Полный обзор герниопластики, методы и виды операции. Оперативное лечение грыж этапы грыжесечения Основные этапы операции грыжесечения

Грыжесечение- хирургическая операция, при которой производится удаление грыжевого мешка с пластическим закры­тием грыжевых ворот.

Цель операции грыжесечения - вправить грыжевое содер­жимое в брюшную полость, удалить грыжевой мешок и восста­новить правильные анатомические взаимоотношения, выполнив пластическое укрепление брюшной стенки в области грыжевых порог для предупреждения рецидива грыжи.

Как любая операция, грыжесечение состоит из оперативно- ю доступа и оперативного приема. Выбор оперативного доступа зависит от анатомической области локализации грыжевого выпя­чивания.

Оперативный прием при плановой операции включает стандартные моменты: выделение грыжевого мешка до шейки, вскрытие его, ревизия полости грыжевого мешка, прошивание его у шейки, перевязка и отсечение. Заключительный момент опера­тивного приема - пластика грыжевых ворот.

Выбор способа пластики также связан с анатомической об­ластью локализации грыжи и состоянием местных тканей в об­ласти грыжевых ворот.

Классификация способов пластики:

1. Натяжные способы (традиционные):

Фасциально-апоневротическая (способ Мартынова);

Мышечная (способ Бассини);

Мышечно-апоневротическая (способ Жирара - Спасоку­коцкого).

2. Ненатяжные способы пластики (аллопластика):

Способ Лихтенштейна;

Обтурационная герниопластика;

Методика «plug and patch» («пробка и заплата»);

Использование PHS (Prolene Hernia System).

3. Эндоскопическая пластика.

При пластике собственными тканями основным принципом является создание дубликатуры из листков апорневроза брюшной стенки в области локализации грыжевых ворот.

Инструментарий. Скальпели, ножницы, желобоватый зонд, тупые и острые крючки, пинцеты, иглодержатели с набором хирургических игл, кровоостанавливающие зажимы, шовный ма­териал (шелк, кетгут), марлевые салфетки, шарики.

Натяжные (традиционные) способы операции при паховых грыжах

Операция при паховой грыже по способу Бассини (рис.

Оперативный доступ. Косой разрез длиной 10-12 см на 1-2 см выше и параллельно паховой (пупартовой) связке. Рассека­ют кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию. В нижнемедиальном углу раны находят наружное отверстие пахо­вого канала, вводят в него желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на длину 5-6 см. Края разреза апоневроза захватывают несколькими кровоостанавлива­ющими зажимами и отслаивают от подлежащих тканей тупфером в обе стороны. Нижний лоскут апоневроза должен быть отслоен настолько, чтобы была видна паховая связка.

Оперативный прием. Рассекают заднюю стенку пахового канала- поперечную фасцию. Выделяют до шейки грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, пере­вязывают, отсекают. Приступают к пластике задней стенки пахо­вого канала. Сомкнутыми пинцетами тупо выделяют семенной канатик, подводят под него марлевую полоску (держалку) и при­поднимают его кверху. Затем под семенным канатиком узловыми шелковыми швами подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на подшитые к паховой связке мышцы и узловыми шелковыми швами сшивают над ним края рассеченного апонев­роза наружной косой мышцы. Последний шов на апоневрозе у внутреннего угла раны накладывают таким образом, чтобы вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца. Узловые кетгутовые швы накладывают на под­ножную жировую клетчатку, шелковые швы - на кожу.

Операция при паховой грыже по способу Жирара - Спа­сокукоцкого.

Оперативный доступ. Косой разрез мягких тканей до апо- 11евроза наружной косой мышцы живота длиной 10-12 см проводят параллельно и на I-2 см выше паховой (пупартовой) связки. Через наружное отверстие пахового канала вводят желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы на протя­жении 6-8 см. Края разреза апоневроза захватывают несколькими кровоостанавливающими зажимами, приподнимают и отслаивают тупфером от подлежащих тканей. Нижний лоскут апоневроза от­слаивают до тех пор, пока не появится паховая связка (рис. 115).

Оперативный прием. Рассекают внутреннюю семенную фасцию (у мужчин, у женщин - оболочку круглой связки матки) и приступают к выделению грыжевого мешка. Применяя метод гидравлической препаровки - введение 0,25 % новокаина между элементами семенного канатика и стенкой грыжевого мешка, вы­деляют мешок до шейки. Мешок вскрывают, ревизуют, прошива­ют у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике пе­редней стенки пахового канала (см. рис. 115). Начиная с наружной стороны раны апоневроз наружной косой мышцы одномоментно вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной мышц узловыми швами подшивают к паховой связке (можно при этом применить швы по Кимбаровскому). При затягивании этих швов край верхнего лоскута апоневроза подворачивается под края вну­тренней косой и поперечной мышц и приходит в непосредствен- нос соприкосновение с паховой связкой; это создает благопри­ятные условия для регенерации (сращение однородных тканей). 11ри этом способе передняя стенка пахового канала дополнитель­но укрепляется пластом внутренней косой и поперечной мышц, которые подтягиваются к паховой стенке. Вновь образованное на­ружное отверстие пахового канала не должно сдавливать семен­ной канатик. Поэтому последний шов у медиального края раны накладывают таким образом, чтобы в отверстие входил кончик мизинца. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы на­кладывают на верхний и подшивают к нему несколькими узловы­ми швами для создания дубликатуры из листков апоневроза на­ружной косой мышцы живота. Кетгутовые узлы накладывают на подкожную жировую клетчатку, шелковые швы - на кожу.

Пластика пахового канала по Мартынову. Основные эта­пы операции выполняются, как и при грыжесечении по способу Жирара - Спасокукоцкого. Но при пластике пахового канала по Мартынову, в отличие от способа Жирара- Спасокукоцкого, к паховой связке подшивают только внутренний край рассеченно­го апоневроза наружной косой мышцы живота, не захватывая в шов края внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на верхний и подшивают к нему несколькими узловыми швами для создания дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы жи­вота. Способ рекомендуется для применения у детей.

Операция при паховой грыже у детей по способу Ру - К"раснобаева. При операции грыжесечения у детей раннего воз­раста пользуются наиболее щадящим простым способом без вскрытия пахового канала: с ушиванием апоневроза наружной ко­сой мышцы без рассечения (рис. 116).

Оперативный доступ. Разрез кожи длиной 4-6 см прово­дят параллельно и выше паховой связки. У маленьких детей вви­ду большой смещаемости кожи линию разреза проводят на 1 см выше, чем у взрослых. Внутренний (нижний) край разреза должен доходить до уровня наружного пахового кольца. После рассече­ния подкожно-жировой клетчатки обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное паховое кольцо. Должны быть хорошо видны ножки пахового кольца и место перехода апоневроза на­ружной косой мышцы в паховую связку. Сомкнутыми анатомиче­скими пинцетами выделяют семенной канатик. Край наружного пахового кольца захватывают кровоостанавливающим зажимом и подтягивают кверху. Семенной канатик зондом или сомкнутым пинцетом отслаивают от внутренней поверхности апоневроза на­ружной косой мышцы в пределах пахового канала.

Рис. 116. Операция при паховой грыже у детей по Ру - Красно- баеву

Оперативный прием. Тупым крючком оттягивают кнаружи край пахового кольца, рассекают внутреннюю семенную фасцию, выделяют грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, проши­вают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике пахового канала. Продолжая подтягивать кверху край наружного пахового кольца, накладывают несколько узловых шелковых швов через ножки апоневроза, образующие паховое кольцо. Затем про­шивают 2-3 шелковыми швами апоневроз наружной косой мыш­цы над проекцией семенного канатика и у паховой складки. При затягивании первого шва наступает сужение наружного пахового кольца, остальные швы при завязывании уменьшают просвет па­хового канала за счет образования складки из апоневроза наруж­ной косой мышцы и подтягивания ее к паховой связке. Наклады­вают швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.

Операция при врожденной паховой грыже. Упражнение мо­жет быть выполнено на трупах новорожденных, так как до 5-ме­сячного возраста у 25 % детей влагалищный отросток брюшины не облитерирован.

Оперативный доступ. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 4-6 см проводят параллельно и на 1-2 см выше паховой связки. Тупым (тупфером) и острым (ножницами) путем отделяют жировую клетчатку от апоневроза наружной косой мыш­цы. Должны быть видны паховая связка и наружное отверстие махового канала. Сомкнутыми пинцетами выделяют семенной ка­натик вместе с расположенным на его передней поверхности неза- росшим влагалищным отростком брюшины. Задняя поверхность влагалищного отростка рыхло спаяна с элементами семенного канатика. Переднюю стенку влагалищного отростка захватывают пинцетом или кровоостанавливающим зажимом и рассекают на протяжении 1-1,5 см в продольном направлении. Края разреза за­хватывают зажимами и в поперечном направлении рассекают за­днюю стенку влагалищного отростка. Тупфером осторожно (тон­кая стенка!) отслаивают заднюю стенку влагалищного отростка от элементов семенного канатика в проксимальном направлении до внутреннего отверстия пахового канала. Отслоенный влагалищ­ный отросток, являющийся грыжевым мешком, как можно выше (проксимальней) прошивают шелковой лигатурой, перевязывают с обеих сторон и отсекают. Затем оставшуюся дистальную часть влагалищного отростка рассекают до нижнего полюса яичка. Края разреза влагалищного отростка можно сшить позади яичка по гину операции Винкельмана. В дальнейшем производят пластику передней стенки пахового канала по методу Ру - Краснобаева или Мартынову.

У взрослых при операции по поводу врожденной грыжи апоневроз наружной косой мышцы рассекают обязательно и про­изводят пластику передней стенки пахового канала по способу Жирара - Спасокукоцкого или другим способом.

Операции при паховых грыжах с использованием ненатяжных способов пластики пахового канала

Операция при паховой грыже по способу Лихтенштей- titi (ненатяжная пластика пахового канала с помощью сет­ки). Оперативный доступ на 2 см выше и параллельно паховой складке. Длина стандартного разреза - от 5 до 8 см, в зависи­мости от величины подкожной клетчатки. Оперативный доступ должен давать свободный обзор внутреннего пахового кольца и обеспечивать свободное, без проблем ориентирование в паховом канале. Необходимо помнить, что основа всех рецидивов - пло­хое ориентирование в элементах пахового канала и затруднения II фиксации сетки. После того, как рассечена фасция, можно тупо освободить апоневроз наружной косой мышцы живота. Апонев­роз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон, на 2-3 см выше паховой связки. Длина разреза должна обеспечивать свободную работу в паховом канале. Рассекать наружное паховое кольцо необязательно. После вскрытия апоневроз наружной косой мышцы живота отделяется от внутренней косой мышцы вверх и от семенного канатика, до паховой связки. После этого выделя­ется семенной канатик. Он тупо обходится зажимом и берется на марлевую держалку. Семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи (прямая или косая). В дальнейшем этап выделения грыжевого мешка различается в зависимости от вида грыжи.

При косой паховой грыже рассекается внутренняя семен­ная фасция и производится осторожное освобождение грыжевого мешка от элементов семенного канатика. Мешок выделяется из семенного канатика (тупо и остро), при этом стараются не вскры­вать мешок. Иногда выделение грыжевого мешка является очень трудным, что связано с множественными спайками вокруг него. В этом случае целесообразно вскрыть грыжевой мешок и выделять его на пальце, ориентируясь на его просвет. При очень больших сложностях в выделении грыжевого мешка его можно пересечь у шейки, оставив сам мешок в элементах канатика. После того, как грыжевой мешок выделен до шейки, на область шейки наклады­вается кисетный шов, который затем завязывается, а культя мешка погружается в предбрюшинную клетчатку. Если грыжевой мешок предварительно вскрывался, то кисетный шов удобнее наклады­вать изнутри, под контролем зрения.

При прямой паховой грыже важно вначале полностью отде­лить семенной канатик с его оболочками от грыжевого мешка. По­сле этого, если грыжевой мешок не очень большой, его инвагини- руют в брюшную полость и над ним непрерывным швом сшивают поперечную фасцию. Если грыжевой мешок большой и попереч­ная фасция разрушена, то можно произвести иссечение мешка общепринятым способом. После обработки грыжевого мешка и ушивания его шейки приступают к пластике пахового канала с по­мощью проленовой сетки.

