Онкология ОНКОЛОГИЯ - наука об опухолях. Основными ее задачами в наше время является изучение этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, профилактика онкологических заболеваний, организация и разработка методов ранней и своевременной диагностики, совершенствование хирургических, лучевых, лекарственных, комбинированных и комплексных методов лечения и реабилитации.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ОПУХОЛЕЙ А. Доброкачественные - благоприятное течение, состоят из зрелых клеток, растут медленно, имеют капсулу, четкие границы, раздвигают ткани не разрушая, не рецидивируют, не метастазируют. Но … могут озлокачествляться! Б. Злокачественные - неблагоприятное течение, опухолевые клетки имеют ряд особенностей, отличающих их от нормальных клеток.

Особенности злокачественных опухолей 1. Автономность - бесконтрольность роста, относительная независимость от регулирующих механизмов. Гормонозависимые опухоли подчиняются контрольному влиянию гормонов. 2. Анаплазия (точнее катаплазия) или стойкая дедифференцировка опухолевых клеток - утрата способности образовывать специфические структуры и вырабатывать специфические вещества.

Анаплазия опухолевых клеток С анаплазией связан А) Атипизм клетки: вариабельность размеров и форм клеток, размеров и числа органоидов, ядер, содержание ДНК, хромосом - формы и числа. Б) Атипизм структур - тканевой атипизм. В) Функциональная анаплазия - полная или частичная утрата опухолевыми клетками способности вырабатывать специфические продукты (например: гормоны, секреты, волокна). С функциональной анаплазией связаны а) Биохимическая анаплазия - утрата биохимических компонентов. б) Иммунологическая анаплазия - утрата антигенных компонентов. У разных опухолей степень анаплазии различная.

Особенности злокачественных опухолей 3. Инфильтративный, или инвазивный, рост - способность опухолевых клеток врастать и разрушать окружающие здоровые ткани. а) опухоли с преимущественно инфильтрат- дивным типом роста (эндофитные), б) опухоли с минимальной инфильтратцией - экспансивным ростом (экзофитные) и в) со смешанным типом роста.

Особенности злокачественных опухолей 4. Метастазирование - способ распространения раковых клеток путем отделения от основного очага и переноса по кровеносным, лимфатическим путям, а также механическим путем. Причина: утрата способности раковых клеток к адгезии(слипанию). 5. Рецидивирование. 6. Прогрессия опухолей - по мере роста признаки опухолей (инвазивность, метастазирование и т.д.) - нарастают!

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Эмбриональная теория Конгейма – Рибберта. Теория раздражения Вирхова. Теория "организаторов" Шпемана. Теория биологического уклонения. "Мутация и трансформация клеток". Теория Фишер-Вазельса. «Развитие опухоли на предуготованном месте». Теория химического канцерогенеза. Вирусогенетическая теория происхождения опухолей. Полиэтиологическая теория.

Полиэтиологическая теория Н.А.Вельяминов, Н.Н. Петров - возникновение злокачественных опухолей может быть вызвано несколькими этиологическими факторами: химическими агентами, физическими факторами (радиация, УФО) и вирусами. Н.Н.Петров: "Опухоль - дистрофическая пролиферативная реакция организма на различные вредные факторы, внешние и внутренние, стойко нарушившие состав и строение тканей и клеток и изменившие их обмен".

Полиэтиологическая теория Н.Н. Блохин: " Итак, злокачественный рост - многоступенчатый процесс, включающий, по крайней мере, три этапа - инициацию, промоцию и прогрессию. В основе - одна клетка, обладающая экзогенными вирусными или клеточными онкогенами. Канцерогенные влияния ведут к большой экспрессии различных генов, наступает вторая фаза - промоция, вслед за которой уже последует прогрессия опухолевого роста.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ 1. Доброкачественные опухоли. 2. Злокачественные опухоли. 3. Опухолеподобные заболевания (дисгормональные гиперплазии (мастопатии) и очаги избыточной регенерации, пороки развития; кисты - полости, имеющие стенку и жидкостное содержимое, гиперрегенераторные полипы, кондиломы.

Эпителиальные опухоли Доброкачественные Местно-деструирующие Папиллома Базалиомы Аденома Злокачественные (рак) 1. Дифференцированные Плоскоклеточный рак Аденокарцинома Дифференцировка по образованным структурам: альвеолярный, тубулярный, криброзный, солидный и т.д. По соотношению паренхимы и стромы: медуллярный рак, простой, скирр. 2. Недифференцированные Овсяноклеточный, круглоклеточный, крупноклеточный, полиморфноклеточный и т.д.

II. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ Доброкачественные Местнодеструирующие Фиброма а) десмоид Миксома б) дерматофиброма Липома в) некоторые виды ли пом Хондрома Остеома Злокачественные Лейомиома (саркомы) Рабдомиома фибросаркома,ли по-,хондро- остео-лейомиосаркома, саркома Юинга

У1. ОПУХОЛИ ИЗ АРИD- СИСТЕМЫ (АПУДОМЫ) 1. Аденомы эндокринных желез (гипофиза, эпифиза, поджелудочной железы - инсулома). 2. Карциноиды: а) гормонально активные, б) гормонально неактивные. 3. Параганглиомы: а) хромаффинные (феохромоцитома) б) нехромаффинные (хемодектома). 4. Мелкоклеточный рак легкого, медуллярный рак щитовидной железы. 5. Тимома. 6. Меланома.

