Лечение бронхиальной астмы рекомендации gina. Бронхиальная астма Gina: классификация

21.06.2018

Несмотря на все усилия, предпринимаемые для достижения контроля над бронхиальной астмой (БА), ее распространенность во всем мире, особенно среди детей, растет. По данным Глобальной стратегии по управлению и профилактике БА (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, GINA), в настоящее время в мире от астмы страдают 300 млн человек. Такая ситуация способствует неуклонному повышению расходов национальных систем здравоохранения, а также росту издержек как самих пациентов, так и их семей. Поэтому ежегодные обновленные отчеты научного комитета GINA не только содержат рекомендации по обучению специалистов, пациентов и их семей методам эффективного контроля над астмой, но и призваны побудить лидеров национальных систем здравоохранения оптимизировать менеджмент астмы и повысить доступность современной терапии.

В 2018 году отчет традиционно был опубликован после рутинного двухгодичного кумулятивного обзора литературы научным комитетом GINA. Он содержит данные новейших публикаций результатов исследований, адаптированных для применения в клинической практике.

Оценка БА

Изменения затрагивают концепцию «независимых факторов риска», способствующих обострению заболевания как у взрослых, так и у детей. При этом главным фактором считается неконтролируемая астма. В качестве дополнительного независимого фактора риска добавлена высокая степень бронхиальной обструкции. Основными факторами также считаются наличие ≥1 серьезного обострения за последние 12 мес и эпизоды интубации у пациентов с астмой. Кроме того, риск обострения повышает наличие любого из нижеследующих факторов даже у пациентов с минимально выраженными симптомами БА:

• Частое использование короткодействующих бета-агонистов (КБА) (предиктор повышения смертности при использовании >200 доз в месяц).
• Неадекватная терапия ингаляционными кортикостероидами (ИКС) (отсутствие в схеме лечения ИКС, низкая приверженность лечению).
• Нарушение техники и режима ингаляций.
• Снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1) (≤60%), высокая степень бронхиальной обструкции.
• Эозинофилия в мокроте или периферической крови.
• Увеличение фракции выдыхаемого оксида азота (FeNO) у взрослых с аллергической БА, принимающих ИКС.
• Коморбидность (ожирение, хронический риносинусит, диагностированная пищевая аллергия).
• Беременность.

Помимо вышеуказанного вероятность развития обострений повышается при неадекватном употреблении оральных кортикостероидов (ОКС), высоких доз ИКС, а также ингибиторов цитохрома Р450.

В качестве дополнительных факторов риска, способствующих постоянному ограничению воздушного потока, указываются профессиональное облучение, курение, гиперсекреция слизи. Также добавлены недоношенность, низкий вес при рождении, большая прибавка массы тела в младенчестве (den Dekker H.T. et al., 2016).

Из перечня факторов риска были удалены «основные психологические или социально-экономические проблемы» пациентов, по мнению P.M. Sturdy и соавт. (2012), способствующие обострению БА.

Ступенчатая терапия астмы (изменения в 2018 г.)

Добавлены пояснения, касающиеся раннего применения ИКС, комбинированной терапии ИКС с пролонгированными бета-агонистами (ПБА), а также лечения тяжелой астмы, подтвержденные данными новых исследований.

Шаг 1
Причина, по которой низкие дозы ИКС следует рассматривать для применения у пациентов с легкой астмой (вместо монотерапии КБА), заключается в снижении риска серьезных обострений (Reddel H.K. et al., 2017).

Для многих пациентов первичного звена контроль симптомов БА является лучшим способом снижения обострений. Когда в менеджмент астмы были введены ИКС, частота обострений и смертность снизились, при этом наблюдалось улучшение контроля симптомов и функции легких.

Шаги 3-4
Обширные исследования, посвященные безопасности применения ПБА, показали, что добавление ПБА к ИКС в ингаляторе снижает риск обострений, улучшает симптомы и функцию легких по сравнению с монотерапией ИКС в аналогичной дозе (Stempel D.A. et al., 2016; Peters S.P. et al., 2016).

Шаг 5 и разделы 3-14
Для пациентов в возрасте ≥12 лет с тяжелой эозинофильной астмой дополнительным средством терапии является подкожное введение бенрализумаба (моноклональное антитело против рецептора интерлейкина-5 - ИЛ‑5).

Предменструальная/менструальная астма и астма при беременности

Добавлен новый раздел. Ухудшение симптомов БА у женщин наблюдается в следующих ситуациях:

• У 20% женщин - ​перед менструацией и во время менструации.
• У женщин в позднем репродуктивном возрасте, с высоким индексом массы тела (ИМТ) и персистирующей тяжелой астмой; для этой когорты характерны дисменорея, укорочение менструального цикла, увеличение длительности кровотечения, -обострение респираторных симптомов после приема ацетилсалициловой кислоты (Sanchez-Ramos J.L. et al., 2017).

• ИКС уменьшают риск обострений при беременности - ​уровень доказательности А (Schatz M. et al., 2005; Murphy V.E. et al., 2011).
• Отмена ИКС повышает риск обострений при беременности - ​уровень доказательности А (Murphy V.E. et al., 2006).

FeNO

Добавлено: в силу того что тест становится более доступным во многих странах, разделы, посвященные FeNO, были пересмотрены с учетом новых данных и доказательств, имеющих силу.

• Низкие дозы ИКС показаны практически всем пациентам с целью снижения рисков обострений и смертности.
• Монотерапия КБА возможна только при наличии приступов ≤2 раза в месяц, отсутствии ночных симптомов и факторов риска обострения.
• У некурящих пациентов уровень FeNO ≥50 ppb (частиц на 1 млрд) ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИКС по влиянию на симптомы БА и функцию легких.
• Исследования безопасности применения и снижения риска обострений при длительной терапии ИКС и низком исходном уровне FeNO не проводились.
• У пациентов с диагностированной или предполагаемой астмой исходный уровень FeNO может служить аргументом в пользу начала терапии ИКС, однако не может являться причиной для принятия решения об отказе от лечения данными препаратами.

FeNO - ​ориентированная терапия астмы

Раздел обновлен с учетом новых данных двух отдельных метаанализов (Petsky H.L. et al., 2016; Petsky H.L. et al., 2016) исследований алгоритма достижения контроля астмы, достаточно близким к текущим клиническим рекомендациям и, соответственно, релевантным для сравнения:

• Дети/подростки - ​лечение с учетом результатов определения FeNO ассоциируется со значительно меньшим числом и тяжестью обострений, чем терапия, основанная на текущих рекомендациях.
• Взрослые - ​нет существенной разницы в частоте и тяжести обострений при лечении, учитывающем результаты теста FeNO, по сравнению с лечением, базирующемся на текущих рекомендациях.
• В настоящее время FeNO-ориентированная терапия астмы не рекомендована для повсеместного применения.
• Для выявления наиболее восприимчивых групп пациентов и оптимальной частоты мониторинга FeNO необходимы дальнейшие исследования.

FeNO у детей в возрасте ≥5 лет с рецидивирующим кашлем и свистящими хрипами

• Повышенный уровень FeNO в течение более чем 4 недель после любой острой респираторной инфекции является предиктором манифестирования астмы в школьном возрасте (Singer F., 2013).
• Повышенный уровень FeNO в возрасте 4 лет повышает риск развития свистящих хрипов, манифестирования астмы и необходимости применения ИКС в школьном возрасте независимо от клинической истории и наличия специфического иммуноглобулина IgE (Caudri D., 2009).

Последующее наблюдение после обострения астмы

Всем пациентам после обострения необходим мониторинг состояния до нормализации функции легких
Во время выздоровления повышен риск повторного обострения.

Возможность пересмотра терапевтической тактики

• Обострения часто представляют собой неудачи в лечении хронической астмы, с одной стороны, и предоставляют возможности для пересмотра ее менеджмента для каждого конкретного пациента - ​с другой.

При последующих посещениях необходимо проверить:

• понимание пациентом причины обострения его заболевания;
• наличие модифицируемых факторов риска (например, курение);
• соблюдение пациентом режима терапии и понимание ее цели;
• прием КБА только по мере необходимости, а не регулярно;
• правильность использования ингалятора и выполнения техники ингаляций;
• наличие у пациента письменного плана по достижению контроля над астмой.

Коморбидность БА и хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) - ​БА-ХОЗЛ-оверлап

Определение «БА-ХОЗЛ-оверлап» не подразумевает наличия отдельной нозологии
Включает пациентов с несколькими различными формами (фенотипами) заболеваний дыхательных путей, вызванных воздействием целого ряда основных факторов.

Постоянное ограничение воздушного потока выявляют:

• у некоторых детей с астмой (McGeachie M.J. et al., 2016);
• у многих взрослых с БА (Lange P. et al., 2015);
• у пациентов, достигших совершеннолетия, с низкой функцией легких и закономерным ее снижением с течением времени (Lange P. et al., 2015);
• у пациентов, достигших совершеннолетия, с нормальной функцией легких и быстрым ее снижением с течением времени (Lange P. et al., 2015).

Проблемы терапии пациентов с коморбидностью БА и ХОЗЛ

• Малая доказательная база; пациенты с БА-ХОЗЛ-оверлап исключаются из большинства рандомизированных клинических исследований (РКИ).
• Необходимость включения ИКС (в качестве временной рекомендации) в схему лечения пациентов с ХОЗЛ и хронической астмой; безопасность данной рекомендации подтверждена хорошо разработанным дизайном исследования «случай - ​контроль» (Gershon A.S. et al., 2014).

Дети в возрасте ≤5 лет - ​ключевые изменения

Шаг 2 (стартовая терапия по достижению контроля) для детей со свистящим дыханием, вызванным частыми вирусными инфекциями и периодическими симптомами астмы:

• вначале следует назначить ежедневный прием низких доз ИКС;
• можно рассмотреть эпизодический прием ИКС или по необходимости;
• уменьшение обострений больше выражено на фоне постоянного приема ИКС или эпизодически высоких доз (Kaiser S.V. et al., 2015);
• АЛТР являются еще одним вариантом достижения контроля симптомов.

Шаг 3 (дополнительная терапия по достижению контроля):

• вначале необходимо уточнить диагноз, проконтролировать правильность выполнения техники ингаляций, воздействие аллергенов, переносимость и приверженность терапии;
• предпочтительным вариантом является прием ИКС в средних дозах;
• еще одной терапевтической опцией для достижения контроля являются низкие дозы ИКС + АЛТР;
• предикторами более выраженного кратковременного ответа на умеренные дозы ИКС по сравнению с АЛТР служат уровень эозинофилов периферической крови и атопия (Fitzpatrick A.M. et al., 2016);
• в некоторых странах на выбор варианта терапии может влиять ее стоимость.

Схема ступенчатой терапии БА для детей младше 5 лет изображена на рисунке 1.

Дозы ИКС, которые используются в педиатрической практике для лечения БА у детей младше 5 лет, отображены в таблице 1.

• Данная таблица не является таблицей эквивалентности.
• Низкая суточная доза определяется как самая низкая одобренная доза, безопасность и эффективность которой были адекватно изучены для данной возрастной группы.

Домашний менеджмент свистящего дыхания, вызванного вирусными инфекциями

• Склонность к обострению может уменьшить превентивное эпизодическое назначение ИКС (Kaiser S.V. et al., 2016).
• Слишком частое или неадекватное использование ИКС может послужить фактором для развития побочных эффектов.
• Использование высоких доз ИКС у ребенка в домашних условиях можно рассматривать только в том случае, когда лечащий врач уверен в надлежащем применении препаратов и тщательном контроле побочных эффектов.

Менеджмент обострения астмы в отделениях неотложной помощи

• Назначение ОКС в отделениях неотложной помощи снижает риск обострения астмы, однако амбулаторное использование данной группы препаратов явных -преимуществ не имеет (Castro-Rodriguez J.A. et al., 2016).

