Лечение сепсиса и септического шока. Диагностика и лечение сепсиса

Причина cепсиса	Доминирующие микробы	АБ первой линии	Альтернативные АБ
Интраабдоминальная	Энтеробактер, Энтерококки, Анаэробы	В/в имипинем по 1 г 3 р/д или пиперациллин	Антисинегнойные пенициллины (АСП): пиперациллин в/в по 3 г через 6 ч, карбециллин или азлоциллин в/в по 50 мг/кг через 4 ч)
Уросепсис (мочевой тракт)	Гр (¾) палочки, Энтеробактер	Ципрофлоксацин в/в по 0,4 г 2 р/д	Цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксин) или АСП с аминогликозидами (АмГ) (гентамицин в/в по 1,5 мг/кг через 8 ч или амикацин по 5 мг/кг через 8 ч)
Одонтогенный	Стрептококки, стафилококки, анаэробы полости рта	Клиндамицин в/в по 0,6 г через 8 ч	Ванкомицин (в суточной дозе 2 г) или цефалоспорины 1 поколения (цефазолин), уназин, амоксиклав с метронидазолом

Таблица 11

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Избранные лекции по внутренним болезням

На сайте сайт читайте: "избранные лекции по внутренним болезням"

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Все темы данного раздела:

Этапы диагностического поиска при ЛНГ
1 этап ¾ выявляются дополнительные клинико-лабораторные симптомы на основе рутинных методов обследования (ОАК, ОАМ, БАК, рентгенография грудной клетки, ЭКГ) и тщательно собр

ЛНГ (+) суставно-мышечный синдром
Болезнь Клинико-лабораторные симптомы Методы обследования

ЛНГ (+) кожные поражения
Лекарственная аллергическая реакция Лекарственные сыпи: крапивница, изъязвления слизистой, отек Квинке, артралгии, эозинофилия, связь с приемом лекарств и исчезновение л

ЛНГ (+) увеличение селезенки
Сепсис (ИЭ) Мягкая, увеличенная селезенка, потрясающие ознобы, выраженная потливость и интоксикация, геморрагический синдром, анемия, изменения в моче, может быть наличи

Диагностический поиск у больных с изолированной ЛНГ
Причины этой ЛНГ: сепсис, ТВС, лимфогранулематоз, ИЭ, гипернефрома, ДБСТ (СКВ), холангит, лейкоз, лекарственная болезнь и искусственная Л. Так, если у больного имеется комбинация ЛНГ и повторных оз

Аритмии сердца
Аритмии сердца ¾ это изменение нормальной ЧСС, регулярности и источника воздействия сердца, а также нарушение связи или последовательности между активацией предсердий и желуд

Учащенный ритм
Синусовая тахикардия (СТ) с ЧСС более 100 в мин (редко более 140 в мин). СТ ¾ это не нарушение ритма, а нормальный физиологический ответ на повышение тонуса симпатической не

Аритмии как синдром болезни
Патология СТ СБ ЭС ПЖТ СПТ ТП МА А-В блокада II ст. ОИ

Эффективность различных антиаритмиков при нарушениях ритма
Препарат СТ Наджелудочковая ЭС Желудочковая ЭС СПТ ПЖТ Пароксизм МА Ia, новокаин

Явно неправильный ритм
Экстрасистолия(ЭС) ¾ это наиболее частое нарушение ритма, с которым приходится сталкиваться врачу. Это преждевременное (раннее) сокращение какого-то отдела или всего сердца

Кордарон, ритмилен, аймалин, этацизин эффективны как при предсердной ЭС, так и при желудочковой ЭС
· При ЭС и склонности к тахикардии (ЧСС более 100), лучше вводить: b-АБ, кордарон или изоптин (по 2-4 мл 0,25% раствора, то есть 5-10 мг); · При ЭС с брадикардией предпочтительнее рит

Этиология МА
Доминируют органические болезни сердца (в 80% случаев) с наличием гипоксии, гиперкапнии, метаболических и гемодинамических нарушений: ревматические митральные пороки сердца и ИБС с

Алгоритм купирования ТП
Симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности (АД систолическое менее 90 мм рт. ст., КА, ОЛ, обмороки или приступы стенокардии) ß ß нет да ß &szli

Заболевания кишечника
Болезни кишечника (тонкого и толстого) развиваются у человека гораздо чаще, чем они выявляются клинически. Болезни кишечника хронического характера всегда были и остаются трудно диагностируемыми и

Лечение хвзк
Терапия ХВЗК, особенно тяжелых форм, часто представляет значительные трудности, прежде всего вследствие отсутствия этиотропной терапии (неизвестна этиология ХВЗК). Лечение БКрбазируется на

Гломерулонефриты
Подробно клинику гломерулонефритов (синоним: нефриты), как воспалительное поражение клубочков, описал в 1827 английский врач Брайт. Гломерулонефрит (ГН) ¾ это неспецифический

Патогенез опгн
Важная черта ОПГН ¾ наличие латентного периода между проявлениями инфицирования и последующим появлением симптоматики нефрита. Так, при инфицировании глотки латентный период составляет 7-10

Клиника опгн
Число случаев бессимптомного течения ОПГН в 3-4 раза превышает число случаев ОПГН с явными клиническими симптомами. ОПГН может протекать в виде эндемических вспышек или в виде спорадических случаев

Клиника ХГН
ХГН характеризуется многообразием симптомов и протекает с периодами обострений и ремиссий. Нередко ХГН обнаруживают лишь по случайному выявлению нарушений в анализах мочи или АГ во время разных обс

Нефармакологическая терапия ХГН
Соблюдение строгого постельного режима (в течение 2-4 недель, иногда до 2-3 месяцев), особенно при гипертонической или смешанной формах ХГН. ФН может усилить ишемию почки, гематурию и протеинурию.