Перед проведением пластики необходимо убедиться, что стандартной сетки размерами 8x12 см хватит для укрытия пахо­вого промежутка. Крайне редко, при полном разрушении задней стенки, дефект может быть столь велик, что стандартная сетка только с использованием натяжения тканей может его укрыть. Не­обходимо помнить, что натяжение тканей при этом виде пластики недопустимо! Для таких случаев необходимо использовать сетку больших размеров, например 15x15 см. Этап реконструкции на­чинается с моделирования сетки, лучше это делать по шаблону.

После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового капала, позади семенного канатика (рис. 117). Первым швом подши- мают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки ис- I юльзуют полипропиленовую нить условными размерами 2/0,0 (же­лательно использовать специальную иглу с кривизной 5/8). К лонной кости подшивают сетку П-образным узловым швом. Следующий пап - подшивание сетки к паховой связке. Начиная от медиально­го края связки подшивают сетку непрерывным швом. Третий этап подшивания - к внутренней косой мышце. Здесь используют узло­вой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва. Сетка подшивается как можно выше, там, где внутренняя косая мышца имеет сухожильную часть. С медиальной стороны сетку можно под­шить к влагалищу прямой мышцы живота.

После завершения этапа реконструкции пахового кана­ла операционная рана послойно ушивается. Первоначально на­кладывается непрерывный шов полипропиленом на апоневроз наружной косой мышцы живота. При этом наружное отверстие пахового канала должно свободно пропускать семенной канатик. Отдельными узловыми швами сшивают поверхностную фасцию. Затем накладывается непрерывный косметический шов на кожу.

Способ «пробки и заплатки» - «plug and patch». Rutkow и Robbins сделали популярной технику «пробки и заплатки» при лечении косых и прямых паховых грыж. При данной операции грыжевой мешок отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через внутреннее паховое кольцо. Нетугой обтуратор конической формы, изготовленный из поли­пропиленовой сетки (фабричного производства или скатанный вручную) вводится во внутреннее паховое кольцо и фиксируется несколькими узловыми швами. Он имеет форму воланчика для игры в бадминтон. Затем плоская сетка рассекается вокруг струк­тур семенного канатика и используется для укрепления дна па­хового канала, как и при пластике по Lichtenstein. Внешний вид места операции по Rutkow и Robbins после ее окончания такой же, как и при операции по Lichtenstein, описанной выше.

Способ с использованием PHS (Prolene Hernia System). В 1995 г. фирмой «Ethicon» была разработана и внедрена в клиниче­скую практику методика паховой герниопластики с применением протеза PHS (Prolene Hernia System). Эндопротез, представляет собой две пластины полипропиленовой сетки, соединенные по­липропиленовым цилиндром. PHS создана для пластики паховых грыж без натяжения тканей. Данное изделие объединяет в одном простом в использовании устройстве три компонента наиболее распространенных сеток, используемых в настоящее время при герниопластике открытым способом. Этими тремя компонентами являются: внутренний лоскут, подобный тому, что используется при бесшовной пластике по Gilbert, наружный лоскут, подобный тому, что используется при пластике по Lichtenstein, соединитель­ный цилиндр между двумя вышеупомянутыми частями.

Prolene (полипропилен) Hernia System изготовлена из высоко­пористого полипропилена для оптимального врастания тканей. Эта законченная цельная система может использоваться для лечения паховых грыж любого типа. После выделения грыжевого мешка по направлению к внутреннему паховому кольцу, грыжевой мешок ли- гируется и вправляется через внутреннее паховое кольцо в соответ­ствии со стандартной хирургической техникой. Внутренний лоскут складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправ­ляется в предбрюшинном пространстве под поперечной фасцией. I |,илиндр располагается во внутреннем паховом кольце, создавая тем самым защиту по типу обтуратора дополнительно к действию вну- i рсннего лоскута, предотвращая формирование рецидивных грыж. 11аружному лоскуту придается форма, обеспечивающее свободное прохождение структур семенного канатика. Структуры семенного канатика по выходу из внутреннего пахового канала располагаются поверх наружного лоскута имплантата, там, где он покрывает дно I гахового канала. До сшивания наружной косой мышцы наружный лоскут имплантата по желанию хирурга сшивается вокруг дна пахо­вого канала. Затем сшиваются волокна наружной косой мышцы над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата.

Как и при других операциях без натяжения тканей по пово­ду паховых грыж, операции с использованием Prolene (полипро­пилен) Hernia System могут выполняться под регионарной или местной анестезией.

Способ пластики пахового канала с применением двух­слойного протеза. Пластики пахового канала с применением двухслойного протеза имеет своей целью улучшение результатов оперативного лечения сложных форм паховых грыж (рецидив­ных, гигантских пахово-мошоночных, комбинированных паховых и бедренных грыж).

Осуществляют типичный доступ к паховому каналу и произ­водят обработку грыжевого мешка как описано выше. Поперечную фасцию рассекают на всем протяжении пахового канала от вну­треннего его отверстия до наружного края прямой мышцы живота, после чего производят ревизию бедренного канала. Передний и за­дний листки протеза моделируют по форме задней стенки пахового канала. Передний листок протеза в латеральной его части рассека­ют продольно на протяжении 4-5 см, в медиальной части разреза формируют отверстие диаметром 0,5 см для семенного канатика. 11ижний край внутреннего листка протеза прошивают отдельными полипропиленовыми швами к связке Купера от наружной поверх- i юсти апоневротического влагалища прямой мышцы живота до бе­дренных сосудов, таким образом, закрывают внутреннее отверстия бедренного канала. Нити берут на держалки. Медиальный и верх­ний края внутреннего листка протеза также прошивают отдельны­ми швами. Швы проводят через влагалище прямой мышцы живота.

поперечную и внутреннюю косую мышцы живота. Швы завязы­вают. Передний листок протеза фиксируют отдельными швами к паховой связке, апоневротическому влагалищу прямой мышцы жи­вота, сухожилию внутренней косой мышцы живота, внутренней ко­сой мышце живота. Внешнюю границу внутреннего пахового коль­ца формируют сшиванием «хвостов» протеза. Апоневроз наружной косой мышцы ушивают непрерывным швом. Ушивают подкожно- жировую клетчатку и кожу. Двойная фиксация трансплантата, т. е. осуществление двух линий фиксации его нижнего края к лонной и паховой связкам обеспечивает более эффективное противодействие к повышению внутрибрюшного давления в послеоперационном пе­риоде, что обеспечивает возможность проведения операции у боль­ных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами.

Операции при бедренных грыжах

Операция при бедренной грыже по способу Бассини (бе­дренный способ). Оперативный доступ. Разрез длиной 10-12 см проводят параллельно и на 1 см ниже паховой связки. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Следует иметьввиду,чтоутучныхлицподкожная жировая клетчатка разделе­на пластинками поверхностной фасции на два, а иногдаи натри слоя. По разведении краев раны в ее медиальной половине находят hiatus saphenus и конечный отдел большой подкожной вены бедра (v. saphena magna) у места ее впадения в бедренную вену (рис. 118).

Сомкнутыми пинцетами тупо разделяют наружную продырявлен­ную пластинку (lamina cribrosa externa) кнутри от большой подкожной вены (v. saphena magna). В ране становится видна бедренная вена.

Оперативный прием. Рассекают поперечную фасцию и выделя­ют до шейки грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, про­шивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике бедренного канала. Тупым крючком оттягивают кверху верхний рог широкой фасции бедра, являющийся передней стенкой бедрен­ного канала, после чего в глубине раны становится видна паховая связка. Кзади (глубже) от паховой связки находят лобковую кость, покрытую плотной и довольно толстой гребешковой (куперовой) связкой. Далее, в целях ликвидации внутреннего отверстия бедрен­ного канала, 2-3 шелковыми узловыми швами паховую связку под­шивают к гребешковой связке. На подкожную клетчатку наклады­вают кетгутовые швы, на кожу - шелковые швы.

Операция при бедренной грыже по способу Руджи (па­ховый способ). Оперативный доступ. Косой разрез в паховой об­ласти. Разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мыш­цы живота длиной 10-12 см производят параллельно и на 1-2 см выше паховой связки. Края раны разводят острыми крючками. В нижнемедиальном углу раны находят наружное отверстие пахо­вого канала и выходящие из него семенной канатик у мужчин или круглую связку матки у женщин. По ходу семенного канатика че­рез наружное отверстие пахового канала вводят желобоватый зонд и рассекают по нему апоневроз наружной косой мышцы на протя­жении 5-6 см, вскрывая паховый канал. Края разреза апоневроза захватывают с обеих сторон 2-3 кровоостанавливающими зажи­мами. Края разреза апоневроза наружной косой мышцы поочеред­но приподнимают на зажимах и тупфером отслаивают от подле­жащих тканей настолько, чтобы снизу была видна паховая связка, а сверху - внутренняя косая и поперечные мышцы живота.

Оперативный прием. Тупым крючком оттягивают кверху се­менной канатик (или круглую связку матки) вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота, после чего становится видна поперечная фасция, являющаяся задней стенкой пахового канала. 11оперечную фасцию рассекают по желобоватому зонду. Осторож- I ю, тупо раздвигая предбрюшинную жировую клетчатку, обнажают лобковую кость и находят внутреннее отверстие бедренного канала и шейку грыжевого мешка. Ретроградно от шейки к дну выделяют I рыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, проши вают у шейки,
перевязывают, отсекают. Приступают к пластике бедренного кана­ла. Небольшой иглой накладывают 2-3 шелковых узловых шва, под­шивая паховую связку к надкостнице лобковой кости в промежутке между бедренной веной и лакунарной связкой. Затем накладывают несколько узловых кетгутовых швов на поперечную фасцию. Семен­ной канатик укладывают на место. Производят пластику передней стенки пахового канала по Жерару - Спасокукоцкому для профилак­тики образования паховой грыжи. Рану зашивают послойно наглухо.

Операции при пупочных грыжах

При пупочных грыжах чаще применяют три способа пла­стики: Лексера, Мэйо и Сапежко.

Операция по способу Лексера. Оперативный доступ. 11роизводят дугообазный разрез кожи и подкожножировой клет­чатки в поперечном направлении выше или ниже пупка. Лоскут, образованный кожей и подкожно-жировой клетчаткой, отпрепаро- нывают кверху или книзу вместе с пупком и обнажают пупочное кольцо, выделяют грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пла­стике грыжевых ворот.

Оперативный прием (рис. 120). Край пупочного кольца удерживают хирургическим пинцетом. Вокруг пупочного кольца, отступив от его краев на 0,5 см, толстым шелком накладывают ки­сетный шов. Брюшину во избежание прокола иглой вместе с пред- брюшинной клетчаткой оттесняют вглубь каким-либо тупым ин­струментом (зонд Кохера, сомкнутые ножницы Купера и др.). При затягивании кисетного шва пупочное кольцо должно быть полно­стью устранено. Поверх кисетного шва накладывают 3-4 узловых шелковых шва. На подкожно-жировую клетчатку накладывают узловые кетгутовые швы, на кожу - шелковые.

Операция по способу Мэйо (рис. 121) более надежна, чем по способу Лексера, так как предусматривает не только закрытие пупочного кольца, но и удвоение (дупликатуру) апоневротиче- ского слоя брюшной стенки в области операции. Поэтому способ применяют при грыжах большего размера.

Оперативный доступ. Производят дугообазный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в поперечном направлении ниже пупка. Лоскут, образованный кожей и подкожно-жировой клетчат­кой, отпрепаровывают кверху вместе с пупком и обнажают гры­жевые ворота. Пупочное кольцо увеличивают, надсекая его края вправо и влево на 1 см. Выделяют грыжевой мешок, который ис­секают, а края брюшины ушивают непрерывным швом кетгутом в поперечном направлении.