Другие изменения. Первичная профилактика астмы

• Систематический обзор РКИ материнской диеты во время беременности с преобладанием потребления рыбы или продуктов, содержащих длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, не отразил влияния такой диеты на риск возникновения атопии, свистящего дыхания или астмы у ребенка (Best K.P. et al., 2016).
• В одном недавнем исследовании было продемонстрировано снижение уровня хрипов у детей дошкольного возраста с высоким риском астмы, матери которых в третьем триместре беременности принимали высокие дозы рыбьего жира, однако понятие «рыбий жир» и оптимальный режим его дозирования не были точно определены (Bisgard H. et al., 2016).

Новые ресурсы GINA

Что мы сегодня знаем об астме?
БА сопровождается респираторными симптомами, ограничивающими активность, а также обострениями, которые иногда требуют срочного медицинского вмешательства и потенциально могут быть летальными.

К счастью, БА можно эффективно лечить и большинство пациентов могут добиться хорошего контроля над симптомами заболевания. При хорошо контролируемой астме пациенты могут:

• избегать неприятных симптомов в течение дня и ночи;
• обходиться малым количеством медикаментов;
• вести продуктивный, физически активный образ жизни;
• иметь нормальную или почти нормальную функцию легких;
• избегать серьезных вспышек заболевания (приступов или обострений).

Что такое астма?
БА определяется по наличию следующих признаков:

• свистящее дыхание в результате затрудненного прохождения потока воздуха через суженные просветы дыхательных путей;
• ощущение давления в грудной клетке;
• экспираторная одышка, сопровождающаяся страхом невозможности выдохнуть воздух;
• персистирующий сухой мучительный кашель;
• хроническая дыхательная обструкция;
• ощущение паники, потливость.

Все эти симптомы связаны с затруднением выдоха вследствие бронхоспазма, утолщения стенки дыхательных путей и увеличения количества в них слизи. Существуют различные типы астмы, которые характеризуются разным течением заболевания.

Факторы, провоцирующие или ухудшающие симптомы БА
Вирусные инфекции, бытовые (клещи домашней пыли, пыльца растений, тараканы) и/или профессиональные аллергены, табачный дым, физические упражнения, стресс. Эти факторы особенно важно учитывать в случае неконтролируемой астмы. Вызвать или спровоцировать приступ БА могут и некоторые медикаменты (ацетилсалициловая кислота или другие нестероидные противовоспалительные препараты, НПВП).

Критерии диагностики астмы

Типичными симптомами являются хрипы, одышка, ощущения стеснения в груди, кашель.

Анамнез респираторных симптомов:

• большинство пациентов с БА имеют более 1 симптома заболевания;
• симптомы могут варьировать по интенсивности и времени возникновения;
• симптомы обычно усиливаются в ночное время или после пробуждения;
• симптомы часто провоцируются физическими упражнениями, смехом, аллергенами или холодным воздухом;
• симптомы часто коррелируют с наличием респираторной инфекции.

Данные об ограничении дыхательного потока:

• по крайней мере один раз в процессе диагностики при низком ОФВ 1 соотношение ОФВ 1 /ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) также было ниже нормы, которая составляет ≥0,75-0,80 у взрослых и ≥0,90 у детей;
• вариабельность легочной функции выше, чем у здоровых лиц;
• повышение ОФВ 1 на ≥12% и на ≥200 мл от исходного значения у взрослых (≥12% от прогнозируемого значения - ​у детей) через 10-15 мин после ингаляции бронходилататора (обратимость воздушного потока);
• средняя ежедневная суточная вариабельность пиковой скорости выдоха ≥10% у взрослых (≥13% - ​у детей);
• повышение ОФВ 1 на ≥12% и на ≥200 мл от исходного значения у взрослых (≥12% от прогнозируемого значения - ​у детей) после 4 недель противовоспалительного лечения (при отсутствии респираторных инфекций);
• более выраженная вариабельность и длительность наблюдаемых симптомов свидетельствуют в пользу астмы;
• при тяжелых обострениях или вирусных инфекциях бронхиальная обструкция может стать необратимой; в данном случае следующий шаг зависит от клинической ситуации и доступности диагностических тестов.

Более детальная информация о методах диагностики БА изложена в главе 1 отчета GINA‑2018.

Лечение БА

Менеджмент астмы базируется на непрерывном цикле из трех последовательных действий: оценка симптомов, назначение терапии, оценка ответа на терапию. Для контроля над симптомами БА и уменьшения рисков применяется ступенчатый подход, отображенный на рисунке 2.

Шаг 1. КБА при необходимости
Только для пациентов с редкими симптомами, отсутствием ночных и утренних симптомов, а также обострений в течение последних 12 мес, с нормальным уровнем ОФВ 1 . В качестве альтернативы у пациентов с высоким риском обострений могут -использоваться низкие дозы ИКС, представленные в таблице 2.

Шаг 2. Низкие дозы ИКС+КБА при необходимости
Альтернатива: АЛТР менее эффективны, чем ИКС; комбинация ИКС/КБА быстрее устраняет симптомы и снижает ОФВ 1 , чем монотерапия ИКС; при сезонной аллергической астме ИКС назначают без промедления и применяют в течение 4 нед после окончания воздействия аллергена.

Шаг 3. Низкие дозы ИКС/ПБА в качестве поддерживающей терапии + КБА при необходимости либо ИКС/формотерол
Для пациентов с обострениями БА чаще 1 раза в год комбинация ИКС/формотерол более эффективна, чем ИКС/ПБА+КБА при необходимости. Альтернатива: средние дозы ИКС. Для взрослых пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли и сопутствующим аллергическим ринитом на фоне приема ИКС следует рассмотреть возможность аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Дети 6-11 лет: средние дозы ИКС. Альтернатива: низкие дозы ИКС/ПБА.

Шаг 4. Низкие дозы ИКС/формотерол или средние дозы ИК/ПБА + КБА при необходимости
Альтернатива: добавление тиотропия у пациентов старше 12 лет с обострениями в анамнезе; высокие дозы ИКС/ПБА - ​низкая эффективность при высоких рисках; возможно рассмотрение добавления АЛТР или теофиллина (взрослые). У взрослых пациентов с сенсибилизацией к клещам домашней пыли и сопутствующим аллергическим ринитом и обострениями на фоне приема ИКС рассмотреть возможность АСИТ (в случае прогнозируемого ОФВ 1 ≥70%).

Шаг 5. Углубленная диагностика и добавочная терапия
Добавочная терапия включает в себя тиотропий (для пациентов ≥12 лет с обострениями в анамнезе) и биологическую терапию: препараты анти-IgE (для детей ≥6 лет с тяжелой формой астмы, которая не поддается контролю на Шаге 4 - ​уровень доказательности А) и анти-ИЛ‑5 при тяжелой эозинофильной астме, которая не контролируется на предыдущем этапе лечения (уровень доказательности А).

Альтернатива: низкие дозы ОКС (эквивалент преднизолона ≤7,5 мг в сут) могут быть эффективными у некоторых взрослых с тяжелой формой астмы (уровень доказательности D), однако следует предупредить пациента о ряде побочных эффектов при длительной терапии (уровень доказательности В). Данный вариант лечения следует рассматривать только у взрослых с плохим контролем симптомов и/или частыми обострениями, несмотря на правильность выполнения техники ингаляций и достаточную приверженность терапии на Шаге 4, а также после исключения других факторов, способствующих развитию обострений.

Более подробно варианты терапии на Шаге 5 рассмотрены в разделе 3-14 отчета GINA‑2018.

Ответ пациентов на лечение и возможности коррекции терапии БА

Как часто пересматривают схему терапии для пациентов с астмой?
После начала лечения необходимо наблюдение пациента в течение 1-3 мес, а затем контроль каждые 3-12 мес (за исключением периода беременности - ​в этом случае пациентку необходимо консультировать каждые 4-6 недель).

После обострения пациент должен сделать контрольный визит к врачу в течение недели.

В целом частота пересмотра схемы терапии зависит от начального уровня контроля симптомов у пациента, его ответа на предыдущее лечение, а также способности и готовности самостоятельно осуществлять менеджмент астмы согласно разработанному совместно с лечащим врачом плану действий.

Переход на следующий шаг («step up») ступенчатой терапии БА
Астма характеризуется вариабельностью течения, поэтому на любом этапе терапии может потребоваться пересмотр менеджмента заболевания:

• Непрерывный «step up» (по крайней мере в течение 2-3 мес): сохранение симптомов и/или обострения на фоне 2-3 мес терапии. Перед тем как перейти на следующий шаг, необходимо оценить наиболее распространенные причины плохого контроля (неправильная техника ингаляций, низкая приверженность терапии, модифицируемые факторы риска (курение), коморбидность и т. п.).
• Краткосрочный «step up» (1-2 нед) используется в случае эпизода вирусной инфекции или воздействия аллергена.
• Ежедневная коррекция поддерживающей терапии.

Переход на следующий шаг («step down») при достижении контроля БА
После достижения и поддержания контроля над симптомами в течение 3 мес можно рассмотреть вариант отмены или уменьшения дозы некоторых препаратов с целью снижения риска развития побочных эффектов. Для этого необходим ряд условий:

• Выбрать благоприятный период для отмены препарата (отсутствие беременности, эпизодов респираторной инфекции, пациент (пациентка) не путешествует).
• Уточнить исходный клинический статус (контроль симптомов, показатели легочной функции), составить письменный план действий в отношении терапии астмы, осуществлять тщательное последующее наблюдение за пациентом.
• У взрослых и подростков с астмой полная отмена ИКС не рекомендована (за исключением временной необходимости подтверждения диагноза БА).

Схемы уменьшения дозы ИКС детально представлены в разделе 3-9 полного отчета GINA‑2018.

Нефармакологические стратегии по достижению контроля БА

Другие методы лечения могут рассматриваться как дополнение к фармакотерапии в достижении контроля над симптомами и снижении риска обострений. Доказательства высокого уровня получены для следующих рекомендаций:

• При каждом визите курящего пациента акцентировать его внимание на необходимости отказаться от вредной привычки, одновременно обеспечив ему доступ к соответствующим консультациям и информационным ресурсам; также посоветовать близким или опекунам пациента исключить курение в его окружении.
• Поощрять людей с астмой к регулярной физической активности, которая в целом благоприятно влияет на здоровье. Предоставлять рекомендации относительно купирования бронхоспазма, вызванного физическими упражнениями.
• В случае профессиональной астмы тщательно собрать анамнез, выявить и по возможности устранить воздействие профессиональных аллергенов.
• Перед назначением НПВП (включая ацетилсалициловую кислоту) уточнить наличие/отсутствие БА.

Хотя у сенсибилизированных пациентов воздействие аллергенов и провоцирует развитие клинической картины астмы, в реальности прерывание контакта с ними часто бывает недостижимым. Также не рекомендуется опасаться некоторых распространенных триггеров астматических симптомов (физические упражнения, смех), а воздействие других факторов (вирусная инфекция, стресс) следует контролировать с помощью фармакотерапии.

Больше информации содержится на официальном веб-сайте www. ginasthma.org.

Подготовила Наталия Позднякова

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 2 (43), травень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.01.2020 Рекомендації Європейського респіраторного товариства (ERS) з ведення затяжного бактеріального бронхіту в дітей

Висновок ERS із проблеми затяжного бактеріального бронхіту (ЗББ) у дітей був сформульований цільовою групою експертів-клініцистів з Європи і Австралії. Результати систематичних оглядів, метааналізів та узагальнених даних окремих клінічних досліджень стали підґрунтям для прийняття відповідного консенсусу....

Слизистые оболочки организма, в частности дыхательных путей (ДП) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), служат основными входными воротами для множества вирусных и бактериальных патогенов. Именно для защиты слизистых вследствие эволюции развились многочисленные физические, биохимические и иммунологические барьеры. ...

21.01.2020 Системне лікування антибіотиками дітей із риносинуситом

Антибактеріальна терапія (АБТ) риносинуситів у педіатричній практиці залишається гострою темою для дискусій, оскільки чинні гайдлайни базуються на дослідженнях, проведених до 2013 року. А останні опубліковані роботи свідчать про зміну мікробіологічного профілю захворювання, що змушує сумніватися в адекватності сучасних методів лікування. ...