Хронический пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность
Хронический пиелонефрит (хронический тубуло-интерстициальный бактериальный нефрит) ¾ это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в слизистой оболочке мочевыводящих путей (лоханок,

Клиника ХП
Латентное течение(с минимальным количеством симптомов) встречается у каждого пятого больного ХП. У большей части этих больныхотсутствуют субъективные симптомы: нет жалоб (а если ес

Прогноз и исходы ХП
ХП сопровождает человека всю жизнь: обычно начинается в детские годы, в дальнейшем идут рецидивы обострений, что и приводит со временем к ХПН. У пожилых лиц прогноз ХП всегда серьезный из-за атипич

Применение АБ в зависимости от вида микроба
Микроб АБ первой линии Резервные средства Кишечная палочка Ампициллин, амоксиклав, уназин, цефалоспорины 1-2-го поколен

Лечение ХПН
Важна вторичная профилактика ХПН, достигаемая рациональной диетой, адекватным лечением заболевания почек с коррекцией АГ, инфекции почек и мочевых путей, их обструкции (МКБ, ДГПЖ). Лечение ХПН пато

Список сокращений
АБ ¾ антибиотики А-В ¾ атриовентрикулярный АГ ¾ артериальная гипертония

Неадекватная начальная антибактериальная терапия, определяемая как отсутствие in vitro эффекта от антимикробного препарата против выделенного возбудителя, ответственного за развитие инфекционного заболевания, связана с ростом заболеваемости и смертности пациентов с нейтропенической лихорадкой или тяжелым сепсисом. Для уменьшения вероятности назначения неадекватной антибактериальной терапии в последних международных руководствах по лечению сепсиса была предложена эмпирическая терапия, ориентированная на грамотрицательные бактерии, особенно при подозрении на псевдомонадную инфекцию. Тем не менее, авторы этой рекомендации сознают, что «нет ни одного исследования или мета-анализа, которые бы в определенной группе пациентов при отдельных возбудителях убедительно показали превосходный клинический результат комбинации препаратов».

Теоретическая база для назначения комбинированной терапии:

увеличение вероятности того, что по крайней мере один препарат будет активен в отношении возбудителя;
предотвращение возникновения устойчивой суперинфекции;
иммуномодулирующий неантибактериальный эффект вторичного агента;
усиление антимикробного действия в расчёте на синергетическую активность.

В отличие от пациентов с фебрильной нейтропенией, неоднократно и неплохо изученной, не проводились рандомизированных исследований тяжелых септических больных с синдромом повышенной капиллярной проницаемости и полиорганной недостаточностью, при которых механизмы распределения и метаболизма антибиотиков могут быть нарушены.

Суть исследования эмпиринического лечения сепсиса

Основной целью данного исследования было сравнение эффективности комбинированной терапии двумя антибиотиками широкого спектра действия моксифлоксацина и меропенема с монотерапией меропенемом при полиорганной недостаточности, вызванной сепсисом.

МЕТОДЫ: Было проведено рандомизированное открытое исследование в параллельных группах. Участвовало 600 пациентов с критериями тяжелого сепсиса или септического шока.

Монотерапию получали 298 человек – первая группа, а комбинированную терапию 302 – вторая группа. Исследование было проведено с 16 октября 2007 года по 23 марта 2010 года в 44 отделениях интенсивной терапии Германии. Число оцененных больных в группе монотерапии было 273 и 278 – в группе комбинированной терапии.

В первой группе пациентам назначалось внутривенное введение меропенема 1 г каждые 8 часов, во второй к меропенему добавлен моксифлоксацина 400 мг каждые 24 часа. Длительность лечения составляла 7 – 14 дней от включения в исследование или до выписки из отделения интенсивной терапии или смерти, в зависимости от того, что произошло в первую очередь.

Главным критерием оценки была степень полиорганной недостаточности по шкале SOFA, которая является балльной шкалой у больных с септическим синдромом. Оценка состояния: от 0 до 24 баллов, более высокие значения указывают на более выраженную полиорганную недостаточность. Также критерием оценки являлась смертность от всех причин на 28 и 90 день. Выжившие были под наблюдением в течение 90 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Среди 551 оцененных больных не было статистически значимой разницы в среднем балле SOFA между группами, получавшими меропенем и моксифлоксацин (8,3 балла при 95% ДИ, 7.8-8.8 балла) и только меропенем (7,9 балла- 95% ДИ 7,5- 8,4 балла) (Р = 0,36).

Также не было выявлено статистически значимой разницы в летальности на 28 и 90-день.

К 28 дню произошло 66 случаев смерти (23,9%, 95% ДИ 19,0% -29,4%) в группе комбинированной терапии по сравнению с 59 больными (21,9%, 95% ДИ 17,1% -27,4%) в группе монотерапии (P = 0,58).

К 90 дню было зарегистрировано 96 смертей (35,3%, 95% ДИ 29,6% -41,3%) в группе комбинированной терапии по сравнению с 84 (32,1%, 95% ДИ 26,5% -38,1%) в группе монотерапии (P = 0,43).

ВЫВОДЫ: У взрослых пациентов с тяжелым сепсисом комбинированное лечение меропенемом с моксифлоксацином по сравнению с монотерапией меропенемом не приводит к снижению степени выраженности полиорганной недостаточности и не влияет на исход.

Видео:

36240 0

Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высококалорийное питание, симптоматическое лечение.

Комплексный подход к лечению сепсиса предполагает не только комбинацию средств и методов, но и параллельное, одномоментное их использование. Многофакторные изменения в организме при сепсисе, особенности первичного очага инфекции, исходное состояние организма, сопутствующие заболевания определяют индивидуальный подход к лечению больного сепсисом.

Хирургическое лечение

Патогенетическая и этиотропная терапия сепсиса предусматривают устранение источника инфекции и применение антибактериальных препаратов.