Оперативный прием. Первый ряд швов: дефект апоневроза зашивают 3-4 П-образными швами. При затягивании швов проис­ходит удвоение брюшной стенки, так как нижний край апоневро­за подтягивается под верхний и фиксируется в этом положении. Второй ряд швов: свободный верхний край апоневроза подшива­ют узловыми швами к апоневрозу в области белой линии живота. Послойно зашивают подкожно-жировую клетчатку и кожу.

Операция при пупочной грыже и грыже белой линии живота по способу Сапежко. Оперативный доступ. Разрез кожи производят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направ­лении. Края кожи отпрепаровывают в боковом направлении до апоневроза, выделяют грыжевой мешок. Грыжевые ворота рассе­кают кверху и книзу. Грыжевой мешок иссекают, брюшину ушива­ют непрерывным швом кетгутом.

Оперативный прием. Лоскут апоневроза с одной стороны подшивают рядом узловых швов шелком к задней стенке влага­лища прямой мышцы живота противоположной стороны. Остав­шийся второй край укладывают сверху первой линии швов и фиксируют рядом узловых швов шелком. В результате образуется дубликатура из апоневротической ткани по типу пол пальто. На­кладывают швы на кожу (рис. 122).

Рис. 122. Пластика по Сапежко при пупочной грыже: а - первый

И б -- второй ряды швов

Особенности операции при скользящих грыжах. Скользя­щей называется грыжа, у которой одна из стенок грыжевого мешка образована полым органом, лежащим забрюшинно или подбрюшин- по. Она может быть одним из анатомических вариантов паховых и бедренных грыж. Механизм образования скользящей грыжи связан с соскальзыванием грыжевого мешка в широкие грыжевые ворота, мри этом листок пристеночной брюшины, из которого формирует­ся грыжевой мешок, увлекает (буквально тянет) за собой орган, ле­жащий забрюшинно. Обычно такими органами являются мочевой пузырь, слепая кишка и нисходящая кишка. Чаще других скользя­щей бывает прямая паховая грыжа. По внешнему виду скользящие I рыжи отличаются большими размерами, а во время операции выяв­ляется большое количество жировой клетчатки у шейки грыжевого мешка, это должно настораживать хирурга. Опасность скользящей I рыжи состоит в повреждении органа, участвующего в формирова­нии стенки грыжевого мешка. При подозрении на скользящую гры­жу вскрывают самую тонкую часть грыжевого мешка и уже изну­три окончательно устанавливают анатомические взаимоотношения стенок грыжевого мешка и грыжевого содержимого. В случае вы­явления скользящей грыжи ход операции будет следующим: 1) весь грыжевой мешок не удаляют, а производят резекцию свободной его части; 2) мешок у шейки не прошивают, а зашивают непрерывным швом; 3) соскальзывающий орган фиксируют в правильном анато­мическом положении. Заключительный момент операции- пла­стику грыжевых ворот - производят общепринятыми способами.

Особенности операции при ущемленной грыже. Ущем­ленной называется грыжа, при которой происходит ущемле­ние грыжевого содержимого в грыжевых воротах с нарушением
кровоснабжения грыжевого содержимого и развитием гангрены ущемленного органа. Ущемление грыжи следует отнести к жиз­ненно опасным осложнениям, требующим немедленных действий от лечащего врача. Операция отличается от планового грыжесече­ния следующими особенностями:

1. Оказание помощи носит экстренный характер.

2. После выполнения оперативного доступа, предлежащую часть грыжевого мешка вскрывают, не выделяя полностью гры­жевой мешок до рассечения ущемляющего кольца, чтобы не опу­стить в брюшную полость ущемленный орган.

3. Оценивается жизнеспособность органа и решается во­прос о его резекции или погружении в брюшную полость. При оценке жизнеспособнеости органа обращают внимание на внеш­ний вид, цвет, пульсацию сосудов, перистальтические сокращения его стенки, показатели гемоциркуляции, полученные современны­ми методами исследования.

Если в ходе операции, несмотря на проводимые мероприя­тия, кровообращение в ущемленном органе не восстановилось и было решено удалить некротизированный орган, то необходимо решить вопрос об оперативном доступе. Многие хирурги произ­водят прогрессивное расширение имеющегося доступа, т. е. гер- ниолапаротомию. Но для удобства оперирования лучше перейти на срединную лапаротомию. Кроме того, это позволит выполнить широкую ревизию органов брюшной полости и не пропустить так называемое W-образное, или ретроградное, ущемление, когда вследствие ущемления брыжейки некротизируется сегмент киш­ки, оставшийся в брюшной полости.

Как правило, при ущемленных грыжах чаще приходится решать вопрос о резекции кишки. В случае если стенка кишки оказалась нежизнеспособной, о чем свидетельствуют насыщен f ный темно-вишневый цвет, матовость брюшины, отсутствие со крашений кишечной стенки при раздражении, непульсирующие тромбированные сосуды, то хирург решает кишку резецировать с наложением межкишечного анастомоза. Принято считать, что ре­зекция некротизированного сегмента кишки должна выполняться в пределах абсолютно жизнеспособных тканей, поэтому от види­мой границы некроза отступают в проксимальном направлении 25-30 см, в дистальном направлении - 15-20 см.

.
Основные этапы грыжесечения при ущемленных паховых грыжах состоят в следующем:

1. После рассечения поверхностных слоев обычным разрезом достаточ­
ных размеров до апоневроза наружной косой мышцы проверяют, не проис­
ходит ли ущемление в наружном отверстии пахового канала, что бывает
гораздо чаще, чем ущемление в глубоком отверстии.

2. Вскрытие грыжевого мешка должно предшествовать рассечению
ущемляющего кольца, чтобы вполне надежно удержать ущемленную пет­
лю кишки. Дойдя до грыжевого мешка, который в случае наличия в нем
грыжевой воды выпячивается и флюктуирует, его послойно выделяют
и осторожно вскрывают, чтобы не поранить кишку. После этого вскрывают
наружное отверстие пахового канала и апоневроз наружной косой мышцы
живота, а разрез мешка продолжают кверху почти до шейки его. В ряде
случаев могут встретиться затруднения при так называемом сухом ущем­
лении или когда еще не успела образоваться «грыжевая вода», а также
при сращениях грыжевого мешка с его содержимым.

1. 
   При вскрытии грыжевого мешка стараются, чтобы «грыжевая вода»
   не попадала в рану, а впиталась в марлевые салфетки или была удалена
   отсосом, так как она может быть инфицированной. Характер транссудата
   может в некоторой степени говорить о состоянии ущемленных органов.
   Если жидкость сравнительно прозрачна, то кишечные петли в большин­
   стве случаев находятся в обратимом состоянии, если же она темно-кровя­
   нистого цвета и особенно если имеется даже небольшой каловый запах,
   то больше данных, свидетельствующих о том, что ущемленная кишка
   находится в состоянии начинающегося омертвения, подозрительна с точки
   зрения жизнеспособности и потому подлежит особо тщательной проверке.
2. 
   Если ущемление произошло не в поверхностном отверстии пахового
   канала, то по рассечении апоневроза наружной косой мышцы место ущем­
   ления может быть обнаружено внутри мешка при наличии перетяжек,
   сращений и диафрагм в области шейки или реже тела; после рассечения
   мешка и перетяжек ущемление исчезает. Если ущемление произошло

389

в глубоком отверстии пахового канала, то, постепенно вводя и продвигая вглубь кохеровский зонд между ущемляющим кольцом и шейкой грыже­вого мешка в области верхне-латерального квадранта в бессосудистой зоне, осторожно скальпелем или ножницами, как удобнее, надсекают кверху кольцо (рис. 149). Некоторые предпочитают рассекать ущемляю­щее кольцо в нескольких местах, не глубже 2-Змм, после чего указатель­ными пальцами осторожно, достаточно широко растягивают кверху ущем­ляющее кольцо. Этот прием больше гарантирует от значительных разру­шений глубокого кольца пахового канала, но ограничивает полный осмотр

Рис. 149. Паховое грыжесечение при ущемленной гры­же (по Лежару).

1 - апоневроз наружной корой мышцы; 2 - шейка мешка;

3 -палец, осторожно подведенный под ущемляющее кольцо,

приподнимает его, чтобы возможно было подвести ножницы

для рассечения; 4 - ущемленная петля кишки.

внутренних органов. Поэтому он допустим больше при хорошем состоя­нии кишечных петель. Полное рассечение в верхне-медиальном и нижне­медиальном сегментах кольца без контроля зрения применять нельзя, так как это может привести к ранению проходящих в этой области стволов или ветвей нижних подчревных или бедренных сосудов. Если полного расправления не происходит, то, очевидно, ущемление имеет место и в области шейки мешка. Удерживая ущемленные органы и подтягивая, насколько возможно, книзу грыжевой мешок, по пальцу или зонду, под­веденному между кишкой и мешком, рассекают шейку мешка кверху.

5. Если наружная стенка грыжевого выпячивания гораздо толще, то, очевидно, это скользящая грыжа толстой кишки (слепой или сигмо­видной). В этих случаях необходимо, подтянув выпячивание кнаружи, отыскать на передне-верхней и медиальной части более тонкий белесова­тый перитонеальный грыжевой мешок , вскрыть его очень осторожно и поступить так, как об этом уже упоминалось в главе о скользящих гры­жах толстой кишки.

Стенка грыжевого выпячивания может быть (в различных сочетаниях с грыжевым мешком), еще более утолщенной за счет скользящей грыжи мочевого пузыря, при этом поступают так, как подробно разбиралось

в главе о скользящих грыжах мочевого пузыря. Ошибочное вскрытие мочевого пузыря распознается по значительному кровотечению из краев рассеченного пузыря, по наличию мышечных волокон, по выделению мо­чи. С самого начала в случае каких-либо сомнений вводят катетер в моче­вой пузырь и, повернув клюв в сторону грыжи, легко его прощупывают. Если при грубой ошибке вскрыта кишка, это узнается также по кровоте­чению из краев стенки кишки и по запаху содержимого. Раны стенки моче­вого пузыря и тонкой кишки должны быть тщательно зашиты двухрядным швом, а рана толстой кишки - трехрядным.

Рис. 150. Паховое грыжесечение при ущемленной грыже (по Лежару). Исследование извлеченной кишечной петли. 1 - апоневроз наружной косой мышцы; 2 - широко раскры­тая шейка мешка; 3 - странгупяционная оорозда; 4 - средняя часть ущемленной кишки петли.

6. Когда ущемляющее кольцо хорошо растянуто, необходимо осторож­но подтянуть и вывести ущемленные внутренние органы, внимательно осмотреть и решить, как поступить (рис. 150). Особое внимание уделяют ущемляющей борозде, приводящему отрезку кишки и брыжейке, а при наличии двух ущемленных петель кишок при ретроградном ущемлении - средней между ними соединительной петле, расположенной в брюшной полости.

Если ущемленный орган был неосмотрительно упущен и ускользнул в брюшную полость, необходимо осторожно его отыскать и извлечь, чтобы хорошо осмотреть и оценить его состояние, особенно в тех случаях, когда клиническая картина была более тяжелой. Ущемленная часть кишки внача­ле не всегда уходит от ущемленного кольца, но в тех случаях, когда попыт­ки найти ущемленный орган кончаются безуспешно, приходится широко раскрыть грыжевые ворота герниолапаротомией или в латеральную сто­рону с разволокнением внутренней косой и поперечной мышц, или меди­ально и вверх с рассечением сухожильной части этих мышц, сохраняя осторожность в отношении нижних надчревных сосудов, с последующим

тщательным восстановлением. Можно произвести и срединную лапаро-томию. При выборе между лапаротомией и герниолапаротомией, если нет специальных показаний для последней, целесообразнее склониться к лапа-ротомии, так как она менее травматична и дает возможность лучше ориен­тироваться в брюшной полости.

Многими авторами описаны закончившиеся перитонитом разрывы истонченных участков кишок при рассечении ущемляющего кольца и неос­торожном подтягивании петель кишок. А. А. Бочаров и Л. С. Островская приводят из наблюдений в Институте имени П. В. Склифосовского 10 та­ких случаев, из которых 9 закончились смертью от перитонита.