Опухоли челюстно-лицевой области Опухоли губы 1. Доброкачественные а) Эпителиальные (папиллома, кератоакантома). б) Неэпителиальные (фиброма, ли пома, ангиома). 2. Злокачественные Рак губы (плоскоклеточный ороговевающий, неороговевающий, редко – базальноклеточный, недифференцированный).

Опухоли слизистой оболочки полости рта Опухоли щёк, дна полости рта, альвеолярных краёв челюстей, твёрдого и мягкого нёба, язычка и нёбных дужек. 1. Доброкачественные (папилломы). 2. Злокачественные опухоли Рак (плоскоклеточный ороговевающий, неороговевающий, недифференцированный, железистый, мукоэпидермоидный, цилиндроклеточный).

Опухоли околоушной и других слюнных желёз 1. Доброкачественные а) Эпителиальные: аденомы,аденолимфомы,смешанные опухоли, мукоэпидермоидные. б) Неэпителиальные (ангиомы,ли помы, невриномы). 2. Злокачественные опухоли а) Рак (цилиндрома,аденокарцинома). б) Мукоэпидермоидный рак. в) Плоскоклеточный рак. г) Низкодифференцированный рак.

Опухоли нижней челюсти 1. Доброкачественные опухоли а) Одонтогенные (эпулис (наддесневик), адамантинома, одонтома, цементома). б) Неодонтогенные (остеобластокластома, остеома, остеоид –остеома, хондрома, фиброма, гемангиома). 2. Злокачественные опухоли а)Первичный рак нижней челюсти (плоскоклеточный) (Развивается редко из эпителиальных островков гертвеговской мембраны, расположенной в глубине костного вещества нижней челюсти). б) Вторичные опухоли нижней челюсти (при распространении рака слизистой полости рта на нижнюю челюсть). в) Саркомы (остеогенные саркомы,хондросаркомы).

Эпидемиология злокачественных заболеваний Изучает особенности распространения и причины заболеваний у человека злокачественными опухолями, географические и минералогические особенности среды обитания, бытовые традиции, вредные привычки, профессиональные факторы, гигиенические условия жизни человека. Отмечена тенденция к нарастанию удельного веса смертности от злокачественных опухолей. Увеличение заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей зависит: - от увеличения средней продолжительности жизни; - чаще производят вскрытия; - истинное увеличение заболеваемости - рак легкого, толстой кишки, молочной железы, лейкозы.

Эпидемиология злокачественных заболеваний Заболеваемость раком легкого повсеместно растет. Рак желудка часто встречается в Японии, Китае, России, Исландии, Чили; значительно реже - в США, Прибалтике, Индонезии, Тайланде. Рак пищевода - повышена заболеваемость на побережье Северного ледовитого океана, в республиках Средней Азии и Казахстана, Бурятии. Рак полости рта - в Азии, Индии. Рак кожи - в южных странах. Рак молочной железы - снижен в Японии, повышен в Европейских странах.

Предопухолевые состояния (предраковые). 1. Предопухолевые состояния, или заболевания, факультативный предрак (хронические воспалительные заболевания). 2. Предопухолевые изменения - облигатный предрак, это морфологическое понятие - дисплазии, предраки как заболевания. Облигатный предрак: семейный поли поз кишечника, пигментная ксеродерма кожи, дерматоз Боуэна, аденоматозный полип желудка, некоторые виды мастопатии. Предраковые заболевания желудка - поли поз, язва, атрофически-гиперпластические гастриты; пищевода - эзофагиты, полипы, лейкоплакии; матки - эрозии шейки матки, эктропион.

Профилактика онкозаболеваний Первичная профилактика - предупреждение возникновения предраковых изменений. Проведение оздоровительных мероприятий: а) общегосударственного масштаба: борьба с загрязнением почвы, воздуха, воды, проведение гигиенических мероприятий по ликвидации загрязнений; б) соблюдение личной гигиены, режима питания, качества пищи, нормального образа жизни, отказ от вредных привычек.

Профилактика онкозаболеваний Вторичная профилактика Предупреждение возникновения рака при наличии предраковых изменений- лечение хронических, предопухолевых, доброкачественных заболеваний. Третичная профилактика Предупреждение роста и распространения опухоли; предупреждение рецидивов и метастазирования после лечения, фитотерапия, химио-, лучевое лечение, хирургическое и т.д.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОСЛУЖБЫ В РОССИИ Управление Минздрава, онкоинституты, онкодиспансеры, онкоотделения, онкокабинеты. ОНКОДИСПАНСЕР Оргметодкабинет (отдел), поликлиника, стационар. Рентгенологическая служба Лабораторная Эндоскопическая Хирургическое, радиологическое, химиотерапевтическое отделения. Проводится диагностика, лечение, реабилитация больных, учет, наблюдение, диспансеризация.