Хирургическое вмешательство выполняют в экстренном или неотложном порядке. После стабилизации основных функций организма, в первую очередь гемодинамики. Интенсивная терапия в этих случаях должна быть краткосрочной и эффективной, а операцию выполняют по возможности быстро при адекватном обезболивании.

Оперативное вмешательство может быть первичным, когда оно выполняется при угрозе генерализации инфекции или при сепсисе, осложнившем течение гнойных заболеваний. Повторные оперативные вмешательства выполняют тогда, когда сепсис развивается в послеоперационном периоде или первичная операция не привела к улучшению состояния больного сепсисом.

При оперативном вмешательстве удаляют источник инфекции, если позволяет состояние очага при ограниченном гнойном процессе (абсцесс молочной железы, постинъекционный абсцесс), или орган вместе с абсцессом (пиосальпинкс, гнойный эндометрит, абсцесс селезенки, карбункул почки). Чаще оперативное лечение заключается во вскрытии абсцесса, флегмоны, удалении нежизнеспособных тканей, вскрытии гнойных затеков, карманов, дренировании.

При гнойном перитоните задача хирургического лечения — устранение причины, адекватная санация брюшной полости (по показаниям повторные санации); при остеомиелите — вскрытие внутрикостных гнойников и дренирование.

Повторные оперативные вмешательства выполняют не только при развитии осложнений в послеоперационном периоде, появлении гнойных метастазов, нагноении ран. Операции включают вскрытие и дренирование гнойных затеков, карманов, смену дренажей, передренирование гнойных очагов, полости, повторные некрэктомии, вторичную хирургическую обработку нагноившихся ран, вскрытие и дренирование метастатических гнойных очагов.

Санацию гнойных очагов закрытыми методами (пункции, дренирование) выполняют при сформировавшихся гнойниках. Это внутри-брюшные и внутрипеченочные абсцессы, нагноившиеся кисты поджелудочной железы, недренирующиеся абсцессы легкого, эмпиема плевры, гнойные артриты.

Инфицированные имплантаты, инородные тела, обусловившие генерализацию инфекции, подлежат удалению (металлические конструкции при остеосинтезе, сосудистые и суставные протезы, клапаны сердца, сетчатые имплантаты при пластике дефектов брюшной, грудной стенки). Инфицированные венозные катетеры также необходимо удалить.

Антибактериальная терапия

Важность этиотропной терапии сепсиса несомненна, ее начинают как можно раньше. Борьбу с микрофлорой проводят как в очаге инфекции — местная антибактериальная терапия — адекватное дренирование, этапные некрэктомии, проточно-промывное дренирование, использование антисептиков: гипохлорит натрия, хлоргексидин, диоксидин, ультразвуковая кавитация и др.

Основой общей антибактериальной терапии служат антибиотики. Антибиотикотерапия может быть в двух вариантах — первичный выбор препаратов или смена режима антибиотикотерапии. Чаще всего при сепсисе антибактериальная терапия является эмпирической: препараты выбирают с учетом предполагаемого возбудителя и в зависимости от первичного источника. Например, раневой сепсис чаще всего имеет стафилококковую природу, абдоминальный — смешанную, в основном грамотрицательную, в том числе анаэробную.

Высокий риск тяжелых осложнений и летального исхода, когда промедление с эффективной антибактериальной терапией даже на сутки чревато непредсказуемыми последствиями, заставляет начинать лечение с комбинированной терапии, а при тяжелом сепсисе — с антибиотиков резерва.

Препаратами выбора при эмпирической терапии тяжелого сепсиса служат цефалоспорины третьего-четвертого поколения, фторхинолоны в сочетании с клиндомицином или диоксидином либо метроджилом, для монотерапии — карбопенемы.

В современных условиях роль нозокомиальной инфекции в раз-питии сепсиса чрезвычайно высока, а при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) выбор антибиотика для эмпирической терапии имеет важное, если не определяющее значение. В подобных условиях первостепенную роль играют карбопенемы (имипенем, меропенем).

Достоинством этих препаратов является широкий спектр действия на аэробную и анаэробную флору (препарат используют в моноварианте). Микрофлора высокочувствительна к антибиотикам этой группы. Препаратам свойственна высокая тропность к разным тканям, а тропность к брюшине выше, чем у всех других антибиотиков.

В выборе антибиотика для эмпирической терапии важно установить не только предположительный возбудитель инфекции, но и первичный источник (кожа и подкожная клетчатка, кости и суставы, поджелудочная железа, перитонит при перфорации толстой кишки или при аппендиците). Подбор антибиотиков с учетом их органотропности — один из важнейших компонентов рациональной антибактериальной терапии. Учитывают также органотоксичность препаратов, особенно в условиях ПОН.

При проведении антибиотикотерапии следует учитывать возможность массивного освобождения бактериальных эндотоксинов при бактерицидном действии препаратов. При разрушении оболочки грамотрицательных бактерий освобождается полисахарид (эндотоксин), грамположительных бактерий — тейхоевая кислота с развитием синдрома Яриша—Герксгеймера. Особенно ярко проявляется токсическое действие этих веществ на сердечно-сосудистую систему.

После выделения возбудителя из очага и крови корректируют антибиотикотерапию.

При стафилококковом сепсисе, вызванном метициллинчувствительным стафилококком, используют оксациллин, при внутрикостных очагах инфекции — в комбинации с гентамицином.

Если сепсис вызван метициллинрезистентными штаммами стафилококка, показан ванкомицин или рифампицин. К последнему быстро развивается устойчивость микрофлоры, что определяет необходимость сочетать его с ципрофлоксацином.

При стрептококковом сепсисе антибиотиками выбора с учетом чувствительности микробной флоры являются ампициллин, цефотоксин, ванкомицин, имипенем, меропенем.

Пневмококковый сепсис определяет использование цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, карбопенемов, ванкомицина.