Если для высокого осмотра при необходимости резекции подтягива­ние кишок затруднительно или требует значительных усилий вследствие каких-то причин, особенно если грыжа до этого была невправимой, необ­ходимо также прибегнуть к лапаротомии или к герниолапаротомии с рас­ширением грыжевых ворот кнаружи или кнутри и кверху, смотря по обстоятельствам, для полного обследования, выяснения причины и ликви­дации спаечного или другого процесса.

7. Вытянутые петли кишок согревают салфетками, смоченными теп­
лым физиологическим раствором (до 35°). Вводят в брыжейку 50-100 мл
0,25% раствора новокаина для снятия болей и восстановления перисталь­
тики кишечника или в брыжейку ущемленной петли проксимальное стран-
гуляционной борозды 500 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стреп­
томицина, разведенных в 150-200 мл 0,25% раствора новокаина
(А. М. Дыхно).

Для оценки жизнеспособности и функциональной деятельности пе­тель кишок надо помнить следующее. Петли кишок как жизнеспособные вправляют в том случае, если как выпавшие петли кишок, так и находя­щиеся в брюшной полости приводящий и отводящий отрезки после согре­вания физиологическим раствором довольно быстро, а иногда через 8- 12 минут: а) постепенно принимают нормальный розовый цвет; б) умень­шается отечность; в) двигательная функция (перистальтика) восстанавли­вается на всем протяжении кишечных петель , а не останавливается и пре­рывается на каком-то участке; г) общий вид кишки все улучшается, блеск серозы и эластичность восстанавливаются; д) на брыжейке нет значитель­ных кровоизлияний.

В случае сомнений в отношении восстановления перистальтики неко­торые хирурги прибегали к очень легкому орошению из шприца теплым (по Pust до 45°) 10% гипертоническим раствором хлористого натрия, и, если появлялась перистальтика на всем протяжении, такую петлю считали жизнеспособной и погружали в брюшную полость. Ю. Ю. Джанелидзе,. К. Я. Кенигсберг, Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс и др. возражали против этого способа, который может привести к ошибочному выводу.

8. Вправлять кишку начинают методично, начиная с петель у места
ущемления. Если выпавшие кишки значительных размеров и раздуты,
а ущемляющее кольцо не было достаточно расширено, вправление может
представить значительные затруднения. Растягивая крючками или паль­
цем ущемляющее кольцо, погружают кишки" небольшими участками тер­
пеливо, не давая одновременно выходить уже вправленным отделам. Если,
однако, при попытках не удается вправить сильно раздутые и переполнен­
ные петли кишок, то приходится прибегнуть к пункции троакаром и опоро­
жнить кишечник, что имеет большое значение и для дезинтоксикации.
В брюшную полость вводят растворы антибиотиков - пенициллина
500 000 ЕД, стрептомицина до 1 г и колимицина 1-2 г в 0,5% растворе
новокаина. Выделенный грыжевой мешок перевязывают обычным образом;
и удаляют. Перед завязыванием шейки мешка необходимо пальцем, вве-

денным в брюшную полость, полностью исследовать ее вокруг шейки для исключения проперитонеального ущемления и ложного вправления. У ослабленных больных пожилого и старческого возраста, если грыжевой мешок большой и трудно выделяется, целесообразно отделять его только вокруг шейки, перевязать, отсечь, а переднюю поверхность оставшейся части мешка полностью освободить от оболочек, рассечь до дна и оставить на месте.

При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, если допустимые в этих случаях мероприятия для ненасильственного вправления грыжи, о чем говорилось выше, в течение 1 часа не дали эффекта, показано мини­мальное оперативное вмешательство, в основном направленное на рассе­чение ущемляющего кольца. При значительных затруднениях, особенно при больших грыжах, органы не рекомендуется насильно вправлять, края рассеченного грыжевого мешка, оставленного на месте, просто зашивают, насколько возможно, без натяжения. Другие этапы операции проводятся по показаниям и с учетом состояния больного.

9. Производят пластику пахового канала по одному из принятых
способов, соответственно с видом грыжи и в случае значительной слабости
задней стенки - способами, укрепляющими ее.

10. После обкалывания подкожной клетчатки и окружающих тканей
растворами антибиотиков зашивают рану наглухо или лучше, вводят в ра­
ну на 2-3 дня тонкую дренажную трубку.

Когда в грыжевом мешке находят ущемленный сальник, операция проходит без особых затруднений. Если сальник спаян с грыжевым меш­ком, необходимо спайки перевязать и рассечь. Также надо поступить, если спайки обнаруживаются в области шейки и глубже. Спаечный про­цесс наблюдается приблизительно в 5-7%. Ввиду того у что в случаях сильного ущемления могут быть признаки некроза сальника, целесообраз­нее резецировать его, перевязав 2-3 лигатурами небольшими участками, так как толстая культя сальника, перевязанная одной лигатурой, может дать грубые спайки с кишечными петлями с последующими явлениями непроходимости.

Если кишка по рассечении грыжевого мешка и ущемляющего кольца: а) продолжает находиться в состоянии резкого венозного застоя, цвет кишки сохраняет темную окраску и не восстанавливается; б) отечность не уменьшается, перистальтика не восстанавливается; г) серозный слой помутнел и не имеет блеска; д) на стенке имеются кровоизлияния, темные пятна; е) общий вид кишки не улучшается, она остается дряблой, легко-складывается в складки; ж) несмотря даже на длительное согревание теп­лыми салфетками, на брыжейке видны кровоизлияния и она остается отеч­ной, а сосуды не пульсируют , так как имеются явления тромбоза, то такая петля кишки, бесспорно, нежизнеспособна и подлежит резекции в совер­шенно здоровых пределах. В таких ясных случаях вопрос решается быстро и без особых колебаний.

Возможен ряд промежуточных состояний стенки кишки и брыжейки, которые могут вызвать у хирурга большие сомнения и колебания, как с ней поступить. Эти затруднения происходят в тех случаях, когда неко­торые признаки жизнеспособности слабо восстанавливаются, а некото­рые нет. По мнению большинства авторов, кардинальными симптомами жизнедеятельности кишки надо считать: а) возвращение нормальной розо­вой окраски; б) восстановление нормальной консистенции и эластичности; в) восстановление перистальтики кишки. Если в отношении первых двух признаков больших ошибок не бывает, то в отношении третьего многие сильно грешат, пренебрегая установленными правилами. Вялая, очень слабая перистальтика и не на всем протяжении ущемленной петли не мо-

:жет считаться признаком жизнеспособности кишки, в особенности если юна появляется после довольно длительного, иногда даже 20-30-минутно­го, согревания, или даже опускания на время в брюшную полость. К. Я. Кенигсберг приводит данные, из которых видно, что вялая пери­стальтика иногда может продолжаться или восстанавливаться и при начи­нающемся некрозе слизистой и подслизистой стенки кишки с сохранив­шейся серозой и пульсирующими сосудами. Такая кишка, опущенная в брюшную полость, из-за прогрессирующей гангрены слизистой, не обна­руженной во время операции, может полностью некротизироваться и перфорироваться. Просвечивание сквозь серозу даже небольших, темно­го цвета пятен, как указывают почти все авторы, говорит о наличии деструк­тивных изменений в слизистой оболочке и свидетельствует о неполноцен­ности кишки. К. Я. Кенигсберг считает, что хирург не должен злоупотреб­лять существующими методами определения жизнеспособности кишки, т. е. очень долго отогревать кишку физиологическим раствором, предпри­нимать такие мероприятия, как применение гипертонических растворов и др., так как результаты могут быть сомнительными.

Б. А. Петров высказался в своем программном докладе на I пленуме хирургов РСФСР (1957), что в ряде случаев «очевидно, оценка жизнеспо­собности ущемленной петли действительно трудное, рискованное дело». Эти трудности возникают от несоответствия внешнего вида кишки тем глубоким деструктивным расстройствам, которые происходят в слизистом и мышечном слоях. Поэтому широкая резекция пока­зана не только при наличии признаков нежиз­неспособности кишки, но и при малейшихсом-н"е ниях в ее жизнеспособности. К. Я. Кенигсберг приводит из литературы данные, как самые опытные хирурги переживали ошибки, связанные с «жизнеспособностью» кишки, которая оказывалась мертвой {Peterson - 18 раз на 180 случаев при ущемленных грыжах и илеусах, Raichel - 8 раз на 58 случаев, Kerte - 2 раза на 155 случаев, Berlocher - 13 раз на 264 случая, К. Я. Кенигсберг - 8 раз на 1000 случаев). Поэтому принято считать, что только при наличии всех важнейших признаков, показывающих, что кишка не изменена или мало изменена, ее можно опус­тить в брюшную полость. Как видно, существующее положение «в сомне­нии резецируй» имеет свою сложную историю.

Таким образом, оценка состояния петли кишки должна быть основана на правильном понимании всех симптомов, конечно, и без излишнего ради­кализма, чтобы не резецировать жизнеспособную кишку. Многие ошибки возникают, к сожалению, и от того, что некоторые хирурги легко склоняют­ся к оставлению кишки там, где этого не следовало делать.

Исходы во многом зависят не только от выбора места, но и от метода резекции и техники накладываемого шва. Не будем касаться вопроса механического шва (Т. В. Калинина, 1962, и др.), накладываемого спе­циальными аппаратами, так как они пока мало применяются в широкой хирургической практике. Если суммировать отдельные более целесооб­разные предложения (Lembert, 1827; Albert, 1881; Madelung, 1882; Gus­hing, 1899; Schmieden, 1911; Toupet, 1921; Ю. Ю. Джанелидзе, 1933; Hors-ley, 1937; К. Я. Кенигсберг, 1939; Н. П. Райкевич, 1963; И. Д. Кирпатов-ский, 1964, и др.), касающиеся резекции кишки и двухрядного шва на тон­кую кишку, то они могут быть представлены следующим образом.

1. Резекцию кишки нужно проводить в широких пределах ниже изме­ненного участка на 20 см для отводящего отрезка и на 30-40 см выше для приводящего, не считая протяженности видимого на глаз измененного участка кишки. В более редких случаях возможна необходимость еще более высокого удаления кишки, если при резекции обнаруживаются

изменения слизистой. Вообще надо твердо придерживаться основного правила - удалять кишку в пределах совершенно здоровых тканей, не скупясь на размеры удаляемого участка кишки.

1. 
   Перевязывать брыжейку при сравнительно небольших размерах
   резекции лучше возможно ближе к удаляемой кишке, чтобы не повредить
   крупные сосуды, между двумя лигатурами , а не в виде клина.
2. 
   Анастомоз, как это установлено давно, более целесообразно накла­
   дывать конец в конец, так как он физиологичнее. Соединение, если оно
   проводится в совершенно здоровых пределах, вполне надежно, что еще
   раз подтвердили экспериментально Г. А. Рейнберг и Л. С. Копциов-
   ская (1933).
3. 
   Пересечение кишки должно производиться, по Madelung, так, что­
   бы противоположная прикреплению брыжейки выпуклая^сторона кишки

Рис. 151. Рассечение кишечной петли при резекции в не­сколько косом направлении по Маделунгу (по К. Я. Ке­нигсбергу).

удалялась на большем протяжении. Кишечный жом накладывают на уда­ляемую часть несколько косо и разрез проводят непосредственно по его краю от брыжейки до его свободного края. Такое косое рассечение больше гарантирует от некроза кишки и от сужений (рис. 151).