С.Э. Цыпленкова, к. м. н., врач-пульмонолог, Обособленное структурное подразделение Научно-исследовательский клинический институт педиатрии ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, г. Москва

Бронхиальная астма (БА) остается серьезной общемировой проблемой. Повсеместно люди всех возрастов страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении значительно ограничивает повседневную жизнь пациентов и даже приводит к смерти. Распространенность БА, особенно среди детей, неуклонно возрастает, что связывают как с ухудшением экологической ситуации, так и с более совершенной диагностикой. БА наносит значительный ущерб, связанный не только с затратами на лечение, но также с потерей трудоспособности и ограничением социальной активности.
Ключевые слова: бронхиальная астма, Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, уровни контроля, принципы самоконтроля, синдром сочетания бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Key words: bronchial asthma, Global Initiative for Asthma (GINA), control levels, the principles of self-control, syndrome the combination of bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease (ACOS).

На протяжении последних десятилетий представления о БА радикально изменились, появились новые возможности для ее своевременной диагностики и эффективного лечения. Однако многообразие систем здравоохранения в разных странах и различия в доступности препаратов для лечения БА обусловили потребность в адаптации наиболее эффективных и экономически оправданных рекомендаций по лечению БА к локальным условиям во всем мире. В связи с этим в 1993 году Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB, США) совместно со Всемирной организацией здравоохранения (WHO, ВОЗ) создал рабочую группу, результатом деятельности которой явился доклад «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Global Initiative for Asthma, GINA (англ.)), чтобы обеспечить внедрение результатов современных научных исследований в стандарты лечения БА. Однако, несмотря на все меры по распространению рекомендаций GINA, многократно обновленных с тех пор, и наличие эффективных препаратов, данные международных исследований свидетельствуют о низком уровне контроля над БА во многих странах. В связи с этим в 2014 году появилась новая редакция GINA. В нижеприведенном обзоре этого документа уделено внимание основным позициям, претерпевшим принципиальные изменения со времени предыдущей редакции GINA.

Следует отметить, что GINA-2014, в отличие от прежних вариантов, является справочником для реальной клинической практики, основанным на принципах доказательной медицины, стандартизированных результатах лечения и профилактики БА, предназначенным для стран с разным уровнем развития.

Что же на сегодняшний день известно о бронхиальной астме? Прежде всего, БА - это хроническое заболевание, которое можно контролировать, но нельзя вылечить. БА - это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей. Характерные симптомы БА - свистящие хрипы, или визинг (от англ. wheezing), одышка, затруднение дыхания, чувство заложенности в груди, кашель, различные по времени появления, частоте и интенсивности, - связаны с вариабельным ограничением экспираторного (выдыхаемого) потока воздуха. Симптомы бронхиальной обструкции, обусловленные при БА бронхоспазмом, утолщением стенки дыхательных путей и увеличением количества слизи в просвете, могут появляться или усиливаться в ответ на вирусные инфекции, аллергены, курение, физическую нагрузку и стресс.

При первичном выявлении типичных для БА симптомов, согласно рекомендациям экспертов, необходимо провести детальный сбор анамнеза, клиническое обследование, спирометрию (или пикфлоуметрию) с тестом на выявление бронхиальной обратимости; при подтверждении диагноза БА показано назначение соответствующего лечения. В ходе обследования может быть верифицирован альтернативный диагноз и назначено пробное лечение предполагаемого заболевания. При нетипичной картине БА проводится тщательное дообследование, при невозможности подтверждения диагноза БА и исключении альтернативных диагнозов предлагается проведение эмпирической терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) и коротко действующими бета-2-агонистами (КДБА) по потребности с оценкой эффекта через 1-2 месяца.

В ходе лечения БА рекомендуют регулярно проводить динамическую оценку эффективности терапии БА, которая складывается из показателей контроля симптомов за последние 4 недели и выявления факторов риска неблагоприятного прогноза БА, к которым относят в числе прочих низкие показатели функции дыхания. Контроль лечения БА также включает в себя проверку техники ингаляции и приверженности к лечению, выявление побочного действия препаратов, составление письменного плана действий для пациента после выяснения предпочтений и целей пациента в лечении БА.

Наличие дневных симптомов БА более 2 раз в неделю, ночных симптомов (пробуждения из-за БА); потребность в препаратах, купирующих приступы удушья, более 2 раз в неделю и ограничение активности из-за БА в совокупности определяют уровень контроля БА: при отсутствии симптомов диагностируется контролируемая БА; частично контролируемая БА предполагает наличие 1-2 признаков, неконтролируемая БА - 3-4 признаков. Следует отметить, что в GINA-2014 показатели ФВД исключены из оценки уровня контроля БА, их рекомендуют использовать при оценке факторов риска неблагоприятного прогноза.

Необходимо учитывать, что такие сопутствующие заболевания, как хронический риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), ожирение, синдром обструктивного апноэ сна, депрессия, тревожные расстройства, всегда вносят вклад в симптоматику БА и ведут к снижению качества жизни, что требует соответствующих корректив в плане лечения таких пациентов.

Тяжесть БА в GINA-2014 рекомендуют оценивать ретроспективно (обычно после нескольких месяцев базисного лечения) исходя из объема терапии, необходимой для контроля над симптомами БА и ее обострениями. Особо подчеркивается, что степень тяжести БА непостоянна: она может изменяться с течением времени и в том числе под воздействием новых методов терапии.

Так, при легкой БА для пациентов с редкими симптомами (менее 2 раз в месяц) без сопутствующих факторов риска возникновения обострений на первой ступени терапии для купирования симптомов астмы рекомендуют коротко действующие бета-2-агонисты (КДБА), однако пока накоплено мало данных о безопасности монотерапии КДБА. Пациентам с легкой БА и высоким риском обострений показан регулярный прием низких доз ИГКС с КДБА по потребности (вторая ступень терапии), поскольку было показано, что низкие дозы ИГКС при легкой БА уменьшают симптомы и снижают риск обострений, госпитализаций и летальных исходов. В качестве альтернативы, особенно у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом или при отказе от лечения ИГКС, при легкой БА могут использоваться антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) или низкие дозы теофиллинов с КДБА по потребности. Однако в клинических исследованиях эффективность АЛТР и теофиллинов была достоверно ниже, чем при лечении низкими дозами ИГКС. При сезонных обострениях БА и отсутствии симптомов в межсезонье рекомендуют интермиттирующие курсы ИГКС и КДБА по потребности, причем предлагается начинать прием ИГКС сразу же при появлении первых симптомов и продолжать лечение еще 4 недели после окончания сезона цветения. Обращается внимание, что на каждом этапе перед принятием решения об увеличении объема терапии обязательна проверка техники ингаляции и приверженности лечению.

На третьей ступени терапии рекомендуется прием низких доз ИГКС в сочетании с ДДБА и КДБА по потребности (или низкие дозы будесонида/беклометазона + формотерол по потребности). Доказано, что такая терапия способствует уменьшению симптоматики и улучшению легочной функции, но при этом существенно не влияет на частоту обострений и довольно дорога. В то же время ДДБА уменьшают симптомы, снижают риск обострений, увеличивают ОФВ1 и позволяют уменьшить дозу ИГКС. Менее эффективной альтернативой является увеличение дозы ИГКС (до средних или высоких) или добавление АЛТР (или теофиллинов) к низким дозам ИГКС.

На четвертой ступени терапии используется комбинация средних или высоких доз ИГКС и ДДБА и КДБА по потребности (или по потребности низкие дозы ИГКС/формотерол); альтернативным является назначение высоких доз ИГКС в сочетании с АЛТР или низкими дозами теофиллинов (и КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол по потребности).

На пятой ступени терапии при недостаточной эффективности максимальных объемов ингаляционной противовоспалительной терапии рекомендовано добавление анти-IgE-препарата омализумаб (Ксолар) (и КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерол по потребности). Альтернативой является назначение низких доз системных стероидов (менее 7,5 мг/с по преднизолону), что в целом способствует снижению риска обострений и в ряде случаев позволяет уменьшить дозу ИГКС, но при этом значительно увеличивает риск системных нежелательных явлений и требует тщательного мониторинга.

Важной проблемой остается недостаточный контроль над симптомами БА на фоне проводимой терапии. Для его улучшения предлагается регулярно оценивать технику ингаляций и приверженность пациентов к лечению. В сомнительных случаях необходимо тщательное повторное обследование для подтверждения диагноза БА; при нормальной легочной функции и наличии типичных жалоб рекомендуют на 2-3 недели сократить суточную дозу ИГКС вдвое с последующей оценкой симптомов и параметров внешнего дыхания. Очень важно устранить все факторы риска (курение, прием бета-блокаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, воздействие аллергенов), оценить и подобрать терапию сопутствующих заболеваний (ринит, ожирение, ГЭРБ, тревога, депрессия и т. д.). При сохранении симптомов нестабильной БА после тщательной оценки соотношения риска и пользы рекомендован перевод на следующую ступень терапии.

К долгосрочным целям лечения БА в GINA-2014 относят достижение хорошего уровня контроля симптомов и нормального уровня физической активности, минимизацию риска обострений, формирования фиксированной обструкции и нежелательных явлений лекарственной терапии. Достижение этих целей требует партнерства между пациентами и специалистами здравоохранения разного уровня. Выбор между препаратами для базисной терапии БА рекомендовано осуществлять согласно национальным руководствам и рекомендациям, основанным на данных об эффективности в клинических исследованиях и реальной практике, безопасности использования, доступности и стоимости. При выборе терапии для контроля симптомов БА и снижения риска неблагоприятного прогноза также необходимо учитывать индивидуальные особенности пациентов и их предпочтения. Следует принимать во внимание факторы риска или предикторы недостаточного ответа на терапию (курение, тяжелые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания и т. д.), практические навыки ингаляционной техники, приверженность лечению, доступность препаратов по стоимости.

Основным принципом стартовой терапии БА является раннее начало лечения сразу после установления диагноза. Низкие дозы ИГКС рекомендуют, если дневные симптомы БА возникают чаще 2 раз в месяц (ночные - чаще 1 раза в месяц) и сочетаются с факторами риска обострений. Старт с более высокой ступени терапии БА показан, если частота дневных симптомов выше (или ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю), особенно при наличии факторов риска обострений. При дебюте БА с тяжелого обострения допустимо после короткого курса системных стероидов начать базисную терапию высокими дозами ИГКС (табл. 1) или ИГКС/ДДБА с последующим постепенным сокращением объема базисного лечения по мере стабилизации состояния.

Таблица 1.

Суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (с сопоставимой эффективностью) для пациентов с БА

ИГКС	Суточная доза (мкг) (старше 12 лет)			Суточная доза (мкг) (6-11 лет)
	низкая	средняя	высокая	низкая	средняя	высокая
Беклометазона дипропионат (CFC)	200-500	>500-1000	>1000	100-200	200-4000	>400
Беклометазона дипропионат (HFA)	100-200	>200-400	>400	50-100	>100-200	>200
Будесонид (ДПИ)	200-400	>400-800	>800	100-200	>200-400	>400
Будесонид (суспензия для инг.)				250-500	>500	>1000
Циклезонид (HFA)	80-160	>160-320	>320	80	>80-160	>160
Флутиказона пропионат (ДПИ или HFA)	100-250	>250-500	>500	100-200	>200-500	>500
Мометазона фуроат	110-220	>220-440	>440	110	>220-440	>440
Триамцинолона ацетонид	400-1000	>1000-2000	>2000	400-800	>800-1200	>1200

ИГКС - ингаляционные кортикостероиды, CFC - хлорфлюоркарбон, газ-пропеллент в дозированном аэрозольном ингаляторе, HFA - гидрофторалкан, газ-пропеллент в дозированном аэрозольном ингаляторе, ДПИ - дозированный порошковый ингалятор

Установлено, что наибольшие клинические преимущества ИГКС отмечаются при использовании низких доз; эффективность применения высоких доз ИГКС при БА обсуждается, большинство случаев связано с увеличением риска системных нежелательных явлений.