Среди грамотрицательной флоры преобладают энтеробактерии, полирезистентностные к антибиотикам: Е. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Основными антибиотиками в лечении заболеваний, вызываемых этими микроорганизмами, являются карбопенемы. При выделении Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., отличающихся, как правило, множественной лекарственной устойчивостью, антибиотиками выбора служат карбопенемы или цефтазидин в сочетании с амикацином.

Абдоминальный сепсис, вызванный анаэробными возбудителями (бактероидами) или раневой клостридиальный сепсис определяют необходимость комбинированной терапии (цефалоспорины, фторхинолоны в сочетании с клиндамицином, диоксидином, метронидазолом), а при абдоминальном сепсисе — карбопенемы.

При грибковом (кандидозном) сепсисе антибактериальная терапия включает каспофунгин, амфотерицин В, флуконазол.

Основные принципы антибиотикотерапии сепсиса состоят в следующем.

Эмпирическую терапию начинают с использования максимальных терапевтических доз цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, полусинтетических аминогликозидов, при неэффективности быстро переходят на фторхинолоны или карбопенемы. Коррекцию антибиотикотерапии проводят по результатам бактериологических исследований содержимого гнойного очага, крови. Если препараты эффективны, лечение ими продолжают.

При необходимости применяют комбинацию двух антибиотиков с разным спектром действия или антибиотика с одним из химических антисептиков (нитрофураны, диоксидин, метронидазол).

Антибактериальные препараты вводят разными путями. Антисептики применяют местно (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно в полость сустава и т.д. в зависимости от локализации очага), а антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, внутриартериально.

Продолжительность курса антибиотикотерапии индивидуальна и зависит от состояния больного (лечение продолжают до устранения признаков ССВР: нормализации температуры тела или снижения до субфебрильных цифр, нормализации количества лейкоцитов или умеренного лейкоцитоза при нормальной формуле крови).

При остеомиелите, оставшейся полости в печени, легком после санации абсцесса, остаточной плевральной полости при эмпиеме, при сепсисе, вызванном S. aureus, антибиотикотерапию продолжают в течение 1—2 нед после клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови.

Ответ на адекватную антибактериальную терапию проявляется через 4—6 дней. Отсутствие эффекта определяет поиски осложнений — формирование метастатических очагов, гнойных затеков, появление очагов некроза.

Гиповолемия при шоке, особенно инфекционно-токсическом, имеется всегда и определяется она не только за счет потери жидкости, но и перераспределением ее в организме (внутрисосудистое, интерстициальное, внутриклеточное). Нарушения ОЦК обусловлены как развившимся сепсисом, так и исходным уровнем изменений водно-электролитного баланса, связанного с основным заболеванием (абсцесс, флегмона, эмпиема плевры, нагноившаяся рана, ожоги, перитонит, остеомиелит и др.).

Стремление к восстановлению ОЦК до нормоволемии обусловлено необходимостью стабилизации гемодинамики, микроциркуляции, онкотического и осмотического давления крови, нормализации всех трех водных бассейнов.

Восстановление водно-электролитного баланса — вопрос первостепенной важности, и его обеспечивают коллоидными и кристаллоидными растворами. Из коллоидных растворов предпочтение отдают декстранам и гидроксиэтилированному крахмалу. Для восстановления онкотических свойств крови, коррекции гипоальбуминемии (гипопротеинемии) в острой ситуации, идеальными средствами остаются альбумин в концентрированных растворах, нативная, свежезамороженная донорская плазма.

Для коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния используют 1 % раствор хлорида калия при алкалозе или 5 % раствор гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для восстановления белкового баланса вводят аминокислотные смеси (аминон, аминозол, альвезин), протеин, альбумин, сухую и нативную плазму донорской крови. Для борьбы с анемией показаны регулярные переливания свежеконсервированной крови, эритроцитной массы. Минимальная концентрация гемоглобина при сепсисе 80—90 г/л.

Дезинтоксикационная терапия

Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам, она включает использование инфузионных сред, солевых растворов, а также форсированный диурез. Количество вводимой жидкости (полиионные растворы, 5 % раствор глюкозы, полиглюкин) составляет 50—60 мл (кг/сут) с добавлением 400 мл гемодеза. За сутки должно выделяться около 3 л мочи. Для усиления мочеотделения используют лазикс, маннитол. При полиорганной недостаточности с преобладанием почечной недостаточности используют методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемофильтрацию, гемосорбцию.

При острой и хронической почечной недостаточности применяют гемодиализ, который позволяет удалять только избыток жидкости и токсичные вещества малой молекулярной массы. Гемофильтрация расширяет спектр удаляемых токсичных веществ — продуктов нарушенного обмена веществ, воспаления, распада тканей, бактериальных токсинов. Плазмаферез эффективен для удаления токсичных веществ, растворенных в плазме, микроорганизмов, токсинов. Удаленную плазму восполняют донорской свежезамороженной плазмой, альбумином в сочетании с коллоидными и кристаллоидными растворами.

При тяжелом сепсисе особенно снижается уровень IgY, IgM, IgA, Выраженное снижение Т- и В-лимфоцитов отражает прогрессирующую недостаточность иммунитета, когда не происходит разрешения инфекционного процесса. Показатели нарушения (извращения) иммунного ответа организма проявляются повышением в крови уровня ЦИК. Высокий уровень ЦИК свидетельствует также о нарушении фагоцитоза.

Из средств специфического воздействия показано применение антистафилококковой и антиколибациллярной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, полиглобулина, габриглобина, сандобулина, пентаглобина. При угнетении клеточного иммунитета (снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов), нарушении фагоцитарной реакции показаны переливание лейкоцитной массы, в том числе от иммунизированных доноров, свежезаготовленной крови, назначение препаратов вилочковой железы — тималина, тактивина.