Клинические группы онкологических больных 1-а - с подозрением на наличие злокачественной опухоли, обследование в течение 10 дней; 1-б - предопухолевые заболевания - подвергаются лечению в общей лечебной сети в плане вторичной профилактики; П - больные со злокачественными опухолями (1, П, Ш стадий), подлежат лечению; П-а - радикальному лечению; Ш - практически здоровые люди, излечившиеся от рака. Подлежат наблюдению через 3, 6 месяцев, ежегодно -третичная профилактика, реабилитация; 1У - больные с запущенным заболеванием (1У стадия). Подлежат симптоматическому и паллиативному лечению.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ Ранняя диагностика - важное условие эффективности лечения любого заболевания. Онкологическая настороженность: знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; - знание предраковых заболеваний и их лечение; - знание принципов организации онкологической помощи - направить в соответствующее учреждение; - тщательное обследование каждого больного с целью исключения онкозаболеваний; - в трудных случаях - постановка на подозрение онкозаболевания.

ДИАГНОСТИКА Ранняя, своевременная, поздняя Жалобы и анамнез, наследственность. Объективное обследование - лимфатическая система, паранеопластические состояния. Лабораторные методы исследования. Рентгенологические методы: Р-скопия, графия, томография, компьютерная томография, ЯМР. УЗИ-исследование. Радиоизотопная диагностика. Эндоскопические методы. Морфологические: цитология, гистология. Исследование мокроты, жидкостей; результатов биопсии - пункционной, инцизионной, эксцизионной, трепан-биопсии; Исследование операционного материала. Диагностические операции. Ранняя диагностика - профосмотры.

СТАДИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА I - Небольшая, ограниченная 1-2 слоями опухоль, без метастазов. II - Опухоль в пределах органа + метастазы в регионарных лимфати- ческих узлах первого порядка. III - Опухоли, распространяющиеся на окружающие органы и ткани + метастазы I - П порядка. IУ - Опухоль с отдаленными метастазами.

Международная классификация Т - тумор, N - метастазы в регионарных лимфатических узлах, М - отдаленные метастазы, Р - глубина прорастания опухоли, G - градус, степень злокачественности. Таким образом, онкологический диагноз должен звучать так: Рак тела желудка, язвенно- инфильтраттивная форма, Ш стадия, гистологически: умеренно - дифференцированная аденокарцинома, T 3, N 1, М О, Р 4, G 3.

Общие принципы и методы лечения злокачественных опухолей. Для каждого метода лечения существуют свои показания и противопоказания. Показания: местные - размер и распространенность опухоли, степень анаплазии; общие - состояние организма (сопутствующие заболевания, возраст, физическое состояния организма); состояние иммунитета, особенности гормонального профиля больного, обменных процессов. Лечение может быть: радикальным, условно радикальным, паллиадивным, симптоматическим. Радикальность определяется клинически - после лечения, биологически - через 5 лет.

Хирургическое лечение Хирургические заболевания: рак пищевода, желудка, почки, толстой кишки. При хирургическом лечении: электрохирургия, криохирургия, лазер. Принципы хирургической операции: абластика, антибластика, зональность, футлярность. Опухоль + метастазы удаляются единым блоком. Противопоказания к хирургическому лечению: Онкологического порядка - по распространенности процесса. Общего порядка - по сопутствующим заболеваниям. Операбельность, резектабельность. Операции по характеру: радикальная, условно радикальная, паллиативная, симптоматическая. Операции по объему: обычная (простая), комбинированная, расширенная.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ 1. Дистанционные методы лучевой терапии. А) Статическая и подвижная гамма-терапия (ЛУЧ, Рокус, Агат). Б) Излучение - протонное, электронное, нейтронное; излучение на ускорителях: бетатроне, линейных ускорителях, ускорителях нейтронов. 2. Контактные методы облучения: внутриполостной, внутритканевой, радиохирургический,аппликационный, близкофокусная рентгенотерапия, метод избирательного накопления изотопа, интраоперационный. 3. Сочетанные методы 4. Рентгенотерапия: статическая, подвижная.

ДОЗИРОВКА ОБЛУЧЕНИЯ Различные методы: А) мелкими фракциями 2 Гр. - 5 раз в неделю, Б) крупными фракциями по Гр. в течение дней. Общая доза Гр. Различная радиочувствительность опухоли. Высокая - гемопоэтические и лимфоидные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, щитовидной железы. Радиочувствительные - плоскоклеточный рак кожи, пищевода, полости рта, глотки. Средняя - сосудистые, соединительнотканные опухоли. Низкая - аденокарцинома, лимфосаркома, хондросаркома, остеосаркома. Очень низкая - рабдомиосаркома, лейомиосаркома, меланома.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Химиотерапевтическому лечению поддаются: семинома яичка, рак кожи, яичников, миеломная болезнь, лимфогранулематоз, опухоль Вильмса, лимфосаркома. Излечение: хорионэпителиома матки, злокачественная лимфома Беркета, острый лейкоз у детей (особенно лимфобластный). При других опухолях - временный эффект, повторные курсы, в сочетании с гормонами, другими химиопрепаратами - полихимиотерапия.

Противоопухолевые препараты Применяется около 40 противоопухолевых препаратов. Хлорэтиламины и этиленимины (алкилирующие препараты): эмбихин, новэмбихин, допан, хлорбутил, циклофосфан, сарколизин, проспидин, тиофосфамид, бензотеф и др. (Активная СН2 группа - алкильная соединяется с нуклеиновыми кислотами и белками клетки, поражая ее).