5. Возможно полная эвакуация содержимого кишки с целью восста­новления функции кишечника и дезинтоксикации с минимальной травма-тизацией и без инфицирования брюшной полости является ответственной частью операции. Грубое вытягивание кишки, натяжение брыжейки, «выдаивание» и другие манипуляции вызывают падение кровяного давле­ния и даже явления коллапса. Если приводящий отрезок и другие отделы сильно растянуты кишечным содержимым, приходится их опорожнять следующими приемами: а) выводят ущемленный отдел кишки насколько возможно из брюшной полости и хорошо защищают операционное поле матерчатыми салфетками; на эту петлю, по опыту Ленинградского инсти­тута скорой помощи, в дистальном отделе отводящего отрезка, насколько это необходимо для резекции, накладывают зажим; не пересекая кишку, ущемленный ее отрезок опускают в стерильный сосуд во избежание раз­рыва переполненной петли; приподнимая петли растянутых кишок, легким надавливанием стараются содержимое перевести сверху в ту часть кишки, которая подлежит резекции, избегая при этом травматизации и «выдаива­ния»; после этого резецируют в совершенно здоровых границах отрезок кишки вместе с содержимым; б) методом простой энтеротомии, которая состоит из накладывания двух держалок и рассечения между ними стенки кишки на 1-1,5 см с выпусканием содержимого вне операционного поля в подставленный сосуд или с помощью отсоса; в) методом временной энте-

ростомии, которая состоит в накладывании кисетного шва на стенку пол­ностью здорового отдела кишки с рассечением ее настолько, чтобы глуб­же вставить достаточно широкую резиновую трубку с широким стеклян­ным наконечником в проксимальном направлении; кисетный шов завя­зывают на время, концы не отсекают и отсосом откачивают содержимое, стараясь нежно насаживать на стеклянный наконечник кишку; этим мето­дом достигается более полная эвакуация содержимого из всех переполнен­ных петель кишки. После затягивания кисетного шва по удалении трубки накладывают другой кисетный шов, завязывают и после этого кишечную рану зашивают еще рядом швов.

6. После удаления измененной кишки, по предложению Horsley, захва­тывают два разошедшихся листка брюшины у самой кишки небольшим

Рис. 152. Захватывание у самой кишки небольшим зажимом двух листков брюшины с обеих сторон, чтобы укрыть сосуды брыжейки и, перевязав вместе эти участ­ки брюшины, приблизить, концы кишки после резекции (по Horsley).

зажимом и связывают котгутовой лигатурой, чтобы укрыть сосуды и пре­дохранить от инфекции подсерозное пространство, обнажающееся после перерезки брыжейки. Крепость шва в этом участке значительно улучшает­ся. Затем обе лигатуры, наложенные на брыжейку с каждой стороны, завя­зывают, концы петель кишки вплотную сближают (рис. 152).

7. Для хорошего соприкосновения сшиваемых поверхностей и надеж­ного герметизма соустья целесообразнее проводить: а) наложение двух удерживающих швов - держалок для хорошего прилегания концов кишки; б) сшивание вначале самого ответственного места в области при­крепления брыжейки с обеих сторон; в) накладывание кстгутопых узло­вых швов с вкалыванием иглы изнутри со стороны просвета кишки через все слои стенки и выкол в просвет кишки другой стороны па протяже­нии 4 / 5 окружности, чтобы узелки были обращены в просвет (Toupet, Ю. Ю. Джанелидзе, К. Я. Кенигсберг); г) минимальное травмирование слизистой оболочки с захватыванием в швы на небольшом участке, чтобы получить первичное натяжение и избежать изъязвления (И. Д. Кирпатов-ский); д) наложение снаружи на оставшуюся V 4 -V 5 окружности кишки первого ряда кетгутовых швов, проведенных через все слои, с полным погружением слизистой (рис. 153); е) наложение второго ряда серозно-мышечных узловых шелковых или капроновых швов с полным закрытием первого ряда, опять начиная с самого ответственного места по обе сторо­ны прикрепления брыжейки.

На концы толстой кишки при резекции накладывают трехрядный шов: первый кетгутом, а второй и третий - шелком или капроном.

Очень важно, чтобы шов захватывал соединительнотканный подсли-зистый слой, который придает анастомозу значительную прочность (Cus-

hing, 1899; А. Г. Губарев, 1928; H. П. Райкевич, 1963; И. Д. Кирпа-товский, 1964). Шов через края брыжейки после резекции кишки, по Ю. Ю. Джанелидзе и К. Я. Кенигсбергу, проводят параллельно со­судам во избежание их ранения (рис. 154).

Во избежание биологической загрязненности операционного поля необходима строжайшая асептика в отношении рук, инстру­ментария и перевязочного мате­риала.

Отвергать боковой анастомоз при резекции тонкой кишки, как это делают некоторые, не следует. Правильно, изоперистальтически

иглы изнутри со стороны просвета кишки

через все слои стенки и выколом в просвет

кишки другой стороны (по Toupet).

наложенный боковой анастомоз обычно функционирует хорошо. Он может быть применен при не­достаточном опыте хирурга, так как наложить его проще. Анасто- Рис. 153. Наложение первого ряда швов анастомоз конец в конец с вкалыванием

моз должен быть достаточно ши- на

роким и соответствовать ширине тонкой кишки, пропуская концы.двух пальцев; особенно необходи­мо избегать образования на концах слепых мешков , так как они могут расширяться в виде карманов и задерживать прохождение кишечного содержимого (рис. 155). Если боковой анастомоз наложен правильно, он

Рис. 154. Наложение П-образных швов, проведенных через края брыжейки параллельно сосудам во избежание их ранения и сдавления (по Ю. Ю. Джанелидзе и К. Я. Кениг­сбергу).

с течением времени полностью сглаживается, принимая почти прямое направление. Шов по Альберту-Шмидену, применяемый давно большин­ством хирургов, правильно наложенный, вполне себя оправдал.

При анастомозе двух петель кишечника разного калибра боковой более удобен. При резекции толстой кишки он неприемлем. Сшивание толстой кишки конец в конец может быть произведено только при очень

небольшом нарушении кровообращения в стенках кишки. При значитель­ных изменениях и гангрене толстой кишки швы после резекции в боль­шинстве случаев расходятся с последующим развитием перитонита, поэто­му Б. А. Петров (1963) и др. в этих случаях считают более целесообразным вывести приводящий конец наружу в виде одноствольного ануса, а пере­вязанный нижний конец погрузить в кисетный шов; после улучшения состояния стенки кишки и общего состояния больного через 10-14 дней или позже производится восстановление толстой кишки.

При ущемленных грыжах в случаях, когда больного доставляют позд­но в тяжелом состоянии и перистальтика почти или полностью отсутству­ет, иногда применяют дополнительно простую или подвесную энтеросто-

Рис. 155. Нецелесообразно наложенный боковой анасто­моз с большими мешками на концах резецированной тон­кой кишки (по lason).

мию (илеостомию); она дает тем лучшие результаты, чем раньше наложе­на. У тяжелобольных при наличии перитонита польза от энтеростомии 1 очень сомнительна; накладываемая со значительным запаздыванием, осо­бенно у пожилых, она почти бесполезна. О. И. Виноградова и Е. И. Фид-рус приводят наблюдения в Институте имени Н. В. Склифосовского: из 18 ущемленных пристеночных грыж у пожилых больных в 6 более тяже­лых случаях была наложена подвесная энтеростомия, тем не менее 5 имели смертельный исход, а в шестом случае наблюдалось отхождение кишки от брюшной стенки с последующим перитонитом. Такие же неудовлетво­рительные результаты отмечали В. И. Стручков и др.

Отдаленные исходы при тщательной технике анастомоза конец в конец по способу Тупе с некоторыми изменениями, длительно прослеженные К. Я. Кенигсбергом у 56 больных, у 53 дали вполне хорошие результаты, только у 3 иногда отмечались запоры и небольшие боли.

С. В. Лобачев и О. И. Виноградова, касаясь обширных резекций тон­кой кишки, а также илеоцекального угла, находят, что: а) важно не сколь­ко резецировать, а сколько осталось тонкой кишки; б) обширные резек­ции переносимы, но, очевидно, должно оставаться не менее 1 м тонкой кишки; в) в случаях обширных резекций анастомоз между толстой и тон­кой кишкой более целесообразно накладывать в начальном отделе тол­стой кишки и, таким образом, не выключать ее переваривающую способ­ность (jejunoascendostomia). То же отмечают М. А. Элькин и В. П. Клещев-никова (1964).

Положения С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой требуют пояснения в том отношении, что очень обширные резекции тонкой кишки, при кото­рых остается меньше 1,5-2 м, трудно переносятся больными и требуют очень длительного лечения и диетотерапии (Д. Т. Титенков, 1952; Н. А. Телков, 1956, 1965; Л. И. Роман и С. И. Поляница, 1965, и др.). Б. А. Петров (1957) отмечает, что компенсация наступает полная, если в брюшной полости остается 3,5-4 м кишки. Необходимо напомнить, что длина тонкой кишки подвержена большим колебаниям - от 5-5,5 до 9-10 м.

Иногда сомнения хирургов вызываются не тем, что они хотят избе­жать резекции, а тем, что эта операция ослабленными больными плохо переносится и до сих пор дает высокую летальность (20-40%). Ю. Ю. Джанелидзе и К. Я. Кенигсберг придерживались того мнения, что больных, которые вряд ли перенесут резекцию гангренозной кишки, никакая другая так называемая щадящая консервативная операция спас­ти не может. По Л. И. Гарвину и Е. К. Реймерсу, из 19 таких ^больных умерло 15 человек.

Интересно отметить, что Buell (1957) у 70-летней истощенной, ослабленной боль­ной с ущемленной грыжей, у которой кишка имела резко измененную окраску и пери­стальтика отсутствовала, применил следующую методику. Через дополнительный разрез брюшной стенки сомнительная кишка на мягкой, тонкой резиновой дренажной трубке, проведенной через брыжейку, была погружена в брюшную полость и разрез; по обе стороны от трубки зашит; произведена герниопластика. На следующий день, когда состояние больной улучшилось, рана была открыта под местной анестезией. Кишка перистальтировала, хотя окраска была еще изменена. Кишка была вправлена в брюшную полость и рана зашита. Больная выздоровела. Автор рекомендует при­менять подобную методику у истощенных, ослабленных больных в старческом и пожи­лом возрасте, чтобы избежать резекции кишки, трудно переносимой для тяжелобольных.

Особо должен быть рассмотрен вопрос о грыжесечении с ушиванием узкой странгуляционной борозды. По данным А. А. Бочарова и Л. С. Ост­ровской, Н. Г. Соснякова, С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой, С. А. За­рубина, эта операция только в строго показанных случаях может быть применена и дает несколько меньшую смертность (12-20%), чем резекция кишки. На 18 случаев ушивания с инвагинацией А. А. Бочаров и Л. С. Островская отметили 4 случая смерти (22,2%), С. В. Лобачев и О. И. Виноградова - на 41 операцию 7 случаев смерти (17%), Л. И. Гар-вин и Е. К. Реймерс - на 25 операций 3 случая смерти (12%). Тем не ме­нее некоторые хирурги не рекомендуют проводить эту консервативную операцию, так как по внешним признакам судить о действительных изме­нениях соседних отделов кишки очень трудно. Ушивание при этой опера­ции производится в непосредственной близости от измененного участка и поэтому нередко наблюдается расхождение швов, а погружение более обширных участков кишки в пределах неизмененных ее отделов может создать механическое препятствие для проходимости кишечника. В связи с этим даже при небольшом сомнении в полной жизнеспособности сосед­них с ущемленным отделом участков следует производить резекцию киш­ки. Б. А. Петров (1957), Л. И. Гарвин и Е. К. Реймерс (1957) рекомендо­вали отказаться от операции инвагинации или во всяком случае резко ограничить ее применение, с чем нужно полностью согласиться.

К операции инвагинации «шапочки» или ущемленного «конуса» неко­торые авторы прибегают и при пристеночных грыжах. Какие большие изменения могут наступить через 20-24 часа в отделах, соседних с неболь­шим ущемленным участком кишки и на значительном протяжении, осо­бенно в приводящем отрезке, убедительно показала О. Н. Нечаева. Поэ­тому инвагинация допустима только при небольшом участке , при полной жизнеспособности сосед-

них отделов и когда размеры измененных участков небольшие, чтобы пос­ле инвагинации не было никакого сужения просвета кишки. Сроки резек­ции от начала заболевания и при пристеночных грыжах имеют решающее значение. Очень показательны данные С. П. Шиловцева: при своевремен­ной доставке больных и рано произведенных резекциях кишки были полу­чены хорошие исходы в 17 из 18 случаев ущемленных пристеночных грыж; один больной умер.