Пассивная иммунизация (заместительная терапия) проводится в период развития, на высоте болезни, в период же выздоровления показаны средства активной иммунизации — анатоксины, аутовакцины. Неспецифическая иммунотерапия включает лизоцим, продигиозан, тималин. С учетом роли цитокинов в развитии сепсиса используют интерлейкин-2 (ронколейкин) при резком снижении уровня Т-лимфоцитов.

Кортикостероиды показаны в качестве заместительной терапии после определения гормонального фона. Лишь при осложнении сепсиса бактериально-токсическим шоком назначают преднизалон (в 1 -е сутки до 500-800 мг, затем 150-250 мг/сут) на короткий период (2—3 дня). Кортикостероиды в обычных терапевтических дозах (100-200 мг/сут) применяют при возникновении аллергических реакций.

Из-за высокого уровня кининогенов при сепсисе и роли кининов в нарушении микроциркуляции в комплексную терапию сепсиса включают ингибиторы протеолиза (гордокс по 200 000 - 300 000 ЕД/сут или контрикал по 40 000 - 60 000 ЕД/сут).

Симптоматическое лечение предусматривает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, антикоагулянтов, средств, снижающих сосудистую проницаемость, и др.

Интенсивная терапия сепсиса проводится длительно, до стойкого улучшения состояния больного и восстановления гомеостаза.

Питание больных сепсисом должно быть разнообразным и сбалансированным, высококалорийным, с достаточным содержанием белка и витаминов. Обязательно включение в суточный рацион свежих овощей и фруктов. При нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, в противном случае необходимо полное или дополнительное парентеральное питание.

Высокая степень катаболических процессов при сепсисе определяется ПОН и сопровождается расходом белка тканей в результате разрушения собственных клеточных структур.

Удельная энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 30—40 ккал/кг, потребление белка 1,3—2,0—1 кг или 0,25-0,35 г азота/кг, жира — 0,5—1 г/кг. Витамины, микроэлементы и электролиты — в объеме суточных потребностей.

Сбалансированное питание начинают как можно раньше, не дожидаясь катаболических изменений в организме.

При энтеральном питании используют обычные пищевые продукты, при зондовом питании дают сбалансированные питательные смеси с добавлением тех или иных ингредиентов. Парентеральное питание обеспечивают растворами глюкозы, аминокислот, жировыми эмульсиями, растворами электролитов. Можно комбинировать зондовое и парентеральное питание, энтеральное и парентеральное питание.

Специфические виды сепсиса

Сепсис может развиться при попадании в кровь некоторых специфических возбудителей, например при актиномикозе, туберкулезе и др.

Актиномикотический сепсис осложняет висцеральный актиномикоз. Диссеминация при актиномикозе может привести к изолированному поражению метастазом одного какого-либо органа или к развитию метастазов одновременно в нескольких органах.

Клинически актиномикотическая пиемия сопровождается значительным обострением актиномикотического процесса, повышением температуры до 38—39 °С, образованием новых актиномикотических инфильтратов, гнойных очагов в различных областях тела и органах, сильными болями, истощением и тяжелым общим состоянием больного.

Для лечения актиномикотического сепсиса, помимо средств и способов, применяемых при бактериальном сепсисе, имеют значение специальные большие дозы антибиотиков, актинолизатов и переливание крови.
Анаэробный сепсис может развиться при анаэробной гангрене, вызванной клостридиями. Сепсис может быть вызван также другими анаэробными микроорганизмами, хотя это бывает значительно реже.

Анаэробный сепсис обычно развивается при тяжелых ранениях, у ослабленных, обескровленных раненых. Происходит бурное развитие анаэробной гангрены с высокой температурой тела (40—40,5 °С), частым и малым пульсом, крайне тяжелым состоянием, спутанностью или потерей сознания (иногда оно сохранено, но отмечаются возбуждение, эйфория). В условиях мирного времени анаэробный сепсис почти не встречается.

К изложенной выше методике лечения сепсиса при анаэробной форме следует добавить внутримышечное и внутривенное капельное введение больших доз противогангренозной сыворотки (10—20 профилактических доз в сутки), внутривенное капельное и внутримышечное введение смеси антигангренозных фагов.

Сепсис новорожденных чаще связан с внедрением инфекции (в основном стафилококка) через пупочную рану, ссадины и пр. Скачущая температура, вялость, кожная сыпь, желтуха, понос и рвота, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки составляют клиническую картину сепсиса у детей. Озноб бывает редко, селезенка увеличивается рано.

К диагностическим ошибкам приводят пневмонические очаги, гнойный плеврит, абсцессы легких и перикардит, которые встречаются при сепсисе и принимаются за основное заболевание. Иногда сепсис протекает под видом пищевой интоксикации.

В.К. Гостищев

ВВЕДЕНИЕ: Неадекватная начальная антибактериальная терапия, определяемая как отсутствие in vitro эффекта от антимикробного препарата против выделенного возбудителя, ответственного за развитие инфекционного заболевания, связана с ростом заболеваемости и смертности пациентов с нейтропенической лихорадкой или тяжелым сепсисом. Для уменьшения вероятности назначения неадекватной антибактериальной терапии в последних международных руководствах по лечению сепсиса была предложена эмпирическая терапия, ориентированная на грамотрицательные бактерии, особенно при подозрении на псевдомонадную инфекцию. Тем не менее, авторы этой рекомендации сознают, что «нет ни одного исследования или мета-анализа, которые бы в определенной группе пациентов при отдельных возбудителях убедительно показали превосходный клинический результат комбинации препаратов».

Теоретическая база для назначения комбинированной терапии:

увеличение вероятности того, что по крайней мере один препарат будет активен в отношении возбудителя;
предотвращение возникновения устойчивой суперинфекции;
иммуномодулирующий неантибактериальный эффект вторичного агента;
усиление антимикробного действия в расчёте на синергетическую активность.