Оценку эффективности проводимого лечения при БА рекомендуют проводить через 1-3 месяца после начала лечения (после перенесенного обострения БА - спустя неделю), в последующем - через 3-12 месяцев (у беременных пациенток с БА - каждые 4-6 недель). Через 2-3 месяца при недостаточном уровне контроля БА после оценки техники ингаляции и реальной приверженности лечению рекомендуют увеличение объема базисной терапии («шаг вверх»).

При присоединении вирусной инфекции или сезонном воздействии аллергенов при наличии письменного плана действий пациент с БА может самостоятельно увеличивать объем базисной терапии на 1-2 недели (особенно это касается пациентов, получающих низкие дозы ИГКС/формотерол в режиме базисной терапии и для купирования приступов). Уменьшение объема терапии («шаг вниз») рекомендуют после достижения хорошего контроля БА через 3 месяца до минимальной эффективной дозы ИГКС, которая полностью контролирует симптомы БА и предотвращает ее обострения.

GINA-2014 рекомендует тактику самоведения начинающихся обострений БА, что подразумевает постоянное наблюдение за симптомами и/или функцией легких (ПСВ, ОФВ1), наличие индивидуального плана действий, регулярный контакт пациента со специалистом для обсуждения вопросов лечения. При развитии обострения пациентам рекомендуют увеличить частоту использования «скоропомощного» ингалятора и объем базисной терапии с оценкой состояния через 48 часов: при сохранении ПСВ или ОФВ1 менее 60% от лучшего показателя и отсутствии улучшения рекомендуют продолжить применение «скоропомощного» ингалятора, базисной терапии в сочетании с введением преднизолона (40-50 мг/с) и обязательным контактом с врачом. Подчеркивается, что тяжелые обострения БА могут быть внезапными и без очевидных причин даже при легкой и хорошо контролируемой БА.

Хотя большинство пациентов могут достигнуть цели лечения и хорошо контролировать БА, некоторые пациенты не достигают контроля, несмотря на оптимально подобранную терапию. Термин «трудная в лечении» БА подразумевает под собой наличие различных сопутствующих заболеваний, продолжение контакта с аллергенами, низкую приверженность лечению, неадекватную ингаляционную технику. При резистентной (стойкой к лечению, рефрактерной) тяжелой БА симптомы или обострения плохо контролируются, несмотря на высший уровень рекомендуемого лечения. Это требует более тщательного выявления причин плохого контроля БА и тщательного мониторинга состояния таких пациентов.

В GINA-2014 впервые описан синдром сочетания астмы с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (ACOS - англ.), который характеризуется стойким ограничением воздушного потока с отдельными проявлениями, обычно связанными как с БА, так и с ХОБЛ. Актуальность этой проблемы связана с тем, что прогноз пациентов с признаками БА в сочетании с ХОБЛ хуже, чем при наличии только одного диагноза: для них характерны более частые и тяжелые обострения, более низкое качество жизни, быстрый регресс легочной функции, высокая стоимость лечения и летальность. Согласно литературным данным, распространенность синдрома сочетания БА и ХОБЛ среди пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей варьирует от 15 до 55% и сильно зависит от возраста и пола. Считается, что если у пациента более трех признаков, характерных для БА и ХОБЛ или имеется равное количество признаков обоих заболеваний (табл. 2), то это очевидное доказательство синдрома сочетании астмы и ХОБЛ.

Таблица 2.

Характерные симптомы БА и ХОБЛ

Признаки	БА	ХОБЛ
Возраст, когда появились симптомы	До 20 лет	После 40 лет
Характер симптомов	Варьируются по минутам, часам или дням. Ухудшение ночью или в ранние утренние часы. Появляются во время физической нагрузки, эмоций (включая смех), воздействия пыли или аллергенов.	Персистируют, несмотря на лечение. Дневные симптомы и одышка при физической нагрузке есть всегда. Хронический кашель и про дукция мокроты предшествуют одышке, обычно не связаны с триггерами.
Функция легких	Вариабельные ограничения воздушного потока (спирометрия или пиковая скорость выдоха)	Персистирующие ограничения воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 в тесте с бронхолитиком)
Функция легких между симптомами	Нормальная	Снижена
Анамнез заболевания или семейный анамнез	Ранее диагностировалась астма. Семейный анамнез астмы или других аллергических заболеваний (ринит, экзема).	Ранее диагностировалась ХОБЛ. Интенсивное воздействие факторов риска: курение, органическое топливо.
Течение заболевания	Симптомы не прогрессируют. Сезонная вариабельность, или вариабельность год от года. Возможно спонтанное улучшение или быстрый ответ на бронходилататоры или через несколько недель - на ингаляционные стероиды.	Симптомы медленно прогрессируют (прогрессирование год от года). Короткодействующие бронходилататоры приносят ограниченное облегчение.
Рентгенологическое исследование	Норма	Тяжелая гиперинфляция
Диффузия газов	Нормальная или незначительно снижена	Часто снижена
Газы артериальной крови	Между обострениями в норме.	При тяжелой ХОБЛ между обострениями могут быть снижены.
Тест на гиперреактивность	Не имеет значительной пользы для дифференциальной диагностики. Высокая гиперреактивность характерна больше для астмы.
Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР)	Обычно в норме, может выявить воздушные ловушки и увеличение толщины стенок дыхательных путей.	Воздушные ловушки или эмфизема, может выявить увеличение толщины стенок дыхательных путей и признаки легочной гипертензии.
Аллерго-обследование (IgE и/или кожные пробы)	Необязательны для верификации диагноза, положительные пробы более характерны для астмы.	Соответствуют фоновой распространенности аллергии, не исключают ХОБЛ.
FENO	Если высокий (>50 ppb), характерно для эозинофильного воспаления.	Обычно нормальный, низкий у активных курильщиков.
Эозинофилия крови	Поддерживает диагноз «астма».	Может быть выявлена во время обострений.
Анализ воспалительных элементов в мокроте	Роль в дифференциальной диагностике не установлена на большой популяции пациентов.

Стартовая терапия синдрома сочетания астмы и ХОБЛ (ACOS) основана на синдромной оценке и спирометрии: если у пациента доминируют проявления БА, то лечат как БА; если доминируют проявления ХОБЛ, то лечат как ХОБЛ. Если синдромная оценка подтверждает наличие ACOS или сохраняются сомнения в диагнозе ХОБЛ, то следует начать лечение БА на фоне проведения дополнительных исследований. Перед началом лечения необходимо тщательно взвесить эффективность и безопасность терапии: при любых проявлениях БА рекомендуют избегать назначения ДДБА без ИГКС, при любых проявлениях ХОБЛ показано симптоматическое лечение бронхолитиками или комбинированная терапия (ИГКС/ДДБА), избегая назначения монотерапии ИГКС. В случае подтвержденного диагноза ACOS показана терапия ИГКС в сочетании с ДДБА и/или длительно действующими холинолитиками (ДДХЛ). Важными стратегическими направлениями в лечении ACOS и ХОБЛ остаются мотивированный отказ о курения, различные методы легочной реабилитации, вакцинация против пневмококковой инфекции и гриппа и лечение сопутствующих заболеваний.

Диагностика БА у детей, согласно рекомендациям GINA-2014, в основном базируется на характерных симптомах (свистящие хрипы, кашель, затрудненное дыхание, ночные пробуждения и/или ограничение физической активности из-за этих симптомов) в сочетании с отягощенной семейной наследственностью и результатами клинического обследования.

Для БА у детей младше 5 лет характерен повторяющийся или постоянный кашель, усиливающийся в ночное время и сопровождающийся свистящими хрипами и затруднением дыхания. Характерно, что кашель при БА может провоцироваться физической активностью, плачем, криком, табачным дымом в отсутствие признаков респираторной инфекции. Для БА у детей также характерны повторные эпизоды свистящего дыхания (wheezing), в том числе во сне или при воздействии различных триггеров (вирусных инфекций, физической активности, смехе, плаче или под воздействием табачного дыма и различных поллютантов). Этими же факторами при БА у детей провоцируется появление затрудненного или тяжелого дыхания с удлиненным выдохом; оно, как правило, сопровождается снижением физической активности (одышка при беге, плаче, смехе, играх) и быстрой утомляемостью. Безусловно, вероятность установления диагноза БА у детей значительно увеличивается при выявлении семейной отягощенности по БА (особенно при наличии БА у родителей и сибсов), а также при наличии других аллергических заболеваний у ребенка (атопический дерматит, аллергический ринит и т. д.).

При назначении базисной терапии БА у детей младшего возраста предпочтительны низкие дозы ИГКС и бронхолитики короткого действия по потребности (КДБА). Диагноз БА у ребенка может быть подтвержден при достижении стойкого улучшения на фоне 2-3-месячного пробного лечения низкими дозами ИГКС и возобновлением симптомов БА после отмены терапии.

Важным вопросом остается прогнозирование риска обострений БА в ближайшее время. К таким признакам относятся сохранение неконтролируемых симптомов БА, более одного тяжелого обострения за предшествующий год, наступление сезона поллинации, сохранение экспозиции к табачному дыму и различным поллютантам, неустраненный контакт с аллергенами, особенно при присоединении вирусных инфекций, неблагоприятный социальный и психологический фон в семье, низкая приверженность лечению и плохая ингаляционная техника. К факторам формирования фиксированной бронхиальной обструкции при БА у детей относят тяжелое течение БА с госпитализациями в ОРИТ и перенесенный бронхиолит в анамнезе. Кроме того, следует учитывать возможные побочные эффекты проводимой терапии (системные - при повторных курсах системных стероидов или использовании высоких доз ИГКС; местные - вследствие неправильной ингаляционной техники, в том числе различные повреждения кожи лица и глаз при длительном использовании маски для небулайзера или спейсера).

В GINA-2014 для детей с БА до 5 лет также предложено использовать ступенчатый подход к терапии, который предполагает 4 ступени лечения. Первая ступень терапии используется у детей с редкими симптомами БА и низким риском обострений и предполагает в отсутствие базисной терапии использование КДБА по потребности. Вторая ступень лечения, предполагающая использование ИГКС в низких дозах (беклометазон дипропионат (HFA) - 100 мкг/с, будесонид pMDI + спейсер - 200 мкг/с, будесонид (суспензия для небулайзера) - 500 мкг/с, флютиказона пропионат (HFA) - 100 мкг/с, циклесонид - 160 мкг/с), предназначена детям с более частыми симтомами БА или при редких симптомах и наличии высокого риска обострений; в качестве альтернативы предлагается использовать антилейкотриены (АЛТР). На третьей ступени терапии при выраженных симптомах БА, не контролирующихся приемом низких доз ИГКС, рекомендовано использовать удвоенную суточную дозу ИГКС (как альтернатива - прежняя доза ИГКС + АЛТР). На четвертой ступени лечения при тяжелом течении БА у ребенка до 5 лет показано использование удвоенной суточной дозы ИГКС в сочетании с АЛТР.

Для детей в возрасте 0-3 лет предпочтительным способом доставки препаратов для базисного лечения БА считается ДАИ в сочетании со спейсером, снабженным лицевой маской; альтернативой является небулайзерная терапия с лицевой маской. Для пациентов с БА в возрасте 4-5 лет для базисной терапии предпочтительно использовать ДАИ в сочетании со спейсером с загубником, но возможно использование и спейсера с лицевой маской или небулайзера с загубником или лицевой маской.

Ранними симптомами начинающегося обострения БА у детей до 5 лет следует считать внезапное или постепенное появление/усиление свистящих хрипов и затрудненного дыхания, появление/усиление кашля, особенно вне сна, сонливость или вялость, слабость, снижение двигательной активности, изменение поведения, включая трудности при кормлении, недостаточный ответ на прием «облегчающих» препаратов; зачастую симптомы вирусных инфекций могут маскировать начинающееся обострение БА.