Противоопухолевые препараты П. Антиметаболиты: метотрексат, 5 - фторурацил, фторафур, цитозин- арабинозид, 6 - меркаптопурин (нарушают синтез ДНК в опухолевых клетках и приводят ее к гибели). Ш. Противоопухолевые антибиотики: аурантин, дактиномицин, брунеомицин, рубомицин, карминомицин, блеомицин, митамицин-С, адриамицин (вызывают нарушение синтеза ДНК и РНК).

Противоопухолевые препараты 1У. Препараты растительного происхождения: колхамин, винбластин, винкристин (митотические яды - блокируют митоз клеток). У. Прочие противоопухолевые препараты: нитрозометилмочевина, натулан, хлодитан, миэлосан; препараты платины: цис- платин, ССNU, ВСNU, платидиам и прочие. У1. Гормональные препараты (андрогены, эстрогены, кортикостероиды, прогестины).

Лечение опухолей Комбинированное лечение: лучевое + хирургическое, хирургическое + лучевое. Комплексное: хирургическое + химиотерапев- тическое + гормональное, хирургическое + лучевое + химиотерапевтическое, хирургическое + химиотерапевтическое + гормональное. ПОКАЗАНИЯ При распространенном процессе. При высокоинвазивных опухолях. При гормонозависимых опухолях. Сочетанное лечение: 2 или 3 вида однотипной терапии: а) полихимиотерапия, б) лучевая: дистанционная + контактная - применяется до операции или после операции или во время операции.

ВТЭ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ 1У клиническая группа – даётся 1 группа инвалидности и симптоматическое лечение: обезболивающие, сердечные и т.д.; может проводиться паллиативная химиотерапия и фитотерапия. III клиническая группа - после лечения - больничные листы на месяцев в зависимости от заболевания, метода лечения, объема операции и т.д. Контрольное обследование через месяцев.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОБОЛЬНЫХ Группа инвалидности - в зависимости от самочувствия, объема удаленного органа, наличия метастазов, характера работы. При отсутствии подозрения на метастазы – реабилитация: пластическая операция, протезирование, санаторно-курортное лечение. Избегать тепловых процедур, массажа пораженных органов и т.д. Для этого служат реабилитационные отделения; к работе с данными пациентами необходимо привлекать психологов. Деонтология в онкологии

• 
  подвижности опухолевых клеток,
• 
  ослабления межклеточных взаимодействий,
• 
  действия литических ферментов
• 
  типа реакции организма.

Метастазирование злокачественных опухолей – это проникновение в окружающие ткани возникших и растущих опухолевых клеток. Этот процесс является результатом взаимодействия опухоли и организма.

Метастазирование протекает в 3 этапа:

• 
  Отделение опухолевых клеток от первичной опухоли и проникновение в лимфатические и кровеносные сосуды
• 
  Передвижение опухолевых клеток и их эмболов по сосудам
• 
  Задержка, приживление и рост в лимфатических узлах и отдаленных органах

Пути метастазирования разделяются на:

• 
  Лимфогенный
• 
  Гематогенный
• 
  Имплантационный

Для эпителиальных опухолей (рака) характерны лимфогенный, лимфогематогенный и лимфоимплантационный пути метастазирования.

Для неэпителиальных опухолей (сарком) характерен гематогенный путь.

Название доброкачественных опухолей состоит из двух частей:

В первой части указывается источник опухоли (клетки, ткань, орган),

Второй частью является суффикс “ома” (опухоль).

• 
  липома – опухоль из жировой ткани,
• 
  миома – из мышечной ткани,
• 
  остеома – из костной ткани,
• 
  хондрома – из хрящевой ткани.

Указывается связь с органом или анатомической областью

• 
  аденома бронха,
• 
  аденома щитовидной железы,
• 
  миома предплечья.

Врожденные опухоли называют тератомами или тератобластомами.

Злокачественные опухоли распределяют по основным видам тканей:

• 
  эпителиальные,
• 
  соединительно-тканные,
• 
  мышечные
• 
  нейрогенные.

Злокачественные опухоли, исходящие из эпителия называют карциномами , а из соединительной ткани, мышц и нервной системы – саркомами или бластомами .

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

На основании многочисленных клинических наблюдений возникло учение о пребластоматозе (В. Дюбрейль, 1986; P. Menetrier, 1908; И. Орт, 1911), различные аспекты которого обсуждались на многочисленных конгрессах. Постулатами этого учения являются

• 
  “рак никогда не возникает в до того здоровом органе”(Borrmann R, 1926)
• 
  “всякий рак имеет свой предрак” (Шабад Л. М. , 1967)

В онкологии существует понятие об облигатном (обязательном) и факультативном (необязательном) предраках. Правомерность этих терминов постоянно обсуждается специалистами.

В настоящее время к предраку причисляют различные изменения в органах и тканях. К облигатным ракам кожи относят пигментную ксеродерму, болезнь Боуэна, старческий кератоз и кожный рог. Выделяют фоновые(или факультативные) предраки: туберкулез, сифилис, варикозные вены, свищи при остеомиелите, рубцы после ожогов или механические травмы). Пигментные невусы имеют значение в происхождении злокачественных меланом. К предракам слизистой оболочки полости рта относят лейкоплакии, хронические язвы, трещины, склерозирующий глоссит, отполированный и бородавчатый язык, папиллит, папилломы, эритроплазию, хронические воспалительные процессы, кисты, волчанку, сифилис, плоский лишай, болезнь Боуэна, различные доброкачественные опухоли, зубные гранулемы и кисты, рубцы и свищи.