Операция инвагинации выполняется обычным образом. Осторожно вдавливают вглубь небольшой измененный участок кишки с погружением «тапочки» или истонченной странгуляционпой полоски кишки, захваты­вают серозно-мытпечяо-подслизистый слой здоровых соседних отделов кишки круглой иглой с тонкими кетгутовыми нитями и сшивают их в по­перечном или несколько косом направлении; второй ряд - накладывают шелковые швы только на серозно-мышечные слои. Некоторые хирурги после инвагинации прикрывают этот участок для лучшей перитонизации небольшим куском свободно взятого или неизолированного сальника и фиксируют редкими швами к серозе. Проверка проходимости кишки после операции обязательна, просвет кишки после ушивания должен про­пускать кончики двух пальцев. Значительные сужения после инвагина­ции могут привести к непроходимости, поэтому с самого начала надо взве­сить возможные пределы этой операции. Омертвевающая на ограниченном участке слизистая после инвагинации обычно отходит с калом.

Особенности оперативного вмешательства при ущемлениях диверти­кула Меккеля состоят в удалении дивертикула, почти как при аппендэк-томии, если его шейка узкая, но так, чтобы не наступило сужения прос­вета кишки. Dowse (1961), приводя из литературы наблюдение, когда после удаления дивертикула, как при аппендэктомии, произошло внедре­ние культи в просвет кишки, не рекомендует этот метод. К клиновидной резекции кишки прибегают, если дивертикул имеет широкое основание, а тонкая кишка в хорошем состоянии. При ущемлении дивертикула и стен­ки кишки производят широкую резекцию тонкой кишки в совершенно здоровых пределах.

В последнее время при ущемленных грыжах различают резекцию при гангрене кишки без флегмоны грыжевого мешка и резекцию при флег­моне, требующих несколько различной тактики при оперативном вме­шательство и дающих различный процент летальности.

Вопрос о тактике хирурга при каловых флегмонах грыжевого метка вызывал большие разногласия, хотя давно Замтер (1895) предложил более обоснованный способ операции путем прежде срединной лапаротомии с резекцией кишки, а затем герниотомии с удалением омертвевшей петли кишки, постепенно начавший приобретать признание (Hesse, 1908; Sudeck; А. А. Бочаров и Л. С. Островская; К. Я. Кенигсберг; Н. И. Гуревич; Б. А. Петров и др.).

II. И. Гуревич (1949) предложил расширить показания к этой опера­ции во всех случаях ущемленных грыж, подозрительных на омертвение, считая, что больной не претерпит ущерба, если операция будет начата от лапаротомии и продолжена в герниотомию, даже в случаях, когда по устранении ущемления кишечные петли окажутся вполне жизнеспособ­ными.

Б. А. Петров (1957) считает, что целесообразно также при малейшем затрудненрш резекции из-за ограниченного доступа хотя и рассеченных грыжевых ворот перейти на срединную лапаротомию даже тогда, когда нет флегмонозного воспаления. При этом сохраняется большая асептич-ность, так как инфицированное содержимое грыжевого мешка остается вне брюшной полости. Вся операция протекает п гораздо лучших условиях,

и потому результаты получаются лучшие. Надо также отметить, что неко­торые авторы (Р. Б. Ахмедзянов, 1957) считают, что если при герниотомии обнаружена омертвевшая кишечная петля, целесообразнее, не рассекая ущемляющего кольца, сразу перейти на лапаротомию, чтобы и в этих случаях избежать инфицирования брюшной полости и оперировать по способу Замтера.

Таким образом, можно отметить, что в настоящее время показания для срединной лапаротомии многими обоснованно расширяются, и вме­шательства проводятся не только при явных флегмонах, но и в тех слу­чаях, когда при герниотомии обнаруживается гангрена кишки без флегмо-нозного воспаления. Показания к срединной лапаротомии ставятся так­же, если при рассечении ущемляющего глубокого кольца обнаруживают­ся какие-либо затруднения для полного осмотра кишечника и резекции.

Рис. 156. Операция Замтера по С. В. Лобачеву и О. И. Виноградовой (с не­большими изменениями). Объяснение в тексте.

Операция по Замтеру начинается со срединной нижней лапаротомии, а по Н. И. Гуревичу - параректальным или трансректальным разрезом, не доходящим до флегмонозного выпячивания. Согласно описанию С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой и др., отыскивают идущие к ущем­ляющему кольцу обе кишечные петли (т. е. приводящую и отводящую) и извлекают из брюшной полости. Освобождают чрезмерно растянутую приводящую петлю кишки от кишечного содержимого, как указывалось выше. После перевязки брыжейки отсекают в совершенно здоровых пре­делах обе петли, идущие к ущемляющему грыжевому кольцу. Оставшиеся концы, в зависимости от соответствия или несоответствия просвета кишок, сшиваются конец в конец или бок в бок и погружаются в брюшную полость. Концы кишки, подлежащие удалению, перевязывают и погружают в кисет­ный шов (рис. 156, Л). В брюшную полость вливают антибиотики и 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Брюшную полость в зависимости от пока­заний зашивают послойно наглухо или вводят тонкую резиновую трубку для инсталляции антибиотиков. В методическом письме Ленинградского института скорой помощи (1966) рекомендуется при разлитом перитоните вводить 4 капиллярные трубки через отдельные проколы брюшной стен­ки в каждом квадранте живота для последующего введения антибиотиков. После этого проводят разрез в области грыжевого выпячивания, рассека­ют все инфицированные ткани, доходят до грыжевого мешка, вскрывают его, тщательно отсасывают весь гной, рассекают ущемляющее кольцо, осто­рожно вытягивают и удаляют омертвевшие петли ущемленных кишок

26 н. и. к

укуджанов

(рис. 156, Б). После перевязки шейки удаляют грыжевой мешок. Если не было флегмоны, паховый канал зашивают, а при наличии флегмоны вся рана оставляется открытой; в подкожную клетчатку и в стенки кана­ла вводят антибиотики с орошением и тампонадой раны. Таким образом уменьшают опасность развития перитонита и удается избежать кишечных свищей.

Летальность после этой операции при флегмонах, достигавшая без применения антибиотиков 40-50%, после применения их снизилась до 20-25%. По данным С. В. Лобачева и О. И. Виноградовой, в период с 1938 по 1940 г. на 10 случаев эта операция дала 4 смертельных исхода (40%), а с 1941 по 1955 г.-6 (24%) на 25 случаев; по Б. А. Петрову (1957), на 30 случаев было отмечено 18,4% смертельных исходов. У пожилых больных, по О. И. Виноградовой и Е. И. Фидрус (1963), после этой опера­ции смертность остается еще очень большой: из 35 таких больных 15 умер­ли (42,8%). По С. А. Зарубину, из 6 умерло 2 больных. По Л. И. Гарвину и Е. К. Раймерсу (1957), в Ленинградском институте скорой помощи такая операция при осложненных формах была применена до 1941 г. у 116 из 135 больных, а после этого года - во всех случаях, кроме одного. Хотя летальность еще высокая, тем не менее, по данным большинства авторов, эта операция среди других, теперь почти оставленных, наиболее целесо­образна.

У престарелых больных, доставленных поздно в состоянии тяжелой интоксика­ции с явлениями перитонита, когда операцию нужно закончить возможно быстрее и опасность несостоятельности швов анастомоза велика, по опыту Ленинградского института скорой помощи (1966), наиболее щадящим и надежным является двухмомент-ное хирургическое вмешательство. В первый момент производят герниолапаротомию. После резекции измененного участка кишки приводящий и отводящий концы ее закрывают наглухо и накладывают швы на брыжейку. Через отдельный разрез в пра­вой или левой подвздошной области длиной 6-7 см эту «двустволку» выводят наружу, по типу противоестественного заднего прохода, оба конца по всему периметру под­шивают к брюшине и коже. Просвет приводящего конца открывают сразу же после операции, отводящий конец открывают при необходимости через 48 часов. Рану в па­ховой области послойно зашивают наглухо с применением соответствующей пластики. Второй момент - восстановление кишечной трубки - производят после того, как воспалительные явления в брюшной полости стихнут, а состояние больного не вну­шает каких-либо опасений.

В тех случаях, когда имеется выраженный перитонит и возможно расхождение швов анастомоза, рекомендуется произвести срединную лапаротомию. Участок кишки в 7-8 см с наложенным анастомозом вывести, изолировать от брюшной полости под­шиванием брюшины к кишке, ушить апоневроз, подвести из отдельного разреза поли­этиленовую трубку для инстилляции антибиотиков к области, где помещается анасто­моз, а кожу зашить наглухо. В случае недостаточности швов анастомоза абсцесс, разовьется вне брюшной полости; этот участок легко раскрыть с образованием^кишеч-ного свища, без опасности возникновения перитонита.

Вскрытие каловой флегмоны и грыжевого мешка с образованием кишечного свища (anus in loco), а при необходимости с добавлением разре­зов вокруг, допустимо только в очень тяжелых случаях, когда больной явно не может перенести лапаротомию и резекцию кишки. Эта операция в большинстве случаев дает смертельный исход (75-90%); по Б. А. Пет­рову, из 5 случаев все окончились летально; по Л. И. Гарвину и Е. К. Рей-мерсу (1957), из 4 больных умерло 3, в связи с чем с 1945 г. эта операция ими не применялась.

Необходимо также упомянуть, что при лапаротомии по поводу пред­полагающейся кишечной непроходимости в случае обнаружения ущемлен­ной паховой грыжи, по опыту Ленинградского института скорой помощи (1966), более целесообразно при неосложненных случаях зашить брюш­ную полость и произвести типичную герниотомию. Трудности операции и опасность инфицирования брюшной полости при этом значительно сни­жаются.

Результаты лечения ущемленных грыж все улучшаются. Леталь­ность после опер ации всех видов ущемленных паховых грыж значительно снизилась. Не приводя данных старых авторов, укажем, что по наблюде­ниям, проведенным в Ленинградском институте скорой помощи имени Ю. 10. Джанелидзе за последний период, она составила 2,4%, в Институте имени Н. В. Склифосовского с 1928 по 1940 г.-6,8%, с 1941 по 1955 г.- 3,1%. По официальным данным Министерства здравоохранения СССР (В. И. Стручков), на35 000 ущемленных грыж летальность с 10% в 1940 г.. снизилась до4,9% в 1949 г. и 2,3% в 1956 г. По многим другим статисти­ческим данным, летальность в последнее время у отдельных авторов колеб­лется в довольно широких пределах - от 1 до 5% (Е. В. Власова; М. И. Коломийченко; Д. Ф. Скршшиченко; М. С. Гудимчук; Б. Е. Петер-сон, Л. И. Казимиров и Б. П. Кононов; Н. Ф. Тяжкун и С. Л. Колтун; С. А. Зарубин и др.), а у некоторых, по Н. И. Краковскому (1957), она доходила до 14%.

Летальность при ущемленных наружных грыжах в зависимости от состояния ущемления, по С. В. Лобачеву, О. И. Виноградовой и Б. А. Пет­рову, приведена в табл. 15.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Грыжи передней стенки живота и паховой области – едва ли не самая распространенная патология в общей хирургии, единственным радикальным методом лечения которой считается операция – герниопластика.

Грыжа – это выпячивание органов живота, покрытых брюшиной, через естественные каналы или те места, которые недостаточно укреплены мягкими тканями. Изучение особенностей этого патологического процесса легло в основу целого направления медицинской науки – герниологии.

Грыжевое выпячивание – патология отнюдь не новая, известная человеку уже несколько тысячелетий. Незадолго до начала нашей эры предпринимались попытки оперативного лечения грыж, в средние века этим занимались цирюльники и даже палачи, прокалывая и отрезая участки содержимого грыжевого мешка или вводя туда различные растворы.

Отсутствие элементарных знаний в области анатомического строения грыж, несоблюдение правил асептики, невозможность адекватного обезболивания делали операции по грыжесечению практически бесполезными, а более половины больных были обречены на гибель после такого лечения.