МЕТОДЫ: Было проведено рандомизированное открытое исследование в параллельных группах. Участвовало 600 пациентов с критериями тяжелого сепсиса или септического шока.

Монотерапию получали 298 человек - первая группа, а комбинированную терапию 302 - вторая группа. Исследование было проведено с 16 октября 2007 года по 23 марта 2010 года в 44 отделениях интенсивной терапии Германии. Число оцененных больных в группе монотерапии было 273 и 278 - в группе комбинированной терапии.

В первой группе пациентам назначалось внутривенное введение меропенема 1 г каждые 8 часов, во второй к меропенему добавлен моксифлоксацина 400 мг каждые 24 часа. Длительность лечения составляла 7 - 14 дней от включения в исследование или до выписки из отделения интенсивной терапии или смерти, в зависимости от того, что произошло в первую очередь.

Главным критерием оценки была степень полиорганной недостаточности по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure), которая является балльной шкалой у больных с септическим синдромом, находящихся на интенсивной терапии. Шкала больше предназначена для быстрого подсчета баллов и описания ряда осложнений, чем для прогноза исхода заболевания. Оценка состояния: от 0 до 24 баллов, более высокие значения указывают на более выраженную полиорганную недостаточность. Также критерием оценки являлась смертность от всех причин на 28 и 90 день. Выжившие были под наблюдением в течение 90 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Среди 551 оцененных больных не было статистически значимой разницы в среднем балле SOFA между группами, получавшими меропенем и моксифлоксацин (8,3 балла при 95% ДИ, 7.8-8.8 балла) и только меропенем (7,9 балла; 95% ДИ 7,5- 8,4 балла) (Р = 0,36).

Также не было выявлено статистически значимой разницы в летальности на 28 и 90-день.

ВЫВОДЫ: У взрослых пациентов с тяжелым сепсисом комбинированное лечение меропенемом с моксифлоксацином по сравнению с монотерапией меропенемом не приводит к снижению степени выраженности полиорганной недостаточности и не влияет на исход.

Материал подготовила Ильич Е.А.

💡 А также по теме:

Сроки и причины смерти при септическом шоке При любых патологических состояниях всегда есть конкретная причина смерти, и при септическом шоке умирают от полиорганной недостаточности, мезентериальной ишемии или госпитальной пневмонии. А вот...
Национальные, региональные и мировые тенденции распространенности бесплодия Сколько бесплодных пар в мире? Не просто бездетных, а желающих стать родителями, но не способных. Почти 48,5 миллионов, где-то больше, где-то меньше, но 10 женщин из ста не могут родить ребёнка...
Может ли ЭКО спровоцировать рак? Первый ребенок «из пробирки» Луиза Браун сегодня счастливая мать двоих детей, зачатых естественным путем. Успехи последних десятилетий в преодолении бесплодия огромны. Ежегодно в мире проводится...
📕 Клинические рекомендации Грипп у взрослых (сокращённый вариант) Зачем авторам рекомендаций напоминать, что «персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче»? Не для того ли, чтобы снять ответственность с...
Долгосрочная выживаемость после венозного тромбоза Даже самый маленький, по клиническим меркам, венозный тромбоз не позволяет свободно вздохнуть и расслабиться, поскольку возможен рецидив и даже смерть, а средняя продолжительность жизни сокращается...

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Обоснование режимов эмпирической антимикробной терапии сепсиса

Эмпирический выбор антибактериальных препаратов диктует необходимость применения уже на первом этапе лечения антибиотиков с достаточно широким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью. При локализации первичного очага в брюшной полости и ротоглотке следует также подразумевать участие в инфекционном процессе анаэробных микроорганизмов. Более определенное суждение об этиологии сепсиса возможно в случаях бактериемии после спленэктомии и катетер-ассоцииро-ванной бактериемии.

Другим важным параметром, определяющим программу стартовой эмпирической терапии сепсиса, является тяжесть заболевания. Тяжелый сепсис, характеризующийся наличием полиорганной недостаточности (ПОН), имеет более высокий процент летальности и чаще приводит к развитию терминального септического шока. Результаты антибактериальной терапии тяжелого сепсиса с ПОН значительно хуже по сравнению с сепсисом без ПОН, поэтому применение максимального режима антибактериальной терапии у больных с тяжелым сепсисом должно осуществляться на самом раннем этапе лечения (категория доказательности С).

Так как максимально раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, следовательно, фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости.

§ спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага (см. табл. 7 на с. 50);

§ уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга1;

§ условия возникновения сепсиса - внебольничный или нозокомиальный;

§ тяжесть инфекции, оцененная по наличию полиорганной недостаточности или шкале APACHE II.

В приведенных ниже программах терапии антибактериальные препараты ранжированы на два уровня - средства 1-го ряда (оптимальные) и альтернативные средства.

Средства 1 -го ряда - режимы антибактериальной терапии, применение которых, с позиций доказательной медицины и по мнению экспертов, позволяет с наиболее высокой вероятностью достичь клинического эффекта. При этом также учитывался принцип разумной достаточности, т.е. по возможности в качестве средств выбора рекомендовались антибиотики с более узким спектром антимикробной активности.

К альтернативным отнесены антибактериальные средства, эффективность которых при данной патологии также установлена, но рекомендуются они во вторую очередь по различным причинам (стоимость, переносимость, уровень устойчивости) и назначаются при недоступности или непереносимости средств 1-го ряда.