На любой ступени лечения, если активность ребенка с БА внезапно изменилась, а симптомы БА не купируются приемом ингаляционных бронходилататоров или период их действия прогрессивно укорачивается, то необходимо проводить повторные ингаляции КДБА каждые несколько часов и наблюдать за ответом; при отсутствии выраженного эффекта родителями должна быть начата терапия обострения БА на дому. Первоначальное лечение должно быть начато с назначения 2 доз (200 мкг сальбутамола или его эквивалента) через спейсер (с маской или без в зависимости от возраста), при отсутствии эффекта с интервалами в 20 минут допустимо проведение двух аналогичных ингаляций; после этого ребенок должен находиться под тщательным медицинским наблюдением (при необходимости - до нескольких дней). Если симптомы сохраняются на фоне приема 6 доз КДБА в течение 2 часов или отсутствует значимое улучшение в течение суток, то назначаются ИГКС в высоких дозах или системные стероиды (однако указывается, что оба вида лечения могут сопровождаться выраженными системными эффектами и требуют тщательного врачебного наблюдения).

Показаниями к неотложной госпитализации детей с БА до 5 лет, согласно рекомендациям GINA-2014, являются эпизоды нерегулярного дыхания и/или остановки дыхания, нарушения речи и глотания, разлитой цианоз, втяжение межреберных промежутков, падение сатурации при дыхании комнатным воздухом ниже 92%, резкое ослабление дыхания при аускультации, отсутствие ответа на начальную терапию КДБА, низкий ответ на последовательные ингаляции 6 доз сальбутамола (по 2 дозы троекратно с интервалами в 20 минут), сохраняющаяся одышка после использования КДБА (даже если отмечено некоторое улучшение состояния ребенка), невозможность организации лечения обострения на дому.

В GINA-2014 много внимания уделяется методам немедикаментозной профилактики и реабилитации больных с БА, что, безусловно, способствует повышению эффективности проводимых мероприятий и улучшению качества жизни этих пациентов.

В целом следует отметить, что GINA-2014 является рекомендательным документом, вобравшим в себя общемировой опыт борьбы с таким социально значимым заболеванием, как бронхиальная астма. Хочется надеяться, что в современных российских согласительных документах по лечению и профилактике БА найдут отражение основные положения GINA-2014 с учетом организационных и экономических возможностей нашей системы здравоохранения, что сделает жизнь пациентов с БА более качественной и безопасной.

Смешанная астма (J45.8)

Пульмонология, Пульмонология детская

Общая информация

Краткое описание

Российское респираторное общество

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, в особенности по ночам или ранним утром. Эти эпизоды связаны с распространенной вариабельной обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения.

В то же время следует подчеркнуть, что диагноз БА в первую очередь устанавливается на основе клинической картины. Важной особенностью является отсутствие стандартизированных характеристик симптомов или лабораторных или инструментальных исследований, которые помогли бы с точностью установить диагноз бронхиальной астмы. В связи с этим невозможно разработать рекомендации по диагностике БА, основанные на доказательной базе.

Классификация

Определение степени тяжести бронхиальной астмы

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии (табл. 6)

СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма

· Симптомы реже 1 раза в неделю · Короткие обострения · Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц · Разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%

СТУПЕНЬ 2: Легкая персистирующая бронхиальная астма

· Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день · Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон · Ночные симптомы чаще двух раз в месяц · ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного · Разброс ПСВ или ОФВ1 20—30%

СТУПЕНЬ 3: Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести

· Ежедневные симптомы · Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна · Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю · Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия · ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного · Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%

СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма

· Ежедневные симптомы · Частые обострения · Частые ночные симптомы · Ограничение физической активности · ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного · Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%

Классификация тяжести БА у пациентов, получающих лечение, основана на наименьшем объёме терапии, который требуется для поддержания контроля над течением заболевания. Легкая БА - это БА, контроль которой может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ИГКС, антилейкотриеновые препараты или кромоны). Тяжелая БА - это БА, для контроля которой необходим большой объем терапии (например, ступень 4 или 5, (Рис 2)), или БА, контроля которой достичь не удается, несмотря на большой объем терапии.

2 При определении степени тяжести достаточно наличия одного из признаков тяжести: больной должен быть отнесен к самой тяжелой степени, при которой встречается какой-либо признак. Отмеченные в данной таблице характеристики являются общими и могут перекрываться, поскольку течение БА крайне вариабельно, более того, со временем степень тяжести у конкретного больного может меняться.

3 Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

Диагностика

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ

Диагностика:
Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgЕ в сыворотке крови) и исключения других заболеваний (GPP).
Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений.

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА (таблица 3)

Факторы	Описание
1. Внутренние факторы	1. Генетическая предрасположенность к атопии 2. Генетическая предрасположенность к БГР (бронхиальной гиперреактивности) 3. Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом - у женщин) 4. Ожирение
2. Факторы окружающей среды	1. Аллергены 1.1. Внутри помещения: клещи домашней пыли, шерсть и эпидермис домашних животных, аллергены таракана, грибковые аллергены. 1.2. Вне помещения: пыльца растений, грибковые аллергены. 2. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) 3. Профессиональные факторы 4. Аэрополлютанты 4.1. Внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др. 4.2. Внутри жилища: табачный дым (активное и пассивное курение). 5. Диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное - антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).

ДИАГНОСТИКА БА У ДЕТЕЙ

Диагноз бронхиальной астмы у детей является клиническим. Он основан на наблюдении за больным и оценке симптомов при исключении других причин бронхиальной обструкции

Диагностика в разные возрастные периоды

Клинически в период обострения бронхиальной астмы у детей определяется навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, диффузные сухие свистящие хрипы в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок перкуторного звука. Шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии. Симптомы могут усиливаться ночью или в предутренние часы. Клиническая симптоматика брон-хиальной астмы меняется в течение суток. Следует обсудить весь набор симптомов за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2 предшествующих недель. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые их ребенком при дыхании.

Дополнительные методы диагностики

Исследование функции внешнего дыхания:
. Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) - метод диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет. Измеряются утренние и вечерние показатели ПСВ, суточная вариабельность ПСВ. Суточную вариабельность ПСВ определяют как амплитуду ПСВ между максимальным и минимальным значениями в течение дня, выраженную в процентах от средней за день ПСВ и усредненную за 2 недели.

. Спирометрия. Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха можно осуществлять у детей в возрасте старше 5-6 лет. Для выявления посленагрузочного бронхоспазма используется 6-минутный протокол нагрузки бегом (высокая чувствительность, но низкая специфичность). Бронхоконстрикторные тесты имеют диаг-ностическое значение в некоторых сомнительных случаях в подростковом возрасте.

. В периоде ремиссии бронхиальной астмы (т.е. у детей с контролируемым течением заболевания) показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам.

Аллергологическое обследование

. Кожные пробы (тесты уколом) можно проводить у детей любого возраста. Так как кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны, велика роль тщательно собранного анамнеза.
. Определение аллерген-специфических IgE полезно в случае, когда выполнение кожных проб не представляется возможным (выраженный атопический дерматит/экзема, или нельзя прекратить прием антигистаминных препаратов, или существует реальная угроза развития анафилактической реакции на введение аллергена).
. Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами у детей практически не применяются.

Прочие методы исследования
. У детей младше 5 лет - компьютерная бронхофонография

. Рентгенография грудной клетки (для исключения альтернативного диагноза)
. Пробное лечение (ответ на противоастматическую терапию)
. В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом
. В мокроте у детей с бронхиальной астмой могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана
. В дифференциальной диагностике используют следующие методы: бронхоскопию, компьютерную томографию. Пациент направляется на консультации специалистов (оториноларинголога, гастроэнтеролога, дерматолога)

Алгоритм постановки диагноза бронхиальной астмы у детей
При подозрении на бронхиальную астму у детей акцент делается на наличие ключевых сведений в анамнезе и симптомов при осмотре с тщательным исключением альтернативных диагнозов.

Высокая вероятность астмы

· Направьте на консультацию специалиста (пульмонолога, аллерголога) · Начните противоастматическое лечение · Оцените ответ на лечение · Обследуйте дальше пациентов без ответа на лечение

Низкая вероятность астмы

· Проведите более детальное обследование

Промежуточная вероятность астмы и доказанная обструкция дыхательных путей

· Выполните спирометрию · Проведите пробу с бронхолитиком (ОФВ1 или ПСВ) и/или оцените ответ на пробное лечение за указанный период: · Если есть значительная обратимость или лечение эффективно, диагноз астмы является вероятным. Необходимо продолжать лечить астму, но стремиться к минимальной эффективной дозе препаратов. Последующая тактика направлена на уменьшение или отмену лечения. · Если нет значительной обратимости и пробное лечение не дает результата, рассмотрите тесты для исключения альтернативных причин.

Промежуточная вероятность астмы без признаков обструкции дыхательных путей

Детям, которые могут выполнить спирометрию и не имеют признаков обструкции дыхательных путей: · Назначьте аллергологическое обследование · Назначьте тест на обратимость с бронхолитиком и, если возможно, тесты на бронхиальную гиперреактивность с метахолином, физической нагрузкой или маннитолом · Направьте на консультацию специалиста

ДИАГНОСТИКА БА У ВЗРОСЛЫХ

Первичное обследование:
Диагностика астмы основана на обнаружении характерных черт, симптомов и признаков при отсутствии альтернативного объяснения их возникновения. Главным является получение точной клинической картины (истории).
Проводя первичную диагностику, основывайтесь на тщательной оценке симптомов и степени обструкции дыхательных путей.
· У пациентов с высокой вероятностью астмы сразу приступайте к пробному лечению. Предусмотрите дополнительные исследования в случае недостаточного эффекта.
· У пациентов с низкой вероятностью астмы, у которых симптомы предположительно могут быть результатом другого диагноза, проведите обследование и назначьте лечение соответственно ситуации. Пересмотрите диагноз у тех пациентов, лечение которых не дает результатов.
· Предпочтительный подход к пациентам со средней вероятностью астмы - продолжить обследование, одновременно назначив пробное лечение в течение определенного периода времени до подтверждения диагноза и определения поддерживающего лечения.

Клинические признаки, повышающие вероятность наличия астмы:
· Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях:
- ухудшения симптомов ночью и рано утром;
- возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха;
- возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов.
· Наличие атопических заболеваний в анамнезе;
· Наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников;
· Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки;
· Низкие показатели пиковой скорости выдоха или объёма форсированного выдоха за 1 секунду (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;
· Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами.

Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия астмы:
· Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии;
· Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья;
· Постоянные нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии симптоматики;
· Изменение голоса;
· Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний;
· Наличие существенной истории курения (более 20 пачек/лет);
· Заболевания сердца;
· Нормальные показатели пиковой скорости выдоха или спирометрии при наличии симптоматики (клинических проявлений) .

СПИРОМЕТРИЯ И ТЕСТЫ НА ОБРАТИМОСТЬ

· Метод спирометрии позволяет подтвердить диагноз при выявлении обструкции дыхательных путей. Однако нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА.
· У пациентов с показателями легочной функции в пределах нормы возможна внелегочная причина симптоматики, однако бронходилатационный тест может выявить скрытую обратимую бронхиальную обструкцию.
· Тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР), а также маркеры аллергического воспаления могут помочь в установлении диагноза.
· У взрослых и детей тесты на выявление обструкции, бронхиальной гиперреактивности и воспаления дыхательных путей могут подтверждать диагноз БА. Однако нормальные показатели, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз астмы.

Пациенты с бронхиальной обструкцией
Тесты исследования вариабельности пиковой скорости выдоха, легочных объемов, диффузии газов, бронхиальной гиперреактивности и воспаления дыхательных путей имеют ограниченные возможности в дифференциальной диагностике пациентов с бронхиальной обструкцией при астме и других легочных заболеваниях. У пациентов могут иметь место другие заболевания, являющиеся причинами обструкции, что усложняет интерпретацию тестов. Особенно часто могут сочетаться астма и ХОБЛ.