Раку нижней губы предшествуют длительные атрофические, дистрофические и гипертрофические изменения красной каймы. Рак щитовидной железы может возникать из ранее существовавших аденом, тиреоидитов, струмы Хашимото. Раку молочной железы предшествуют мастопатии, различные формы фиброаденоматоза, интрадуктальные папилломы и цистаденопапилломы. Хронический бронхит курильщиков, хроническая пневмония, хронические нагноительные процессы, пневмосклероз, рубцы туберкулезной этиологии могут способствовать возникновению рака легких .

Способствуют возникновению рака пищевода эзофагиты, рубцовые стриктуры, пептические язвы, папилломы, доброкачественные опухоли, дивертикулы, кардиоспазм, грыжи пищеводного отверстия, диафрагмы и врожденный короткий пищевод. К предраковым заболеваниям желудка относят хронический атрофический гастрит, хроническую язву, полипы, пернициозную анемию, кишечную метаплазию, болезнь Менетрие, состояние после резекции желудка. Рак ободочной и прямой кишки может возникать на фоне хронического язвенного колита, аноректального свища, дивертикулов и полипоза.

Больные с вышеперечисленными заболеваниями должны находиться под диспансерным наблюдением. При подозрении на развитие злокачественной опухоли показана биопсия патологически измененных тканей. Профилактикой злокачественной опухоли в данных случаях является своевременное лечение с включением хирургической операции.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПО СТАДИЯМ В СИСТЕМЕ TNM
Классификация опухолей по стадиям является попыткой объединения первичных больных со злокачественными новообразованиями одной и той же локализации в однородные группы по клиническому течению болезни, прогнозу и подходу к лечебной тактике.

Клинический опыт показал, что наиболее важным фактором, влияющим на течение и исход заболевания является степень распространенности новообразования к моменту установления диагноза.

В настоящее время принята разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза, Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Федерацией гинекологов и акушеров система TNM . Эта классификация применима к опухолям разных локализаций независимо от планируемого лечения и может быть дополнена, полученными при хирургическом вмешательстве и патогистологическом исследовании.

В классификации используются три символа:

Т – распространение первичной опухоли,

N – состояние регионарных и юкстарегионарных лимфатических узлов,

М – наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Цифры, добавляемые к каждому из символов (Т 0 , Т 1 , Т 2 , Т 3 , Т 4 ; N 0 , N 1 , N 2 , N 3 , M 0 , M 1), обозначают для Т – размеры и (или) местное распространение первичной опухоли, для N различную степень поражения регионарных или юкстарегионарных лимфатических узлов (N 4).

Символ Х означает невозможность определения размеров и местного распространения опухоли (Т Х ), состояние регионарных лимфатических узлов (N Х ), наличие или отсутствие отдаленных метастазов (М Х ).

Для каждой локализации предусмотрены две параллельные классификации: клиническая TNM и постхирургическая или патогистологическая pTNM.

Клиническая классификация базируется на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, радионуклидного, ультразвукового и других видов исследований, проведенных до начала лечения.

Постхирургическая или патогистологическая pTNM учитывает результаты изучения послеоперационного препарата. Предусмотрено использование морфологических данных, степени дифференцировки опухоли, инвазии лимфатических сосудов и вен, лимфатических узлов.

Символ “С ” несет информацию о степени надежности классификации:

С 1 – только клиническое исследование,

С 2 – специальные диагностические процедуры,

С 3 – пробное хирургическое вмешательство,

С 4 – данные, полученные исследованием операционного препарата, полученного после радикальной операции,

С 5 – данные секционного исследования.

Символ надежности ставится последним в каждой категории (T 2 C 2 N 2 C 2 M 0 C 1)

Степень распространенности опухоли к моменту установления диагноза разделена на 4 стадии

I стадия

• 
  Опухоль не более 3 см в исходной ткани
• 
  Регионарных метастазов нет
• 
  Отдаленных метастазов нет

II стадия

• 
  Опухоль от 3 до 5 см без выхода за пределы органа
• 
  Наличие одиночных смещаемых регионарных метастазов
• 
  Отдаленных метастазов нет

III стадия

1. 
   Опухоль более 5 см, выходящая за пределы органа
2. 
   Множественные смещаемые регионарные метастазы
3. 
   Отдаленных метастазов нет

IY стадия

1. 
   Опухоль распространяется на соседние органы
2. 
   Наличие отдаленных лимфогенных или гематогенных метастазов

КЛИНИЧЕСКИЕ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ, ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ,

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Только раннее выявление злокачественной опухоли может привести к успешному лечению больного. Огромное значение имеет “онкологическая настороженность ” врача, обследующего больного. Это понятие сформулировали основоположники онкологии П. А. Герцен, Н. Н. Петров, А. И. Савицкий, Б. Е. Петерсон.

“Онкологическая настороженность ” включает:

• 
  знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
• 
  знание предраковых заболеваний и их лечения;
• 
  знание организации онкологической помощи, сети лечебных учреждений и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью по назначению;

• 
  тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности с целью выявления возможного онкологического заболевания;
• 
  привычку в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли.

До настоящего времени не утратило силу старое суждение “хорошо собранный анамнез – половина диагноза” .