Переломным моментом в хирургическом лечении грыж стал конец 19 века, когда операции стало возможным проводить под наркозом и были разработаны принципы профилактики инфекционных осложнений. Неоценимый вклад в развитие герниопластики внес итальянский хирург Бассини, совершивший настоящий прорыв – после его операций рецидивы случались не более чем в 3% случаев, в то время как у других хирургов этот показатель достигал 70%.

Главным недостатком всех известных способов герниопластики до второй половины прошлого столетия оставался факт натяжения тканей в области ушивания грыжевых ворот, что способствовало осложнениям и рецидивам. К концу ХХ века и эта проблема была решена – Лихтенштейн предложил использовать композитную сетку для укрепления брюшной стенки.

На сегодняшний день существует более 300 модификаций герниопластики, операции выполняются открытым доступом и лапароскопически, а метод Лихтенштейна и в нынешнем веке считается одним из самых эффективных и современных.

Разновидности операций при грыжах

Все вмешательства, проводимые для устранения грыжевых выпячиваний, условно делят на 2 разновидности:

• Натяжная герниопластика.
• Ненатяжное лечение.

Натяжной способ лечения грыжи осуществляется только за счет собственных тканей больного, которые сопоставляются в зоне грыжевых ворот и сшиваются. Главный недостаток – натяжение, при котором высока вероятность несостоятельности шва, неправильного рубцевания, что и обуславливает длительный реабилитационный период, болевые ощущения после операции и сравнительно высокий процент рецидивирования.

Ненатяжная герниопластика – более современный и высокоэффективный способ хирургического лечения грыж, когда отсутствие натяжения достигается использованием сеток из полимерных инертных материалов. Такая пластика грыжевых ворот снижает вероятность повторного выхода органов до 3% и меньше, заживление происходит быстро и безболезненно. Ненатяжной способ – наиболее часто используемый на сегодняшний день.

В зависимости от доступа герниопластика может быть:

1. Открытой;
2. Лапароскопической.

По возможности предпочтение отдается лапароскопической герниопластике как наименее травматичному варианту лечения, с меньшим риском осложнений. Кроме того, эти операции возможны у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Герниопластику проводят и под общим наркозом, и в условиях местной анестезии, что предпочтительнее у больных с патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Эндоскопическая герниопластика (лапароскопия) требует эндотрахеального наркоза и миорелаксации.

Не глядя на великое множество способов пластики грыжевых ворот, все эти операции имеют сходные этапы:

• В начале хирург разрезает мягкие ткани и отыскивает место выпячивания.
• Содержимое грыжи либо «отправляется» обратно в брюшную полость, либо удаляется (по показаниям).
• Заключительный этап – пластика грыжи, которая происходит множеством известных способов в зависимости от варианта, строения и расположения грыжи.

Когда проводится герниопластика и кому она противопоказана?

Любую грыжу можно устранить радикально только хирургическим путем, консервативное лечение способно лишь замедлить прогрессирование и облегчить неприятные симптомы заболевания, поэтому уже само наличие грыжевого выпячивания можно считать поводом к операции, с которой, однако, хирурги не всегда спешат.

Планируя герниопластику, врач оценивает пользу от предполагаемого вмешательства и возможные риски. Особенно это касается пожилых пациентов и лиц с тяжелой сопутствующей патологией. В большинстве случаев плановая операция переносится хорошо, но иногда случается, что с грыжей жить безопаснее, нежели проводить операцию, особенно, если для этого требуется общий наркоз.

Относительным показанием к хирургическому лечению грыжи живота считается наличие вправимого выпячивания небольшого размера, когда риск ущемления минимален, а общее состояние больного не нарушено. Способ выбирается индивидуально с учетом локализации грыжи.

Если грыжа не вправляется, то вероятность опасных осложнений, в числе которых и ущемление, возрастает в разы, поэтому хирурги таким пациентам настойчиво советуют оперироваться, сильно не откладывая лечение.

Абсолютными показаниями к герниопластике считаются:

1. Ущемление грыжи – лечение будет экстренным;
2. Рецидив после предыдущей операции грыжесечения;
3. Выпячивание в зоне послеоперационных рубцов;
4. Вероятность разрыва грыжи, если кожа над ней истончена или воспалена;
5. Спаечная болезнь брюшной полости с нарушением проходимости кишки;
6. Обтурационная непроходимость кишечника.

Существуют и препятствия к хирургическому иссечению грыжевых выпячиваний. Так, пациентам после 70 лет с заболеваниями сердца или легких в стадии декомпенсации операция противопоказана даже при гигантских размерах грыж (это не касается случаев ущемления, требующих неотложного лечения).

Беременным женщинам с грыжами живота хирург почти наверняка посоветует повременить с операцией, которую более безопасно будет провести после родов, лапароскопия и вовсе запрещена.

Острые инфекционные заболевания, сепсис, шок, терминальные состояния служат противопоказанием ко всем видам герниопластики, а выраженная степень ожирения делает невозможной лапароскопию.

Пациентам с циррозом печени, у которых имеется высокая портальная гипертензия с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, при сахарном диабете, некорригируемом инсулином, тяжелой почечной недостаточности, серьезной патологии свертывания крови, а также больным с послеоперационными грыжами, появившимися после паллиативного лечения рака, в операции будет отказано в связи с высоким риском для жизни.

Современный уровень хирургической техники, возможность местного обезболивания и лапароскопического лечения делают герниопластику более доступной для тяжелых больных, а перечень противопоказаний постепенно сужается, поэтому в каждом случае степень риска оценивается индивидуально и, возможно, врач даст согласие на операцию после тщательнейшей подготовки больного.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка при планируемой герниопластике мало чем отличается от таковой при любом другом вмешательстве. При плановой операции хирург назначает оптимальную дату, до которой пациент в своей поликлинике проходит необходимые исследования:

• Общий и биохимический анализы крови;
• Исследование мочи;
• Флюорографию;
• Обследования на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
• Определение группы крови и резус-принадлежности;
• Анализ на свертываемость;
• УЗИ органов живота.

По показаниям могут быть проведены и другие процедуры.

Если больной принимает какие-либо препараты, то обязательно необходимо сообщить об этом врачу. Большую опасность при планировании операции могут представлять антикоагулянты и кроверазжижающие средства на основе аспирина, прием которых способен спровоцировать сильное кровотечение. Отменять их нужно не за день или два, поэтому лучше обсудить этот вопрос заранее, когда дата операции только выбирается.

Самое позднее – за сутки до операции пациент приходит в клинику с уже готовыми результатами анализов, некоторые исследования могут быть проведены повторно. Хирург еще раз осматривает грыжевое выпячивание, анестезиолог обязательно беседует о характере обезболивания и выясняет возможные противопоказания к тому или иному методу.

Накануне вмешательства больной принимает душ и переодевается, после ужина ничего не ест, питье допускается только по согласованию с врачом. При сильном волнении могут быть назначены легкие седативные препараты, в ряде случаев вентральных грыж обязательна очистительная клизма.

Утром пациент отправляется в операционную, где проводится общий наркоз либо вводится местный анестетик. Длительность вмешательства зависит от типа обработки грыжевых ворот и строения самой грыжи.

Особенностью вентральной грыжи очень большого размера считают увеличение внутрибрюшного давления во время погружения кишечника обратно, внутрь живота. На этом этапе возможно увеличение высоты стояния диафрагмы, из-за чего легкие будут расправляться в меньшем объеме, сердце может изменить свою электрическую ось, а со стороны самого кишечника возрастает риск пареза и даже непроходимости.

Подготовка при огромных вентральных грыжах обязательно включает максимальное опорожнение кишечника посредством клизмы или употребления специальных растворов для профилактики вышеперечисленных осложнений.

Варианты операций грыжесечения и способы пластики ворот грыжи

После обработки операционного поля и разреза мягких тканей хирург достигает содержимого грыжи, осматривает его и определяет жизнеспособность. Грыжевое содержимое при некрозе или воспалительном процессе удаляется, а если ткани (обычно – петли кишечника) здоровы, то они вправляются обратно самопроизвольно или рукой хирурга.

Для того, чтобы решить проблему раз и навсегда, очень важно выбрать оптимальный способ обработки ворот выпячивания – пластики. Абсолютное большинство операций на этом этапе совершаются ненатяжным способом.

Метод Лихтенштейна

Герниопластика по Лихтенштейну – самый распространенный и наиболее популярный вариант закрытия грыжевых ворот, который не требует длительной подготовки пациента, относительно прост в исполнении и дает минимум осложнений и рецидивов. Единственным недостатком его можно считать необходимость имплантации полимерной сетки, цена на которую может быть довольно высокой.

операция по Лихтенштейну

Этот тип операции возможен при большинстве разновидностей грыж – пупочной, паховой, бедренной. Место выхода органов укрепляется сеткой из синтетического материала, инертного по отношению к тканям пациента. Сетчатый имплант устанавливается под мышечный апоневроз, при этом разрезов мышц и фасцией не происходит – операция малотравматична, и это одно из основных ее преимуществ.

Герниопластика по Лихтенштейну проводится под общим наркозом или путем местной анестезии, открытым доступом или посредством эндоскопического вмешательства. При лапароскопии через один разрез возможно установить сетки сразу на оба паховых или бедренных канала в случае, если патология носит двусторонний характер.

Менее травматичной считается обтурационная герниопластика, которая очень схожа с методикой Лихтенштейна, но не требует вскрытия грыжи и сопровождается значительно меньшим разрезом кожи.

Видео: герниопластика по Лихтенштейну

Натяжная герниопластика по Бассини

Классическая операция, разработанная Бассини, применяется и в настоящее время. Она показана в качестве пластики паховых грыж и наилучший результат дает при небольшом объеме выпячивания, особенно, если оно возникло впервые.

Разрез до 8 см в длину делается немного отступя вверх от паховой связки, брюшина при этом не рассекается. Хирург отыскивает семенной канатик, вскрывает его и определяет грыжевой мешок, содержимое которого возвращается в живот, а часть оболочек отсекается. После ликвидации грыжи происходит пластика задней стенки пахового канала по Бассини – к связке подшивается прямая мышца живота, наверх помещается семенной канатик, после ушивается апоневроз наружной косой мышцы и покровные ткани.

пластика задней стенки пахового канала по Бассини

Способ Мейо

Грыжесечение по Мейо показано при пупочных выпячиваниях. Его относят к числу натяжных методов. Кожу разрезают продольно, обходя пупок слева, затем отсепаровывают кожу с клетчаткой от стенки грыжевого мешка и рассекают пупочное кольцо.

При методе Мейо пупочное кольцо рассекается поперек, при другой разновидности пластики пупочной грыжи – по Сапежко – разрез идет вдоль пупка.

пластика по Мейо

Когда грыжевой мешок полностью выделен, внутренняя его часть возвращают обратно в живот, а оболочку грыжи иссекают, зашивая серозный покров наглухо. При операции по методу Мейо сначала подшивается верхний апоневротический край прямой мышцы, потом – нижний, при этом последний укладывается под верхний и фиксируется, а при завершении пластики свободный верхний край апоневроза фиксируется к нижнему самостоятельным швом. Такая сложная последовательность наложения швов обеспечивает многослойность и прочность стенки живота в месте бывшего грыжевого выпячивания.

Лапароскопическая герниопластика

Лапароскопическое хирургическое лечение – самый щадящий метод при любой хирургической патологии. Эндоскопическая герниопластика с успехом применяется уже многие годы и показывает не только высокую эффективность, но и безопасность даже для тех пациентов, которым в открытой операции может быть отказано.

Преимущества лапароскопической герниопластики – это, прежде всего, быстрое восстановление с минимальными болезненными ощущениями и хороший эстетический результат, а основные недостатки – необходимость проведения общего наркоза с использованием миорелаксантов и значительная продолжительность вмешательства.

При эндоскопической герниопластике хирург делает три небольших разреза на стенке живота, через которые вводятся инструменты. В брюшную полость нагнетается газ для улучшения обзорности, затем хирург тщательно осматривает органы, отыскивает грыжу, определяет ее точный объем, расположение, особенности анатомии. Вариант пластики выбирается индивидуально – возможно как ушивание, так и имплантация полимерной сетки.