Больным с бронхиальной обструкцией и средней вероятностью БА следует провести тест на обратимость и/или пробную терапию в течение определенного периода:
· При положительном тесте на обратимость или если при проведении терапевтической пробы достигнут положительный эффект, в дальнейшем следует лечить пациента, как больного с астмой
· При отрицательной обратимости и отсутствии положительного ответа при проведении пробного курса терапии следует продолжить дальнейшее обследование для уточнения диагноза

Алгоритм исследования пациента с подозрением на БА (Рис. 1).

Терапевтические пробы и тесты на обратимость:

Использование ОФВ1 или ПСВ как основных методов оценки обратимости или ответа на терапию находит более широкое использование у пациентов с исходной бронхиальной обструкцией.

Пациенты с отсутствием бронхиальной обструкции:
У пациентов с показателями спирометрии в пределах нормы следует провести дополнительное исследование для выявления бронхиальной гиперреактивности и/или воспаления дыхательных путей. Эти тесты достаточно чувствительны, поэтому нормальные результаты, полученные при их проведении, могут служить подтверждением отсутствия БА.
· Пациентам без признаков бронхиальной обструкции и со средней вероятностью астмы необходимо назначить дополнительные исследования перед назначением терапии

Исследование бронхиальной гиперреактивности:
· Тесты бронхиальной гиперреактивности (БГР) не применяются широко в клинической практике. Обычно выявление БГР основано на измерении ответа показателя ОФВ1 в ответ на ингаляцию повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающих 20% падение показателя ОФВ1 (ПК20 илиПД20) с использованием линейной интерполяции логарифма концентрации кривой доза-ответ.
· Распределение показателей БГР в популяции нормальное, 90-95% здорового населения имеют показатели ПК20 > 8 мг/мл (эквивалентные ПД20 > 4 микромоль). Этот уровень имеет показатель чувствительности в пределах 60-100% при выявлении клинически диагностированной астмы.
· У пациентов с нормальной легочной функцией исследование БГР имеет преимущество по сравнению с другими тестами при выявлении больных с БА (табл. 4) . Напротив, тесты БГР играют незначительную роль у пациентов с установленной бронхиальной обструкцией, т.к. показатель специфичности теста имеет низкий уровень.
· Другие применяемые бронхоконстрикторные тесты - с непрямыми провокационными агентами (маннитол, тест с физической нагрузкой). Положительный ответ на эти стимулы (т.е. падение ОФВ1 более, чем на 15%) - специфический индикатор БА. Однако эти тесты менее специфичны, чем исследования с метахолином и гистамином, особенно у пациентов, получающих антиастматическую терапию.

Методы оценки воспаления дыхательных путей (табл. 4)

Тест	Норма	Валидность
		чувствительность	специфичность
Метахолиновая ПК20	>8 мг/мл	Высокая	Средняя
Непрямая провокация *	Варьирует	Средняя#	Высокая
FENО	<25 ppb	Высокая#	Средняя
Эозинофилы в мокроте	<2%	Высокая#	Средняя
Вариабельность ПСВ (% от максиума)	<8** <20%***	Низкая	Средняя

PC20 = провокационная концентрация метахолина, вызывающая 20% падение ОФВ1; FENO = выдыхаемая концентрация оксида азота
*т.е. провокация физической нагрузкой, ингаляцией маннитола; # у нелеченных пациентов; **при двукратном измерении в течение суток; ***при более чем четырехкратных измерениях

Мониторирование ПСВ:
· Регистрируется лучший показатель после 3 попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 сек после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя. Большее количество измерений выполняется в том случае, если разница между двумя максимальными показателями ПСВ превышает 40 л/мин.
· ПСВ используется для оценки вариабельности воздушного потока при множественных измерениях, выполняемых в течение по меньшей мере 2 недель. Повышенная вариабельность может регистрироваться при двукратных измерениях в течение суток. Более частые измерения улучшают оценку. Повышение точности измерений в этом случае достигается в особенности у пациентов со сниженной комплаентностью.
· Вариабельность ПСВ лучше всего рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателем в процентах по отношению к среднему или максимальному суточному показателю ПСВ.
· Верхняя граница нормальных значений для вариабельности в % от максимального показателя составляет около 20% при использовании 4 и более измерений в течение суток. Однако она может быть ниже при использовании двукратных измерений. Эпидемиологические исследования показали чувствительность в пределах 19 и 33% для идентификации клинически диагностированной астмы.
· Вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика астмы. Поэтому в клинической практике отмечается более низкий уровень специфичности повышенной вариабельности ПСВ, чем в популяционных исследованиях.
· Частая регистрация ПСВ на рабочем месте и вне работы важна при подозрении на наличие профессиональной астмы у пациента. В настоящее время существуют компьютерные программы по анализу измерений ПСВ на рабочем месте и вне его, для автоматического расчета эффектов профессионального воздействия.
· Показатели ПСВ должны интерпретироваться с осторожностью с учетом клинической ситуации. Исследование ПСВ более применимо для мониторирования пациентов с уже установленным диагнозом астмы, чем для первичной постановки диагноза

Профессиональная астма - заболевание, характеризующееся наличием обратимой обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных путей, которые обусловлены воспалением, вызванным исключительно факторами производственной среды и никак не связанным с раздражителями вне рабочего места.


Классификация профессиональной астмы:
1) иммуноглобулин (Ig)Е-обусловленная;
2) ирритантная астма, в том числе синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, развившийся вследствие контакта с экстремально высокими концентрациями токсических веществ (паров, газов, дыма);
3) астма, обусловленная неизвестными патогенетическими механизмами.

Согласно Guidelines ERS (2012), астма, обусловленная воздействием производственных факторов, или астма на рабочем месте, имеет следующие фенотипы:


Рис.1. Клинические варианты бронхиальной астмы, вызванной условиями труда
· Существует несколько сотен веществ, которые могут вызывать развитие профессиональной астмы.
· При вдыхании в высоких дозах некоторые иммунологически активные сенсибилизаторы ведут себя как ирританты.
· Для ангидридов, акрилатов, циметидина, канифоли, ферментов, пыли зеленого кофе и касторовых бобов, аллергенов пекарского производства, цветочной пыльцы, морепродуктов, изоцианатов, аллергенов лабораторных животных, пиперазина, солей платины, пыли кедрового дерева доказано наличие зависимости «доза-эффект» между частотой развития профессиональной астмы и концентрацией данных веществ на рабочем месте.

Рис

Чувствительность и специфичность диагностических тестов:

Вопросники для диагностики профессиональной астмы имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность	1++
Мониторинг пиковой скорости на выдохе (ПСВ) обладает высокой степенью чувствительности и специфичности для диагностики профессиональной астмы, если проводится не менее 4-х раз в течение рабочей смены на протяжении 3-4-х рабочих недель с последующим сравнением показателей в выходные дни и/или отпускной период	1+++
Метахолиновый тест на выявление НГРБ проводится в периоды экспозиции и элиминации производственных агентов и, как правило, коррелирует с дозой ингалированных веществ и ухудшением течения астмы на рабочем месте.	1+++
Отсутствие НГРБ не позволяет исключить диагноз профессиональной астмы.	1+++
Кожные прик-тесты с производственным АГ и определение уровня специфического IgE обладают высокой степенью чувствительности для выявления сенсибилизации, вызванной большинством агентов с ВММ	1+++
Специфический бронхопровокационный тест (СБПТ) - «золотой стандарт» определения причинных факторов (индукторов и триггеров) профессиональной астмы. Проводится только в специализированных центрах с использованием экспозиционных камер при невозможном подтверждении диагноза ПА другими методами.	1+++
При наличии прочих убедительных доказательств отрицательный результат СБПТ недостаточен для исключения профессионального генеза астмы	1++
Повышение уровня эозинофилов в индуцированной мокроте более чем на 1%, при снижении ОФВ1 более чем на 20% после СПБТ (или выхода на рабочее место после выходного дня) может подтвердить диагноз профессиональной астмы	1+
Уровень выдыхаемой фракции оксида азота коррелирует со степенью воспаления дыхательных путей и дозой ингалированных поллютантов на рабочем месте.	1++

Прогноз и факторы риска (эндо- и экзогенные) неблагоприятного исхода:

Факторы риска неблагоприятного исхода при профессиональной астме на момент постановки диагноза: низкие показатели легочных объемов, высокая степень НГРБ либо астматический статус при проведении СПБТ	1++
Дальнейшее продолжение работы в контакте с агентом-индуктором ПА может привести к неблагоприятному исходу заболевания (потере профессиональной и общей трудоспособности)	1++
Отказ от курения благоприятен для прогноза ПА	1++
Исход профессиональной астмы не зависит от половых различий	1+++
Наличие сопутствующей ХОБЛ существенно ухудшает прогноз ПА	1+++

Роль медицинских осмотров:

Предварительный (при приеме на работу) и периодические медицинские осмотры в рамках приказа № 302-Н от 12.04.2011 Минздравсоцразвития являются ключевым звеном в предупреждении развития профессиональной астмы, своевременном ее выявлении и профилактики потери трудоспособности больных.	1+++
Использование специализированных вопросников позволяет отделить работников с низким уровнем профессионального риска, от тех лиц, которые нуждаются в проведении дополнительных исследований и организационных мероприятий	1+
Работники с ранее установленным диагнозом бронхиальной астмы имеют повышенный риск ухудшения течения заболевания при контакте с производственными аэрозолями (астма, агравированная условиями труда) вплоть до потери трудоспособности, о чем должны быть предупреждены при приеме на работу.	1+++
Указание в анамнезе на атопию не позволяет прогнозировать формирование в будущем сенсибилизации к профессиональным аллергенам, профессиональной аллергии или астмы	1+++
Сочетание различных методов исследования (анкетный скрининг, клинико-функциональная диагностика, иммунологические тесты и т.д.) повышает диагностическую ценность профилактического осмотра	1+++

Пошаговый алгоритм диагностики профессиональной астмы:

Рисунок 2. Алгоритм диагностики профессиональной астмы.

· При сборе анамнеза у работника больного астмой необходимо выяснить, имеет ли он контакт с неблагоприятными факторами на рабочем месте.
Связь симптомов аллергической астмы с работой можно предполагать в тех случаях, когда имеется хотя бы один из следующих критериев:
· усиление симптомов заболевания или их проявление только на работе;
· купирование симптомов в выходные дни или в отпускной период;
· регулярное проявление астматических реакций после рабочей смены;
· нарастание симптомов к концу рабочей недели;
· улучшение самочувствия, вплоть до полного исчезновения симптомов, при смене характера выполняемой работы (прекращение контакта с причинными агентами).
· Для ирритантной формы профессиональной астмы обязательно указание в анамнезе на впервые развившиеся астмоподобные симптомы в течение 24 часов после ингаляции раздражающих газов, паров, дыма, аэрозолей в высоких концентрациях с персистенцией симптомов от нескольких дней до 3 месяцев.
· Методы диагностики профессиональной астмы аналогичны таковым при непрофессиональной астме.

Тактика ведения больных и профилактика профессиональной астмы:

Медикаментозное лечение ПА не способно предотвратить ее прогрессирование в случаях продолжения работы в контакте с причинным фактором	1+
Своевременный перевод на работу вне контакта с причинным фактором обеспечивает купирование симптомов ПА.	1+++
Снижение концентрации агентов в воздухе рабочей зоны может привести к уменьшению или купированию симптомов ПА. Однако этот подход менее эффективен, чем полное прекращения контакта с этиологическим фактором астмы	1++
Применение средств индивидуальной защиты органов дыхания от воздействия производственных аэрозолей может привести к улучшению течения астмы, но не к полному исчезновению респираторных симптомов и обструкции дыхательных путей	1++

- Определение, классификация, основные понятия и ответы на ключевые вопросы, касающиеся рекомендаций по диагностике профессиональной астмы, приведенные в данном разделе, сформулированы рабочей группой на основании существующих рекомендаций Британского фонда исследований по медицине труда (British Occupational Health Research Foundation ) , обзора Американского колледжа пульмонологов (American College of Chest Physicians ), руководства A гентства исследований по здравоохранению и качеству (Agency for Healthcare Research and Quality ). При описании этиологических факторов использовался мета-анализ 556 публикаций о профессиональной астме, проведенный X . Baur (2013).