Сепсис с неустановленным очагом инфекции

Рациональный выбор режима антибактериальной терапии сепсиса определяется не только локализацией источника (очага) инфекции, но и условиями возникновения инфекции (внебольничная или нозокомиальная). Если есть основания предположить внебольничный характер инфекции, то препаратами выбора могут быть цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или фторхинолоны. Среди последних преимущество имеют препараты нового поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), обладающие более высокой активностью против грамположительных бактерий. Допустимо также использование цефалоспоринов II поколения или защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/кла-вуланат, ампициллин/сульбактам) в комбинации с аминогли-козидами (гентамицин, нетилмицин). Учитывая высокую вероятность абдоминальных источников инфекции, цефалоспорины и левофлоксацин целесообразно комбинировать с метронидазолом. При тяжелом внебольничном сепсисе с ПОН и критическом состоянии пациента (APACHE II более 15 баллов) наиболее эффективным будет режим терапии с максимальным широким спектром: карбапенем (имипенем, меропенем, эртапенем), или цефалоспорин IV поколения цефе-пим в сочетании с метронидазолом, или фторхинолоны последнего поколения (левофлоксацин + метронидазол или моксифлоксацин).

При выборе адекватного режима терапии нозокомиально-го сепсиса следует планировать не только охват всех потенциальных возбудителей, но и возможность участия в инфекционном процессе полирезистентных госпитальных штаммов микроорганизмов. Необходимо учитывать широкое распространение в медицинских учреждениях нашей страны (особенно в многопрофильных скоропомощных стационарах, ОРИТ) метициллинорезистентных стафилококков, некоторых энтеробактерий (Klebsiella spp., E. colt) - продуцентов р-лактамаз расширенного спектра (что сопровождается снижением эффективности цефалоспоринов и часто аминогли-козидов и фторхинолонов), синегнойной палочки, устойчивой к гентамицину, ципрофлоксацину, ингибитор-защищен-ным пенициллинам. В настоящее время мы должны признать, что оптимальным режимом эмпирической терапии тяжелого нозокомиального сепсиса с ПОН являются карбапенемы (имипенем, меропенем) как препараты, обладающие наиболее широким спектром активности, к которым отмечается наименьший уровень резистентности среди внутрибольнич-ных штаммов грамотрицательных бактерий. В некоторых ситуациях достойной альтернативой карбапенемам являются цефепим, защищенные антипсевдомонадиые |3-лактамы (це-фоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) и ципро-флоксацин в адекватных дозах. В случае неэффективности указанных режимов терапии следует оценить целесообразность дополнительного назначения ванкомицина или лине-золида, а также системных антимикотиков (флуконазол, ам-фотерицин В).

1 При тяжелом сепсисе с ПОН или критическом состоянии пациента наибольший клинический эффект ожидается при назначении карбапенема (имипенем, меропенем, эртапенем), или цефепима с метронидазолом, или новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).

2 При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии.

Сепсис с установленным первичным очагом инфекции

сепсис антибиотик терапия цефалоспорин

Программы эмпирической антибактериальной терапии сепсиса существенно не отличаются от подходов терапии инфекций той локализации, где определен первичный очаг генерализованной инфекции (табл. 2). В то же время при тяжелом сепсисе с ПОН под адекватной антибактериальной терапией мы понимаем использование максимально эффективного антибиотика уже на первом этапе эмпирической терапии, учитывая крайне неблагоприятный прогноз и возможность быстрого прогрсссирования процесса до септического шока.

В случае ангиогенного (катетерного) сепсиса, в этиологии которого преобладают стафилококки, наиболее надежным режимом терапии являются ванкомицин и линезолид.

Таблица 4

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса

Пенициллины

Бензилпенициллин 1-2 млн ЕД 6 раз в сутки

(стрептококковые инфекции) Ампициллин 4 млн ЕД 6-8 раз в сутки

(газовая гангрена, менингит)

Оксациллин 2 г 4-6 раз в сутки

Цефалоспорины I-III поколения без антисинегнойной активности

Цефазолин 2 г 2-3 раза в сутки

Цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки1

Цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки1

Цефуроксим 1,5 г 3 раза в сутки

Цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью

Цефепим 2 г 2 раза в сутки

Цефтазидим 2 г 3 раза в сутки

Цефоперазон 2-3 г 3 раза в сутки

Карбапенемы
Имипенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Меропенем 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Эртапенем 1 г 1 раз в сутки

Комбинации р-лактамов с ингибиторами b - лактамаз

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки

Ампициллин/сульбактам 1,5 г 3-4 раза в сутки

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза в сутки

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 раза в сутки

Аминогликозиды

Амикацин 15 мг/кг в сутки 2

Гентамицин 5 мг/кг в сутки 2

Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки 2

Фторхинолоны

Левофлоксацин 500-1000 мг 1 раз в сутки

Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки

Офлоксацин 400 мг 2 раза в сутки

Пефлоксацин 400 мг 2 раза в сутки

Ципрофлоксацин 400-600 мг 2 раза в сутки

Препараты с антистафилококковой активностью

Ванкомицин 1 г 2 раза в сутки

Линезолид 600 мг 2 раза в сутки

Рифампицин 300-450 мг 2 раза в сутки

Фузидиевая кислота 500 мг 4 раза в сутки

Препараты с антианаэробной активностью

Клиндамицин 600-900 мг 3 раза в сутки

Линкомицин 600 мг 3 раза в сутки

Метронидазол 500 мг 3-4 раза в сутки

Препараты с противогрибковой активностью

Флуконазол 6-12 мг/кг/сут - внутривенная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин

Амфотерицин В 0,6-1,0 мг/кг/сут - внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/ч

Амфотерицин В липосомальный 3 мг/кг 1 раз в сут

Каспофунгин первый день - 70 мг 1 раз в сутки, затем - по 50 мг 1 раз в сутки

1 При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в два раза

2 Суточная доза может вводиться в одно или 2-3 введения

Путь введения антимикробных средств

При сепсисе предпочтительным является внутривенное введение антибактериальных средств. Убедительных данных в пользу внутриартериального или эндолимфатического введения антибиотиков не имеется.