При крупных грыжах, когда лапароскопия может быть травматичной в качестве способа выделения мешка, а также в отсутствие технических возможностей выделить содержимое посредством лапароскопии возможно сочетание открытого доступа с кожным разрезом на первом этапе операции и эндоскопической установки сетки на завершающем.

Послеоперационный период и осложнения

При благоприятном течении послеоперационного периода швы на коже удаляются к концу первой недели, после чего пациента выписывают домой. Следующие несколько недель прооперированные больные постепенно возвращаются к привычному образу жизни, соблюдая рекомендации врача и следуя некоторым ограничениям. На полное восстановление может уйти от трех месяцев до полугода.

В раннем послеоперационном периоде при необходимости назначаются анальгетики. Важно соблюдать диету, препятствующую запорам, так как любое напряжение стенки живота может спровоцировать рецидив или расхождение швов.

Первые несколько недель запрещаются активные физические упражнения, подъем тяжестей – на длительный срок, полезно ношение специальных бандажей. После того, как швы заживут, врач порекомендует начинать упражнения для укрепления мышц пресса, чтобы предупредить повторное грыжеобразование.

Операции герниопластики практически всегда хорошо переносятся и относительно редко дают осложнения , но все же они возможны:

1. Воспалительный и гнойный процесс в области послеоперационной раны;
2. Рецидивирование;
3. Повреждение окружающих органов, нервов или сосудов в процессе операции;
4. Сильное натяжение тканей, прорезывание шовных нитей;
5. Премещение сетчатого имплантата относительно места его первоначальной установки;
6. Спаечная болезнь;
7. Отторжение имплантата.

Операции грыжесечения чаще всего проводятся бесплатно в обычных хирургических отделениях, но желающие повысить комфортность лечения и качество используемых материалов, а также выбрать конкретного специалиста могут прооперироваться платно. Цена на герниопластику начинается от 15-20 тысяч рублей при грыжах до 5 см, выпячивания большего размера потребуют и больших вложений – до 30 тысяч. Установка сетчатого имплантата обойдется в среднем в 30-35 тысяч рублей.

Видео: герниопластика пупочной грыжи

а) Показания для операции при паховой грыже :
- Абсолютные показания : при установленном диагнозе паховой грыжи. Сроки операции: вскоре после установления диагноза или срочно при ущемлении.
- Противопоказания : нет, кроме абсолютных общих противопоказаний или отсутствия согласия.
- Альтернативные мероприятия : обоснованная альтернатива отсутствует.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография сосудов яичек перед повторными операциями.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Повреждение семенного канатика (1% случаев)
- Раневая инфекция (2% случаев)
- Хроническая паховая боль (менее 5% случаев)
- Рецидив (1-10% случаев)
- Летальность (менее 0,2% случаев)

г) Обезболивание . Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, возможно также спинальное, эпидуральное или общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента . Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при паховой грыже . Поперечный или немного косой разрез выше паховой складки.

ж) Этапы операции при паховой грыже :
- Доступ
- Рассечение апоневроза I
- Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
- Защита нервов
- Продольное рассечение ножки кремастера
- Разделение кремастера
- Резекция кремастера
- Диссекция грыжевого мешка
- Диссекция шейки грыжевого мешка
- Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
- Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
- Обработка грыжевого мешка I
- Обработка грыжевого мешка II
- Обработка грыжевого мешка III
- Обработка грыжевого мешка IV
- Удаление предбрюшинной липомы
- Оценка поперечной фасции

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Поперечная фасция - структура, определяющая успех операции. Поэтому ее необходимо тщательно выделить и восстановить.
- В обычных случаях восстановление с реконструкцией все еще предпочтительнее имплантации какого-либо аллопластического материала.

и) Меры при специфических осложнениях:
- Повреждение сосудов: ушивание под контролем зрения (полипропилен от 5-0 до 7-0).
- Повреждение семявыносящего протока: немедленное ушивание (7-0 PGA).

к) Послеоперационный уход при паховой грыже:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж, если он использовался, на 2-й день. В течение первых нескольких дней пациенты мужского пола должны носить обтягивающее нижнее белье. Сообщите пациенту о постепенном возобновлении физической активности или спортивных занятий.
- Возобновление питания: немедленно.
- Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. - Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: нет необходимости.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

1. Доступ
2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I
3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II
4. Защита нервов
5. Продольное рассечение ножки кремастера
6. Разделение кремастера
7. Резекция кремастера
8. Диссекция грыжевого мешка
9. Диссекция шейки грыжевого мешка
10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен
11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже
12. Обработка грыжевого мешка I
13. Обработка грыжевого мешка II
14. Обработка грыжевого мешка III
15. Обработка грыжевого мешка IV
16. Удаление предбрюшинной липомы
17. Оценка поперечной фасции

1. Доступ . Доступ через поперечный разрез кожи в нижней трети паховой складки. Альтернативно может быть выбран косой паховый разрез. 1 - подвздошно-подчревный нерв; 2 - подвздошнопаховый нерв.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы I . После углубления разреза через подкожную ткань выделяется апоневроз наружной косой мышцы, а также наружное паховое кольцо. От наружного кольца апоневроз наружной косой мышцы рассекается в краниальном направлении.

3. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы II . Если наружное паховое кольцо трудно идентифицировать, апоневроз наружной косой мышцы можно рассечь скальпелем в направлении наружного кольца. Края апоневроза разводятся зажимами с зубцами. Наружный косой апоневроз вместе с наружным паховым кольцом должен быть обнажен полностью.

4. Защита нервов . После вскрытия пахового канала обнажается внутренняя косая мышца и мышца, поднимающая яичко. Подвздошно-паховый нерв обычно идет по внутренней косой мышце, где он тупо выделяется и защищается крючком. Половая ветвь бедреннополового нерва редко видна сразу; она обычно лежит дорзальнее и не видна до рассечения кремастера.

5. Продольное рассечение ножки кремастера . Мышца, поднимающая яичко, продольно рассекается ножницами при экспозиции тремя крючками Ру. Рассечение идет вниз, до блестящей внутренней фасции кремастера, которая легко отделима от лежащего ниже семенного канатика. Тупое отделение предотвращает повреждение структур семенного канатика.

6. Разделение кремастера . Семенной канатик отделяется от мышцы, поднимающей яичко, комбинацией тупой и острой диссекции. Лежащая дорзально половая ветвь бедренно-полового нерва тщательно предохраняется. Обычно она проходит во внутреннем паховом кольце вместе с наружными кремастерными венами. Вокруг канатика обводится держалка, и оба узких мышечных пучка кремастера отводятся тупо в краниальном и каудальном направлениях.

7. Резекция кремастера . Затем оба пучка кремастера пересекаются между зажимами, резецируются, и культи перевязываются лигатурами.

8. Диссекция грыжевого мешка . Осторожная тракция резиновой петли, обведенной вокруг канатика, и в случае необходимости захват грыжевого мешка зажимом Дюваля позволяют постепенно, тупым и острым путем отделить мешок от канатика и от поперечной фасции. При значительных спайках и в неясных ситуациях для более точной идентификации структур может быть полезно вскрытие грыжевого мешка уже на этом этапе диссекции.

9. Диссекция шейки грыжевого мешка . Диссекция грыжевого мешка должна продолжаться до грыжевого дефекта в поперечной фасции. Если при косой грыже дефект находится во внутреннем паховом кольце, то его необходимо выделить полностью. Для идентификации бифуркации семявыносящего протока и семенных вен диссекция семенного канатика ведется до внутреннего кольца. Грыжевой мешок выделяется из внутреннего кольца со всех сторон и отделяется от всех спаек с поперечной фасцией.

10. Пересечение наружных семенных (кремастерных) вен . Наружные кремастерные вены, которые впадают в нижние эпигастральные вены, должны быть пересечены и перевязаны с прошиванием. В этой области почти всегда встречается половая ветвь бедренно-полового нерва, и авторы стремятся по возможности сохранить ее. Пересечение наружных кремастерных вен не обязательно, но оно действительно обеспечивает лучшую экспозицию вокруг внутреннего пахового кольца.

11. Диссекция грыжевого мешка при прямой грыже . При прямых паховых грыжах грыжевой мешок в поперечной фасции рассекается по окружности, чтобы создать краниальный и каудальный фасциальные лоскуты, которые могли бы надежно удерживать швы.

12. Обработка грыжевого мешка I . Работая с грыжевым мешком, следует рассматривать различные варианты его обработки. Он может быть закручен и перевязан с прошиванием на уровне внутреннего кольца. Избыточная часть мешка иссекается. Это - самый простой метод обработки грыжевого мешка, он используется наиболее часто.

13. Обработка грыжевого мешка II . Если вправление содержимого грыжевого мешка затруднено, или если подозревается внутрибрюшной патологический процесс (ущемление, метастазы и т.д.), грыжевой мешок следует вскрыть. С этой целью мешок захватывается зажимами, рассекается продольно, и края разреза разводятся в стороны между четырьмя зажимами (а, б). Фиксированные сегменты кишки, если они подпаяны не слишком широко, могут быть отделены ножницами (в). Кишка не должна отделяться на большом протяжении; вместо этого грыжевой мешок должен быть закрыт и погружен в ткани наружным кисетным швом.

14. Обработка грыжевого мешка III . Прямые паховые грыжи, к грыжевому мешку которых припаяны трудноотделимые сегменты кишки, и скользящие грыжи погружаются в ткани наружным кисетным швом. Кисетный шов должен накладываться тщательно, чтобы не повредить внутренние структуры.

15. Обработка грыжевого мешка IV . Вскрытия прямого грыжевого мешка обычно не требуется; такой мешок может быть погружен в ткани наружным кисетным швом. После вправления мешка шов затягивается, и мешок опускается ниже уровня фасции. Во время этого маневраважно сначала полностью рассечь поперечную фасцию и развести ее зажимами (а). Это единственный способ погрузить мешок, не вовлекая поперечную фасцию, которая позднее будет нужна для пластики (б).

16. Удаление предбрюшинной липомы . После (а иногда до) обработки грыжевого мешка необходимо удалить предбрюшинную липому, если она имеется. Липома отделяется от семенного канатика острым путем, перевязывается с прошиванием у основания и отсекается (а-в).

17. Оценка поперечной фасции . После обнажения задней стенки пахового канала оценивается состояние поперечной фасции путем введения во внутреннее паховое кольцо указательного пальца. Если фасция легко смещается и нестабильна, то требуется полное восстановление задней стенки. Затем производится интраоперационное определение типа грыжи; авторы различают латеральные (L) = косые грыжи и медиальные (М) = прямые грыжи с грыжевым отверстием размера I (3 см). Грыжевые дефекты LI и Ml можно устранить простым ушиванием, грыжевые дефекты LII и МП - путем полной пликации фасции, при больших грыжевых дефектах применяется полипропиленовая сетка. Далее будут описаны наиболее важные операции, обеспечивающие успех в 85-95% случаев всех паховых грыж. При небольших косых паховых грыжах может быть выполнено изолированное восстановление внутреннего пахового кольца по Циммерманну. Однако в этих случаях также предпочтительно полностью рассекать поперечную фасцию и восстанавливать ее, используя метод пликации по Шолдайсу.

Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом- пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.

Первый этап- доступ к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости до симфиза. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.

Второй этап- выделение из окружающих тканй и удаление грыжевого мешка. Вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнажается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужиться или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется. Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей- отделяют элементы семенного канатика осторожно и бережно. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. После рассечения грыжевогог мешка органы, находящиеся в нем, вправляют в брюшную полость. Прошивание шейки мешка производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязательно под контролем зрения.

Третий этап- ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Этот важный этап до настоящего времени практически почти не применяется. Ушивание глубокого пахового отверстия удобно производить по способу Иоффе: на верхний и нижний края медиального отдела глубокого пахового отверстия накладывают зажимы. Под зажимами атравматической иглой отверстие ушивают обвивным швом до необходимого диаметра. Последними стежками прошивают и оболочку семенного канатика.

Четвертый этап- пластика пахового канала. Существует множество способов пластики пахового канала, и поэтому остановлюсь лишь на двух: по способу Мартынова и по способу Кукуджанова.