Профилактика

Профилактика и реаб​илитация пациентов с астмой

У значительной части пациентов существует представление о том, что многочисленные экологические, диетические и иные факторы могут быть триггерами астмы и избегание этих факторов может улучшить течение заболевания и уменьшить объем медикаментозной терапии. Доказательств того, что нефармакологическими методами возможно влиять на течение бронхиальной астмы недостаточно и требуется проведение широкомасштабных клинических исследований.

Ключевые положения:
1. Медикаментозное лечение больных с подтвержденной БА является высокоэффективным методом контроля симптомов и улучшения качества жизни. Однако необходимо при любой возможности принимать меры для предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА путем уменьшения или устранения воздействия факторов риска.
2. В настоящее время существуют лишь небольшое количество мероприятий, которые можно рекомендовать для профилактики БА, так как в развитии этого заболевания участвуют сложные и до конца не выясненные механизмы.
3. Обострение БА могут быть вызваны многими факторами риска, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты.
4. Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов риска позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах.
5. Раннее выявление профессиональных сенсибилизаторов и предупреждение любого последующего их воздействия на сенсибилизированнных пациентов являются важными компонентами лечения профессиональной БА.

Перспективы первичной профилактики бронхиальной астмы (табл. 10)

	Результаты исследований	Рекомендации
Элиминация аллергена	Данные об эффективности влияния мероприятий по обеспечению гипоаллергенного режима внутри жилья на вероятность развития БА противоречивы.	Нет достаточных доказательств для рекомендаций. 1+
Кормление грудью	Существуют доказательства протективного эффекта в отношении раннего развития БА	Грудное кормление должно поощряться из-за многих его преимуществ. Оно может играть роль в предотвращении раннего развития БА у детей
Молочные смеси	Нет исследований достаточной продолжительности по влиянию применения молочных смесей на раннее развитие БА	В отсутствие доказанных преимуществ молочных смесей нет основания рекомендовать их использование как стратегию предотвращения БА у детей 1+
Пищевые добавки	Существует очень ограниченное число исследований потенциального протективного эффекта рыбьего жира, селена и витамина Е, принимаемых во время беременности	Нет достаточных доказательств для рекомендаций каких-либо дополнений к диете беременных как средства профилактики БА 1+
Иммунотерапия (специфическая иммунотерапия)	Необходимо большее число исследований для подтвер- ждения роли иммунотерапии в профилактике развития БА	В настоящее время нет оснований для рекомендаций
Микроорганизмы	Ключевая область для исследований с длительным периодом наблюдения для того, чтобы установить эффективность в отношении профилактики БА	Нет достаточных доказательств того, что использование пробиотиков матерью во время беременности снижает риск развития астмы у ребенка.
Отказ от курения	Исследования выявляют ассоциацию между курением матери и увеличением риска заболевания ребенка	Родителям и будущим матерям должны быть даны советы в отношении неблагоприятного влияния курения на ребенка, в том числе и риска развития БА (Уровень доказательности С) 2+

	Результаты исследований	Рекомендации
Пищевые продукты и добавки	Сульфиты (консерванты, которые часто входят в состав лекарств и таких пищевых продуктов как картофельные чипсы, креветки, сухофрукты, пиво и вино) нередко причастны к развитию тяжелых обострений БА	В случае доказанной аллергии на пищевой продукт или пищевую добавку исключение этого продукта может привести к снижению частоты обострений БА. (Уровень доказательности D )
Ожирение	Исследования показывают взаимосвязь между увеличением массы тела и симптомами БА	Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется снижение веса для улучшения состояния здоровья и течения БА. (Уровень доказательности B )

Перспективы вторичной профилактики астмы (табл. 12)

	Результаты исследований	Рекомендации
Поллютанты	Исследования показывают взаимосвязь между загрязнением воздуха (повышение концентрации озона, окислов азота, аэрозолей кислот и взвесей твердых частиц) и ухудшением течения БА.	У пациентов с контролируемой БА обычно отсутствует необходимость избегать неблагоприятных условий внешней среды. Больным с плохо контролируемой БА рекомендуется воздержаться от интенсивной физической нагрузки в холодную погоду, при пониженной атмосферной влажности, высоком уровне загрязнения воздуха.
Клещи домашней пыли	Меры по снижению концентрации клеща домашней пыли помогают уменьшить количество клещей, но нет доказательств изменения тяжести течения БА при снижении их концентрации	В активно настроенных семьях могут быть полезны комплексные меры по уменьшению концентрации клеща домашней пыли
Домашние животные	Нет контролируемых исследований, посвященных уменьшению тяжести БА после удаления домашних животных. Однако если в семье есть больной БА, заводить домашнее животное не стоит	Нет оснований для дачи рекомендаций
Курение	Активное и пассивное курение оказывает негативное влияние на качество жизни, функцию легких, потребность в препаратах неотложной помощи и долговременный контроль при использовании ингаляционных стероидов	Пациентам и членам их семей необходимо объяснять опасность курения для больных БА и оказывать помощь в отказе от курения (Уровень доказательности С) 2+
Аллерген-специфическая иммунотерапия	Проведение специфической иммунотерапии положительно влияет на течение БА.	Необходимость иммунотерапии должна рассматриваться у пациентов с БА при невозможности избегать экспозиции клинически значимого аллергена. Необходимо информировать пациента о возможности серьезных аллергических реакций на иммунотерапию (Уровень доказательности В) 1++

Нетрадиционная и альтернативная медицина (табл. 13)

	Результаты исследований	Рекомендации
Иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха.	Нет доказательства положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких	Недостаточно доказательств для рекомендаций. Ионизаторы воздуха не рекомендуются для лечения БА (Уровень доказательности А)	1++
Дыхание по методу Бутейко	Дыхательная техника, направленная на контроль гипервентиляции. Исследования показали возможность некоторого уменьшения симптомов и ингаляций бронходилятаторов, но без влияния на функцию лёгких и воспаление	Может рассматриваться как вспомогательное средство снижения уровня восприятия симптомов (Уровень доказательности В)

Образование и обучение пациентов с БА (табл. 14)

	Результаты исследований	Рекомендации
Обучение пациентов	Основу обучения составляет представление необходимой информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента, и обучение технике управляемого самоведения.	Необходимо обучение больных БА основным техникам мониторирования своего состояния, следование индивидуальному плану действия, проведение регулярной оценки состояния врачом. На каждом этапе лечения (госпитализация, повторные консультации) проводится ревизия плана управляемого самоведения пациента. (Уровень доказательности А) 1+
Физическая реабилитация	Физическая реабилитация улучшает сердечно-легочную функцию. В результате проведения тренировки при физической нагрузке увеличивается максимальное потребление кислорода и увеличивается максимальная вентиляция легких	Нет достаточной доказательной базы. По имеющимся наблюдениям применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшает течение БА

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского респираторного общества

Информация

Чучалин Александр Григорьевич	Директор НИИ пульмонологии ФМБА, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, академик РАМН, профессор, д.м.н.
Айсанов Заурбек Рамазанович	Заведующий отделом клинической физиологии и клинических исследований НИИ пульмонологии ФМБА, профессор, д.м.н.
Белевский Андрей Станиславович	Профессор кафедры пульмонологии ФУВ РНИМУ им Н.И.Пирогова, главный внештатный специалист-пульмонолог Департамента здравоохранения Москвы, профессор, д.м.н.
Бушманов Андрей Юрьевич	д.м.н., профессор, главный внештатный специалист профпатолог Минздрава России, заведующий кафедрой гигиены и профпатологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России
Васильева Ольга Сергеевна	д.м.н., заведующая лабораторией экологозависимых и профессиональных легочных заболеваний ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России
Волков Игорь Константинович	Профессор кафедры детских болезней лечебного факультета 1 МГМУ им. И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.
Геппе Наталия Анатольевна	Зав кафедрой детских болезней лечебного факультета 1 МГМУ им. И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.
Княжеская Надежда Павловна	Доцент кафедры пульмонологии ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова, доцент, к.м.н.
Мазитова Наиля Наилевна	д.м.н., профессор кафедры медицины труда, гигиены и профпатологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России
Мещерякова Наталия Николаевна	Ведущий научный сотрудник лаборатории реабилитации НИИ пульмонологии ФМБА, к.м.н.
Ненашева Наталия Михайловна	Профессор кафедры клинической аллергологии РМАПО, профессор, д.м.н.
Ревякина Вера Афанасьевна	Заведующая отделением аллергологии НИИ питания РАМН, профессор, д.м.н.
Шубин Игорь Владимирович	Главный терапевт военно-медицинского управления Главного командования внутренних войск МВД России, к.м.н.

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs ):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

«Основная рекомендация, которую мы дали - не использовать препараты быстрого действия, короткодействующие бета-адреномиметики или КДБА - которые в течение 50 лет были первой линией лечения бронхиальной астмы», - сказала Хелен Реддел (Global Initiative on Asthma), MBBS, PhD, из Институт медицинских исследований Вулкока в Сиднее, Австралия, которая является председателем научного комитета GINA.

По соображениям безопасности, согласно карманному руководству GINA 2019 года, монотерапия короткодействующими бета-адреномиметиками больше не рекомендуется для быстрого облегчения симптомов бронхиальной астмы.

В рекомендациях говорится, что «GINA рекомендует всем взрослым и подросткам, страдающим бронхиальной астмой, получать базисную терапию, содержащую ИГКС [ингаляционный глюкокортикостероид], чтобы снизить риск серьезных обострений и достичь контроля симптомов».

При легкой бронхиальной астме GINA рекомендует при необходимости использовать низкие дозы формотерола – длительно действующего бета-адреномиметика – а если формотерол недоступен, то каждый раз применять низкие дозы ингаляционных кортикостероидов вместе с короткодействующим бета-адреномиметиком.

Парадокс для пациентов

«Парадокс, который мы должны объяснить, заключается в том, что короткодействующий бета-адреномиметик может спасти вам жизнь, но также может и убить вас», - сказала Реддел в интервью Medscape Medical News.

До сих пор для профилактики симптомов легкой бронхиальной астмы рекомендовалось ежедневное применение низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов вместе с бета-адреномиметиками в случае необходимости (J Asthma Allergy. 2010;3:169-176).

Реддел объяснила, что лишь немногие пациенты с легкой формой бронхиальной астмы ежедневно соблюдают режим лечения.

«Ежедневное применение низкой дозы очень эффективно и сокращает количество госпитализаций на треть, а количество летальных исходов - вдвое», - сказала Реддел, выступая перед полным залом здесь, на Международном конгрессе Европейского респираторного общества (European Respiratory Society) 2019 года. Тем не менее, «степень соблюдения схемы лечения составляет всего около 25-35%, а в Австралии этот показатель намного ниже».

Пациенты предпочитают использовать лекарства при необходимости вместо того, чтобы применять поддерживающую терапию для профилактики, сказала она. «Они думают: «Я контролирую свою болезнь» - но мы знаем, что это увеличивает риск смерти».

«Эти изменения не являются скоропалительными», - заверила она аудиторию, объяснив, что в их основе лежит долгая история предупреждений, как указано в резюме изменений (Eur Respir J. 2019;53:1901046).

Два предыдущих доклада вызвали тревогу, что монотерапия короткодействующими бета-адреномиметиками может принести больше вреда, чем пользы , после эпидемий бронхиальной астмы на фоне применения изопреналина и фенотерола в 1970-х и 1980-х годах.

Исследование 1994 года показало, что риск смерти от бронхиальной астмы резко возрастает, когда пациент использует 1,4 баллончика (каждый из которых содержит 20000 мкг) ингаляционного бета-адреномиметика в месяц (Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:604-610).