Опрос больного следует вести систематически, по определенному плану, переходя от органа к органу. Выявление патологических симптомов заставляет врача изменить и углубить опрос в сторону пораженных органов.

Выявленные симптомы могут быть проявлениями рецидива или метастазов ранее удаленной опухоли, что необходимо учитывать при сборе анамнеза.

При наличии видимой опухоли необходимо выяснить особенности ее роста. Злокачественным опухолям свойственен быстрый рост, прогрессивное увеличение размеров, иногда скачкообразного характера. Отсутствие изменений размеров опухоли на протяжении длительного периода не исключает злокачественный характер.

Подозрение о возможном наличии злокачественной опухоли может возникнуть при изменении характера имевшихся на протяжении длительного периода ощущений. В большинстве случаев скрупулезный анализ симптомов позволяет обнаружить неинтенсивные боли в проекции пораженного органа, носящие постоянный или периодический характер.

Отсутствие болей в начальном периоде развития опухоли значительно увеличивает период до обращения больного к врачу. Выраженный болевой синдром в большинстве случаев является свидетельством далеко зашедшей опухоли с прорастанием нервных стволов.

Рост опухолей в просвет полых и трубчатых органов сопровождается воспалительной реакцией, которая в свою очередь приводит к усиленной выработке секрета или экскрета. У больных появляются патологические выделения

• 
  саливация,
• 
  кашель с мокротой
• 
  слизь в каловых массах.

При распаде опухоли наблюдается кровь в мокроте, носовой слизи, каловых массах, моче, маточных выделениях. Появление крови в секретах является всегда свидетельством смертельного заболевания.

Многие врачи считают, что злокачественная опухоль обязательно сопровождается кахексией. На самом деле значительная потеря веса характерна лишь для опухолей пищеварительной системы. При саркомах и опухолях других локализаций больные по внешнему виду долго не отличаются от здоровых.

Сопутствующий многим опухолям воспалительный процесс, сочетающийся с распадом опухолевой ткани, довольно часто вызывает лихорадку. Температурная кривая может быть постоянной, перемежающейся, субфебрильной или неопределенной.

При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на паранеопластические синдромы, разделяющиеся на:

• 
  кожные,
• 
  неврологические,
• 
  сосудистые,
• 
  костные,
• 
  почечные
• 
  гомологические.

К кожным проявлениям относятся пароксизмы приливов (карциноидный синдром), кольцевидная, внезапно возникающая эритема Гаммела, чернеющий акантоз, акрокератоз, некролитическая эритема, гиперкератоз, акронекроз, ихтиоз, гипертрихоз, кожная порфирия, артропатии, дерматомиозит, кожный зуд, приобретенный ладонный кератоз.

Неврологические симптомы могут возникать при паранеопластической гиперкальциемии. У больных возникает мионейропатия, полиневриты, симптомы миастении, парезы.

Объективное исследование больного состоит из осмотра, пальпации, аускультации и эндоскопии.

При осмотре обращают внимание на общий вид пациента, цвет кожных покровов, одутловатость шеи и лица, асимметрию лица, походку, положение отдельных частей тела, дефекты лица и конечностей.

Врач должен произвести осмотр всей площади кожных покровов пациента и слизистой полости рта. Одновременно проводится пальпация зон опухолей визуальных локализаций: шеи, щитовидной железы, молочных желез. При осмотре туловища встречаются западение грудной клетки, выпячивание в проекции почки, видимая перистальтика желудка или кишечника.

Огромное значение в диагностике опухолей имеют пальцевое исследование прямой кишки, предстательной железы и женских гениталий (параллельный осмотр гинекологом).

Для опухолей характерен “синдром плюс ткань ”. Размеры новообразования определяются в миллиметрах и сантиметрах. При описании опухоли необходимо указывать форму, консистенцию, подвижность.

Все зоны доступных пальпации лимфатических узлов должны быть исследованы. Метастатические узлы обычно увеличены, плотные, чаще бугристые, спаяны с окружающими тканями и безболезненны .

Необходимо помнить о возможности обнаружения поражения регионарных или отдаленных лимфатических узлов без определяемой первичной опухоли.

Перкуссия и аускультация дополняют вышеперечисленные методы исследования.

В диагностике опухолей необходимо получить ответ на следующие вопросы:

1. 
   Локализация первичной опухоли

• 
  определение пораженного органа
• 
  локализация и границы опухоли

1. 
   Анатомический тип роста опухоли

• 
  экзофитный
• 
  эндофитный
• 
  смешанный

1. 
   Гистологическое строение опухоли

• 
  гистологическая принадлежность опухоли
• 
  степень дифференцировки клеточных элементов

1. 
   Стадия заболевания

• 
  размеры первичной опухоли
• 
  характеристика регионарных лимфатических узлов
• 
  характеристика отдаленных лимфатических узлов и органов (исключение отдаленных метастазов).

Выполнению вышеперечисленных задач помогает специальные методы исследования:

• 
  Рентгенологические исследования (маммография, париетография, томография, латерография, ангиография, ирригоскопия, пневмопельвиография, гистеросальпингография, лимфография, инфузионная и ретроградная пиелография, цистография, пневмоэнцефалография, миелография, флебография, пневмомиография, КТ, ЯМР и др.).