Комбинированное применение антибактериальных препаратов

Убедительных данных в пользу рутинного назначения комбинаций антибактериальных препаратов не получено. В последнем опубликованном метаанализе приводятся данные, что при сепсисе комбинация (3-лактамов с аминогликозида-ми не имеет преимуществ по сравнению с монотерапией (5-лактамами в плане как клинической эффективности, так и развития резистентности. Одинаковая клиническая эффективность монотерапии и комбинированной терапии показана для сепсиса, вызванного Enterobacteriaceae и P. aeruginosa.

Продолжительность антибактериальной терапии

Антибактериальная терапия сепсиса проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. В связи с отсутствием патогномоничных признаков бактериальной инфекции абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии установить сложно. Обычно вопрос о прекращении антибиотикотерапии решается индивидуально на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса могут быть представлены следующим образом:

§ положительная динамика основных симптомов инфекции;

§ отсутствие признаков системной воспалительной реакции;

§ нормализация функции желудочно-кишечного тракта;

§ нормализация количества лейкоцитов ъ крови и лейкоцитарной формулы;

§ отрицательная гемокультура.

Сохранение только одного признака бактериальной инфекции (лихорадка или лейкоцитоз) не является абсолютным показанием для продолжения антибактериальной терапии. Изолированная субфебрильная лихорадка (максимальная дневная температура тела в пределах 37,9°С) без ознобов и изменений в периферической крови может быть проявлением постинфекционной астении или небактериального воспаления после оперативного вмешательства и не требует продолжения антибактериальной терапии, так же как и сохранение умеренного лейкоцитоза (9-- 12х10^/л) при отсутствии сдвига влево и других признаков бактериальной инфекции.

Обычные сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций различной локализации (кожи и мягких тканей, перитонит, НПИВЛ) составляют от 5 до 10 дней. Более длительная антибиотикотерапия не желательна из-за развития возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции. В недавно опубликованных результатах контролируемого двойного слепого исследования показана одинаковая клиническая и бактериологическая эффективность 8- и 15-дневной терапии НПИВЛ, при этом риск селекции резистентных штаммов был выше при более длительном курсе лечения.

При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5-7 дней необходимо проведение дополнительного обследования (ультразвукового исследования, компьютерной томографии и др.) для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.

В определенных клинических ситуациях требуются более длительные режимы антибактериальной терапии. Обычно это рекомендуется для инфекций, локализующихся в органах и тканях, в которых терапевтические концентрации антибиотиков трудно достижимы, следовательно, имеется более высокий риск персистирования возбудителей и рецидивов инфекции. Это относится прежде всего к остеомиелиту, инфекционному эндокардиту, вторичному гнойному менингиту. Кроме того, при инфекциях, вызванных S. aureus, обычно также рекомендуют более длительные курсы антибактериальной терапии -- 2--3 нед. Разработанные рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса относятся к наиболее характерным и часто встречающимся в хирургической практике внебольничным и нозокомиальным бактериальным инфекциям. Вместе с тем некоторые сложные клинические ситуации не рассматриваются в настоящих рекомендациях, так как с трудом поддаются стандартизации. В этом случае вопрос о тактике лечения следует решать совместно со специалистом по антимикробной химиотерапии.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Терминология и теории причин возникновения сепсиса, критерии классификации его видов. Формы клинического течения и диагностические критерии сепсиса, хирургическое и общее лечение. Общие положения антимикробной терапии, критерии её эффективности.

презентация , добавлен 11.05.2017

Факторы риска неонатального сепсиса, виды и методы классификации. Распространенность, этиология и предрасполагающие факторы инфицирования. Особенности клинического развития сепсиса. Специфические осложнения. Лабораторные данные, способы лечения.

презентация , добавлен 14.02.2016

Основные гематологические и биохимические показатели, а также параметры гомеостаза. Математические и статистические закономерности протекания сепсиса с различным исходом. Патогенез сепсиса и его влияние на внутренние органы, методы его диагностики.

дипломная работа , добавлен 18.07.2014

Причины постоянного или периодического поступления в кровяное русло микроорганизмов и их токсинов из местного очага инфекции. Механизмы возникновения акушерского сепсиса. Диагностика тяжелого сепсиса и септического шока. Проведение инфузионной терапии.

презентация , добавлен 25.01.2015

Ознакомление с критериями диагностики сепсиса. Определение возбудителей сепсиса: бактерий, грибков, простейших. Характеристика клиники септического шока. Исследование и анализ особенностей инфузионной терапии. Изучение патогенеза септического шока.

презентация , добавлен 12.11.2017

Характеристика трех периодов отогенного сепсиса: консервативно-терапевтический, хирургический, профилактический. Этиология, патогенез, клиническая картина, симптомы сепсиса. Диагностика и лечение сепсиса у больного хроническим гнойным средним отитом.

курсовая работа , добавлен 21.10.2014

Диагностические критерии и признаки сепсиса, этапы его развития и порядок установления точного диагноза. Критерии органной дисфункции при тяжелом сепсисе и его классификация. Терапевтическое и хирургическое лечение сепсиса, профилактика осложнений.

реферат , добавлен 29.10.2009

Сущность и факторы, способствующие развитию сепсиса. Характер инфекционного возбудителя. Современная классификация и типы данного патологического процесса, клиническая картина и маркеры. Интенсивная терапия и основные антибиотики, применяемые в ней.

презентация , добавлен 13.05.2015

Понятие и общая характеристика сепсиса, его основные причины и провоцирующие факторы развития. Классификация и типы, клиническая картина, этиология и патогенез. Септический шок и его лечение. Симптомы и принципы диагностирования данного заболевания.

презентация , добавлен 27.03.2014

Механизм развития и микровозбудители сепсиса - тяжелого патологического состояния, которое характеризуется однотипной реакцией организма и клинической картиной. Основные принципы лечения сепсиса. Сестринский уход при сепсисе. Особенности диагностики.