиотику или приобретшими устойчивость в процессе антибиотикотерапии.

Форма течения суперинфекций и их локализация могут быть различными: менингиты, абсцессы мозга (вследствие эндокардита и сепсиса), поражения мочевых путей, желудочно-кишечного тракта, желчных путей, дыхательных путей, ЛОР-органов, слизистых оболочек и кожных покровов, глаз и т. д.

Экзогенная суперинфекция (в результате вторичного инфицирования) может быть обусловлена тем же видом микроорганизма, который вызывает основной патологический процесс, но с иной степенью чувствительности к антибиотикам, а также новым видом возбудителя. Это явление наблюдается при лечении дифтерии, пневмонии, туберкулеза, скарлатины и может служить источником новых осложнений у данного больного.

Экзогенная инфекция передается воздушным путем или путем непосредственного контакта. Источником инфекции служат носоглотка больных и персонала, воздух помещений, медицинские инструменты и т. д.

Кандидозы. К этой группе суперинфекций относятся заболевания, вызванные дрожжеподобными грибами рода Candida. Антибиотикотерапия (особенно применение препаратов широкого спектра действия) нарушает обычные соотношения между различными представителями нормальной микрофлоры (подавление роста бактерий и усиленное раз-множение дрожжеподобных грибов) и способствует активации Candida и их распространению у ослабленных больных.

В соответствии с классификацией А. Н. Аравийского выделяют следующие основные формы кандидозов.

А. Кандидозы наружных покровов: поражения кожи, поражения придатков кожи (ногтей и околоногтевых валиков, волосистой части головы); поражения слизистой оболочки (полости рта и слизистых оболочек наружных половых органов).

Б. Висцеральные, системные кандидозы: дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, мышечной системы, костной системы, сердечно-сосудистой системы, нервной системы; ЛОР-органов, органа зрения, системные заболевания органов, септикопиемические формы с поражением многих органов.

В. Распространенные и локализованные левуриды.

Г Кандидозные осложнения.

В свою очередь висцеральные кандидозы подразделяют (А М Ари евич) на следующие группы:

1) первичные кандидозы;

2) вторичные кандидозы (суперинфекции);

3) терминальные кандидозы, возникающие у хронических и истощенных больных.

Кандидозам чаще всего подвержены новорожденные, не обладающие достаточно развитыми защитными реакциями, а также резко ослабленные больные с глубокими нарушениями обмена веществ.

Необходимо отметить, что высев Candida со слизистых оболочек, из мокроты, кала, мочи наблюдается и в норме, без связи с применением антибиотиков. В терминальных стадиях заболевания у резко ослабленных основной болезнью лиц может произойти генерализованная инвазия Candida с поражением внутренних органов и без вмешательства антибиотиков. Вероятность кандидасепсиса при лечении антибиотиками в процентном отношении невелика. Однако преувеличенный страх перед возможными кандидозами приводит в некоторых лечебных учреждениях к отказу от антибиотической терапии даже в тех случаях, когда имеются обязательные или жизненные показания к массивному применению антибиотиков.

Местные кандидозы, поверхностные поражения слизистых оболочек не представляют опасности и обычно не должны являться сигналом для прекращения антибиотического лечения. Между тем в ряде случаев при явном терапевтическом эффекте от примененного антибиотика необоснованно отменяют его при появлении на слизистой оболочке полости рта у больного молочницы (белого налета) или отдельных кандидозных элементов.

Отмена антибиотиков широкого спектра действия и замена их другими, с более узкой направленностью действия, в соответствии с этнологией заболевания, введение нистатина или леворина в комплексе с витаминами полностью излечивают больных от местных кандидозов.

Вместе с тем необходимо соблюдать разумную осторожность как в клиническом, так и в лабораторном плане. Необходимо всемерно устранять факторы, способствующие развитию кандидозов, улучшать питание и витаминный баланс больных, активизировать защитные механизмы. При необходимости следует принимать такие меры, как терапия стероидами и гемотрансфузии, энергично лечить основное заболевание, тщательно наблюдать за состоянием слизистых оболочек. Быстрое распространение поражений слизистых оболочек и кожи, нарастающее количество Candida в посевах соскобов со слизистых, мочи, мокроты и кала являются сигналами возможности развития тяжелых кандидозных поражений. В таких случаях при решении вопроса о дальнейшем продолжении антибиотикотерапии следует подходить к больному строго индивидуально, оценивая состояние основного процесса. При первых признаках генерализации грибковой инфекции (обнаружение мицелия при микроскопии нативных препаратов мочи, мокроты экссудатов полостей и др., нарастание мицелиальных и клеточных элементов при повторных обследованиях; появление клинических симптомов кандидозного сепсиса или поражения висцеральных органов) введение антибактериальных антибиотиков немедленно прекращают и проводят лечение противогрибковыми препаратами

Лечение кандидозов является сложной задачей, хотя обычно они подвергаются обратному развитию после отмены антибиотиков

Реакция бактериолиза—реакция Яриша—Герксгеймера («терапевтический шок»). При антибиотикотерапии некоторых инфекций возможны своеобразные осложнения, связанные с быстрым разрушением микробов и освобождением большого количества эндотоксинов Эти явления наблюдаются обычно в начале антибиотикотерапии при введении больших доз бактерицидных и бактериостатических антибиотиков

Они развиваются быстро, начинаются с потрясающего озноба, лихорадки, тахикардии, проливного пота; возможна диарея. В тяжелых случаях отмечаются понижение температуры, коллапс, потеря сознания, олигурия, анурия, при отсутствии лечения может наступить летальный исход Симптомы реакции бактериолиза напоминают явления, наблюдаемые при эндотоксическом, а также гемотрансфузионном шоке

Образование эндотоксинов характерно для следующих возбудителей инфекционных заболеваний: сальмонелл, шигелл, бруцелл, кишечной палочки, синегнойной палочки, протея, возбудителя коклюша, пастерелл, спирохет, микобактерий

Проявления реакции бактериолиза различной интенсивности описаны при антибиотикотерапии брюшного тифа, коклюша, сифилиса, бруцеллеза, лептоспироза и др. Обычно симптомы интоксикации появляются вскоре после введения антибиотика, а их возникновение свидетельствует о высокой чувствительности возбудителя к данному этиотропному средству

Предотвратить развитие тяжелых реакций бактериолиза в большинстве случаев можно при соблюдении режима антибиотикотерапии, сочетанием применении антибиотиков с антигистаминными препаратами и т. д.