• 
  Радионуклидная диагностика (статическая и динамическая сцинтиография;

• 
  Ультразвуковая диагностика
• 
  Эндоскопические исследования (эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, фиброларингобронхоскопия, кальпоскопия, гистероскопия, цистоскопия, медиастиноскопия, торакоскопия, лапароскопия)
• 
  Диагностические операции
• 
  Биопсия опухоли

Биопсия (греч. bios жизнь + opsis зрение) – исследование тканей и органов при хирургических операциях. Позволяет с большой точностью диагностировать патологический процесс и клинически неясные заболевания. Впервые применил биопсию известный немецкий патолог Рудольф Вирхов (Virchow Rudolf ) в 50-х годах XIX века.

Биопсия позволяет определить:

• 
  Характер патологического процесса
• 
  Гистологическую принадлежность опухоли и степень ее дифференцировки
• 
  Доброкачественность или злокачественность опухоли
• 
  Границы распространения опухолевого процесса (радикальность проведенного противоопухолевого лечения)

Различают инцизионную, эксцизионную и аспирационную биопсии.

Инцизионная биопсия является наиболее распространенной. Выполняется с помощью скальпеля или специального пробойника. Материал получают на границе нормальной и патологической ткани.

Эксцизионная биопсия выполняется при наличии мелких опухолей, путем полного их удаления в едином блоке в пределах здоровых тканей.

Аспирационная биопсия разделяется на два метода. При первом используются тонкие иглы и из аспирированного материала готовят мазки для цитологического исследования. При втором методе используют иглы большого диаметра и получают столбик ткани для обычной биопсии.
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ
В онкологии различают следующие виды лечения: радикальное, паллиативное и симптоматическое.

Радикальное лечение направлено на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста.

Паллиативное лечение заключается в прямом или косвенном воздействии на очаги опухолевого роста для изменения их массы и задержки роста.

Симптоматическая терапия направлена на устранение или ослабление тягостных для больного проявлений основного заболевания и его осложнений (или осложнений противоопухолевого лечения).

В настоящее время для лечения злокачественных опухолей применяется как правило, сочетание методов последовательно или одновременно. Для обозначения вариантов лечения используются специальные термины – комбинированное, комплексное и сочетанное лечение.

Комбинированное лечение предусматривает применение двух или более различных методов имеющих одинаковую направленность (оперативное лечение, лучевая терапия, криодеструкция, лазеротерапия, локальная химиотерапия, регионарная химиотерапия, локальная СВЧ-терапия).

Комплексное лече ние включает методы местно-регионарного и общего типа воздействия (системная химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия, общая гипертермия).

Сочетанное лечение – это применение в рамках одного метода различных способов его проведения или использования различающихся по механизму действия противоопухолевых препаратов в процессе химиотерапии (полихимиотерапия, дистанционная Y-терапия, внутритканевая терапия и т.д.).

Разработка лечебной тактики и ее практическое осуществление у больных требует объединения специалистов по различным видам противоопухолевого лечения – хирургов, радиологов, химиотерапевтов, морфологов, гинекологов и др.

Хирургический метод является основным методом лечения онкологических больных.

Наличие у пациента опухоли является показанием для оперативного лечения.

Доброкачественные опухоли удаляются в пределах здоровых тканей.

При хирургическом лечении злокачественных опухолей следует придерживаться выработанных на протяжении многих лет правил.

При выполнении оперативных вмешательств необходимо строго соблюдать абластику и антибластику.

Абластика – это удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности. Анатомическая зона в онкологии – это биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящийся к нему регионарными лимфатическими узлами и анатомическими структурами, располагающихся на пути распространения опухолевого процесса.

Футляр ограничивается местами соединений брюшины и фасциальных листков, слоями жировой клетчатки.

Удаление опухоли производят единым блоком в пределах анатомической зоны в целостном футляре с перевязкой входящих и выходящих сосудов за пределами футляра.

Антибластика – это комплекс мероприятий , препятствующий расслаиванию и оставлению в ране жизнеспособных опухолевых элементов.

К антибластике относятся:

• 
  Предоперационная лучевая терапия.
• 
  Перевязка магистральных сосудов до начала мобилизации органа.
• 
  Применение электрохирургии для рассечения тканей и гемостаза.
• 
  Перевязка трубчатых органов дистальнее и проксимальнее опухоли.
• 
  Многократное мытье рук по ходу операции.
• 
  Многократная смена белья.
• 
  Одноразовое использование зажимов, салфеток и шариков
• 
  Криогенные воздействия – разрушение опухолевого очага замораживанием.
• 
  Использование лазерных скальпелей.

Показания к оперативному лечению злокачественных опухолей разделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания :

1. 
   Отсутствие прорастания опухоли в не подлежащие резекции органы и отсутствие метастазов за пределами регионарного лимфатического барьера.
2. 
   Наличие осложнений, угрожающих жизни пациента:
   • 
     кровотечения
   • 
     асфиксия.
   • 
     непроходимость.
   • 
     другие осложнения, ликвидация которых позволяет облегчить состояние больного и продлить его жизнь

Относительные показания ставят тогда, когда излечение может быть достигнуто лучевыми или лекарственными методами.

До операции устанавливается операбельность – возможность оперировать данного больного.

Резектабельность – это возможность удаления опухоли, которая устанавливается во время операции.