А исследование 2001 года показало, что использование бронходилататоров через небулайзер или пероральных стероидов статистически значимо чаще приводит к смерти от бронхиальной астмы (Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:12-18). Фактически, в крови умерших пациентов концентрация сальбутамола в 2,5 раза превышала концентрацию сальбутамола в крови пациентов из контрольной группы .

В 2014 году GINA начала призывать к предосторожности, заявив, что лечение короткодействующими бета-адреномиметиками должно ограничиваться пациентами с бронхиальной астмой, у которых симптомы отмечаются не чаще двух раз в месяц, и у которых нет факторов риска обострения, но отметили, что необходимы дополнительные данные. Доктор Реддел участвовала в двух последующих исследованиях, в которых изучался этот вопрос.

В 2018 году исследование показало снижение частоты тяжелых обострений на 64% при использовании комбинации глюкокортикостероида будесонида с формотеролом по сравнению с тербуталином, короткодействующим бета-адреномиметиком (N Engl J Med. 2018;378:1865-1876).

Другое исследование 2018 года показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом в случае необходимости не уступало поддерживающей терапии будесонидом у пациентов с тяжелыми обострениями (N Engl J Med. 2018;378:1877-1887)

С тех пор еще несколько исследований показали, что использование комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и формотерола при необходимости эффективно облегчает симптомы. «В апреле мы опубликовали рекомендации с данными от 7000 пациентов, - сказала Реддел в интервью Medscape Medical News. - И теперь у нас есть данные почти от 10000 пациентов».

Недавнее исследование из Новой Зеландии, которое показало, что использование комбинации будесонида с формотеролом при необходимости лучше, чем поддерживающая терапия низкими дозами будесонида плюс применение ингалятора для облегчения симптомов в случае необходимости (Lancet. 2019;394:919-928), предоставляет нам данные, подтверждающие новые рекомендации.

Это исследование будет представлено на конгрессе одним из исследователей, Кристиной Багготт (Christina Baggott), MBChB, из Новозеландского Института медицинских исследований в Веллингтоне.

«Эти рекомендации помогут преодолеть некоторое чрезмерное использование препаратов для облегчения симптомов и недостаточное применение средств для профилактики приступов», - сказала она.
«Мы уже ознакомились с результатами исследований SYGMA1 и SYGMA2 », - сказала она в интервью Medscape Medical News. Тем не менее, «мы были удивлены, что мы получили статистически значимые результаты - просто значимые - демонстрирующие превосходство» комбинации будесонида с формотеролом при необходимости.

Клиницисты должны сесть и обсудить со своими пациентами оптимальную схему лечения, пояснила она. «Каковы ваши приоритеты? Что вы предпочитаете?» Вы любите принимать лекарства каждый день, или в основном действуете, когда у вас появляются симптомы?

Предложены дополнительные меры предосторожности

«Использование длительно действующего бета-адреномиметика без ИГКС при бронхиальной астме несомненно опасно», - сказал Себастьян Джонстон (Sebastian Johnston), MBBS, PhD, из Королевского колледжа Лондона, который представил данные о препаратах.

И данные «указывают, что чрезмерное использование короткодействующего бета-адреномиметика без ИГКС также явно небезопасно. Я подозреваю, что это убивает людей с бронхиальной астмой», добавил он.

Но Джонстон сказал, что, по его мнению, меры предосторожности GINA должны пойти еще дальше, чтобы у пациентов не было возможности самостоятельно принимать короткодействующий бета-адреномиметик.

«По соображениям безопасности бета-адреномиметики должны быть запрещены и заменены комбинированной терапией бета-адреномиметиком-ИГКС в одном ингаляторе, чтобы пациенты не могли принимать бета-адреномиметик без одновременного получения стероида», - сказал он.

Однако он признал, что эта идея может вызвать разногласия.
Реддел сообщает о финансовых отношениях с компаниями AstraZeneca, GlaxoSmithKline, Novartis, Teva, Mundipharma и Boehringer Ingelheim. Джонстон сообщает об отсутствии значимых финансовых отношений. Багготт сообщает о получении платы за обучение от компанийAstraZeneca и Boehringer.

Международный конгресс Европейского респираторного общества (ERS) 2019 года. Представлено 30 сентября 2019 года.

GINA (Global Initiative For Asthma) – это международная организация, целью которой является борьба с бронхиальной астмой во всём мире . БА – это хроническое необратимое заболевание, при неблагоприятных условиях оно прогрессирует и ставит под угрозу жизнь человека. Основная задача структуры – создать условия, при которых станет возможным полный контроль над заболеванием. Бронхиальная астма диагностируется у людей, независимо от возраста, половой принадлежности, социального статуса. Поэтому проблемы, которые решает структура GINA, всегда остаются актуальными.

История возникновения организации

Несмотря на научные достижения в области практической медицины, фармацевтики, с каждым годом распространённость бронхиальной астмы увеличивалась. Особенно такая тенденция наблюдалась у детей. Заболевание неизбежно приводит к потере трудоспособности. А дорогостоящее лечение не всегда даёт положительные результаты. Отличия в организации здравоохранения в каждой отдельной стране, ограниченность в лекарствах не давали возможность приблизить мировую статистику по заболеванию к настоящим показателям. Это затрудняло определение методов продуктивного лечения и качественного контроля над болезнью.

Чтобы решить эту проблему, в 1993г. на основе американского института, изучающего патологию сердца, лёгких и крови, при поддержке ВОЗ была организована специальная рабочая группа. Её цель – разработка плана и стратегии лечения бронхиальной астмы, уменьшение случаев инвалидности и ранней смерти, возможность пациентов оставаться трудоспособными и жизненно активными .

Разработана специальная программа «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». В 2001 г. GINA инициировала проведение Всемирного астма-дня с целью привлечения внимания общественности к актуальной проблеме.

Чтобы достигнуть контроля над бронхиальной астмой Джина даёт рекомендации относительно диагностики, лечения, предупреждения прогрессирования заболевания. В программе участвуют международные эксперты, специалисты в области медицины, крупнейшие мировые фармацевтические компании .

Одной из задач структуры является разработка стратегии ранней диагностики и эффективного лечения с минимальными финансовыми затратами. Так как терапия БА – это дорогостоящее мероприятие, при этом не всегда результативное. С помощью новых программ организация косвенно влияет на экономику каждого географического региона.

Определение и трактовка БА по GINA 2016 года

По итогам многочисленных исследований бронхиальную астму определили как гетерогенное заболевание. Это значит, что один симптом или признак патологии спровоцирован мутациями в разных генах или многочисленными изменениями в одном.

Джина в 2016 году дала точную формулировку болезни: бронхиальная астма – это хроническое заболевание, которое вызывает воспаление слизистой дыхательных путей, при котором в патологический процесс вовлечены многие клетки и их элементы . Хроническое течение способствует развитию гиперреактивности бронхов, которое протекает с эпизодическими обострениями.

Клинические признаки:

• свистящие хрипы – говорят о том, что дыхательные шумы образуются в бронхах с наименьшим диаметром просвета и бронхиолах;
• одышка экспираторная – существенно затруднён выдох из-за скопившейся густой мокроты, спазма и отёка;
• чувство заложенности в грудной клетке;
• кашель в ночное и раннее утреннее время, по характеру он сухой, упорный, тяжёлый;
• сдавление в грудной клетке, удушье – сопровождается приступами панического страха;
• повышенная потливость.

Эпизоды обострений связаны с динамикой выраженной обструкции бронхов и лёгких. Под действием лекарственных препаратов она бывает обратимой, иногда спонтанной, без объективных причин.

Существует тесная взаимосвязь между атопией (наследственная предрасположенность к продуцированию специфических аллергических антител) и развитием бронхиальной астмы. Также важную роль играет предрасположенность бронхиального дерева к сужению просвета в ответ на действие провоцирующего агента, которые в норме не должны вызывать какие-либо реакции.

При адекватной терапии бронхиальную астму можно взять под контроль . Терапия позволяет управлять такими симптомами:

• нарушение продолжительности и качества сна;
• функциональные сбои лёгочной системы;
• ограничение физической активности.

При правильном подборе препаратов неотложной помощи возобновление обострений бывает крайне редко, по случайным причинам.

Факторы, от которых зависит развитие и клинические проявления БА

Согласно исследованиям GINA, бронхиальная астма развивается при воздействии провокационных или обуславливающих факторов . Часто эти механизмы взаимосвязаны между собой. Они бывают внутренние и внешние.

Внутренние факторы:

• Генетические. В развитии бронхиальной астмы участвует наследственность. Учёные занимаются поиском и исследованием генов в разных классах антител, изучают, как это может влиять на дыхательную функцию.
• Пол человека. Среди детей в возрасте до 14 лет в группу риска попадают мальчики. Статистика частоты заболевания вдвое больше, чем среди девочек. Во взрослом возрасте ситуация развивается наоборот, чаще заболевают женщины. Этот факт соотносят к анатомическим особенностям. У мальчиков размер лёгких меньше, чем у девочек, у женщин орган больше, чем у мужчин.
• Ожирение. Люди с избыточным весом более подвержены появления БА. При этом болезнь трудно контролировать. У полных людей процесс патологии лёгких осложняется сопутствующими заболеваниями.

Внешние факторы:

• Аллергены. К агентам, которые предположительно могут провоцировать БА, относятся перхоть кошек и собак, клещи домашней пыли, грибок, тараканы .
• Инфекции. Заболевание в детском возрасте может развиваться под действием вирусов: РСВ, парагрипп. Но при этом, если ребёнок сталкивается с этими возбудителями в раннем детстве, у него формируется иммунитет и снижается риск БА в будущем.
• Профессиональные сенсибилизаторы. Это аллергены, с которыми контактирует человек на рабочем месте – вещества химического, биологического и животного происхождения. Профессиональный фактор фиксируется у каждого 10 пациента с астмой.
• Влияние никотина при курении. Отравляющее вещество способствует прогрессированию ухудшений работы лёгких, делает их невосприимчивыми к ингаляционному лечению, снижает контроль над болезнью.
• Загрязнённая атмосфера и микроклимат в жилом помещении. Такие условия снижают функцию дыхательной системы. Прямая взаимосвязь с развитием БА не установлена, но подтверждён факт, что пыльный воздух вызывает обострения.
• Питание. В группу риска попадают младенцы на искусственном питании, а также люди, которые все продукты перед употреблением подвергают тщательной термической обработке, исключая возможность употреблять большое количество сырых овощей и фруктов.

По каким критериям классифицируют астму

Классификация бронхиальной астмы согласно GINA 2015-2016 гг. формировалась по различным критериям.

Этиология. Учёные постоянно питаются классифицировать заболевание по этиологическим данным. Но эта теория неэффективна, так как во многих случаях не удаётся с точностью определить истинную причину бронхиальной астмы. Тем не менее сбор анамнеза играет важную роль в первичной диагностике болезни.

Фенотип. С каждым годом увеличиваются и подтверждаются сведения о роли генетических изменений в организме . При оценке состояния больного учитывают набор признаков, которые свойственны каждому отдельному пациенту и зависят от прямого влияния окружающей среды. С помощью многомерной статистической процедуры производят сбор данных о возможных фенотипах:

• эозинофильный;
• неэозинофильный;
• аспириновая БА;
• склонность к обострениям.

Классификация по выполнимости контроля астмы. Здесь учитывают не только контроль над клиническими проявлениями, но и над возможными рисками в будущем.

Характеристики, по которым проводят оценку состояния:

• признаки патологии, возникающие днём;
• ограничения физической активности;
• необходимость в лекарствах экстренной помощи;
• оценка функции лёгких.

В зависимости от показателей, болезнь классифицируют так:

• контролируемая БА;
• часто контролируемая БА;
• неконтролируемая БА.

По разъяснениям GINA сначала собираются все данные о пациенте, а затем подбирается лечение, которое даст лучшие результаты . Стратегия организации предусматривает доступность терапии для больных.