Оперативные вмешательства в онкологии разделяются на диагностические и лечебные .

Диагностическая операция может перейти в лечебную после установления диагноза или его уточнения.

Лечебные операции могут быть радикальными, условно-радикальными и паллиативными.

Радикальная операция с биологических позиций может быть оценена через 5-10 лет. С клинических позиций радикальность определяется удалением первичной опухоли в пределах здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами. Эти операции чаще выполняют при I-II стадии опухолевого заболевания.

Условно-радикальные операции выполняют при III стадии заболевания, когда, при значительном распространении опухоли создается впечатление, что все обнаруженные опухолевые очаги удалены.

Радикальные и условно-радикальные операции разделены на типовые, расширенные и комбинированные.

Типовые операции – предусматривают удаление пораженного органа или его части в блоке с регионарными лимфатическими узлами.

Расширенные операции – предусматривают дополнительное к типовой операции удаление внерегионарных этапов лимфогенного метастазирования.

Паллиативные операции выполняют при наличии отдаленных метастазов. Эти оперативные вмешательства разделяют на два типа:

1. 
   операции, устраняющие осложнения, но не предусматривающие удаление опухоли (гастростомия, гастроэнтеростомия, колостомия и др.)
2. 
   паллиативные резекции предусматривают объем типового вмешательства при наличии отдаленных метастазов и возможности проведения в последующем эффективной химиотерапии.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.
Онкологическая служба – государственная систему учреждений, деятельность которых направлена на своевременное выявление, профилактику и лечение онкологических заболеваний.

В основу организации деятельности онкологической службы положен диспансерный принцип.

Основным структурным подразделением онкологической сети является онкологический диспансер, который обеспечивает:

• 
  квалифицированную специализированную помощь,
• 
  диспансерное наблюдение онкологических больных в регионе,
• 
  организационно-методическое руководство лечебно-профилактическими учреждениями по вопросам онкологии,
• 
  специализацию и повышение квалификации врачей и среднего медперсонала по диагностике и лечению больных злокачественными опухолями.

В состав онкологического диспансера входят хирургическое, гинекологическое, радиологическое, рентгенологическое и поликлиническое отделения. Могут быть развернуты урологическое, детское и химиотерапевтическое отделения.

Онкологические отделения и кабинеты организуются в составе поликлиник и поликлинических отделений городских и центральных районных больниц. Задачами этих структурных подразделений являются:

• 
  организация противораковых мероприятий,
• 
  обеспечение своевременного лечения, учета и диспансерного наблюдения онкологических больных.

В настоящее время в республике функционируют 5 областных онкологических диспансеров (Брестский, Витебский, Гомельский, Гродненский, Могилевский), 7 городских и межрайонных диспансеров (Барановичский, Бобруйский, Вилейский, Минский, Мозырский, Пинский, Полоцкий) с фондом 2624 койки. Всего в Беларуси в системе оказания онкологической помощи функционирует 3470 коек. В центральных и городских больницах функционируют онкологические кабинеты. Возглавляет и координирует организацинно-методическую, лечебную и научную работу онкологической службы Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.

Практически не существует злокачественных опухолей, прогрессирование которых не могло бы начаться через много лет после окончания противоопухолевого лечения. Однако, практическим врачам необходимо придерживаться каких – либо периодов времени для оценки результатов проведенного лечения.

Наиболее распространенным сроком считается 5 лет. Для медленно протекающих опухолей (рак молочной железы, рак шейки и тела матки) период может быть увеличен до 10 лет, а для быстротекущих (рак поджелудочной железы, рак пищевода) наоборот уменьшен до 3 лет.
КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ПРИ ДИСПАНСЕРНОМ НАБЛЮДЕНИИ.

Группа 1а – больные с заболеванием, подозрительным на злокачественное новообразование. Эти пациенты подлежат углубленному исследованию и по мере установления диагноза – снятию с учета или переводу в другую группу.

Группа 1б – больные с предопухолевыми заболеваниями.

Группа II – больные со злокачественными новообразованиями, имеющие в результате применения современных методов лечения реальные перспективы полного излечения или длительной ремиссии. Выделяется подгруппа.

II а – подлежащие радикальному лечению, направленному на полное излечение.

Группа III – практически здоровые в результате радикального лечения (хирургического, лучевого, комбинированного, комплексного) злокачественной опухоли при отсутствии рецидивов и метастазов.

Группа IV – больные с распространенными формами злокачественного новообразования, которым невозможно провести радикальное лечение, но вместе с тем показано или намечено хирургическое комбинированное, комплексное, химиогормональное и другое паллиативное или симптоматическое лечение.

ЛЕКЦИЯ 37

ПЛАСТИЧЕСКАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ВВЕДЕНИЕ
В медицине существуют ситуации, когда пораженные патологическим процессом или поврежденные органы и ткани теряют свою функцию. В таком случае единственным способом лечения пациента является замена пораженных органов или тканей на здоровые .

Реконструктивная или пластическая хирургия – раздел хирургии, занимающийся исправлением и восстановлением формы и функции тканей и органов при врожденных или приобретенных дефектах.

Основным методом пластической хирургии являются пластические операции, которые предусматривают перемещение (пересадку, трансплантацию) органов и тканей или имплантацию замещающих их материалов.

ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО ОНКОЛОГИИ

Под редакцией проф. В.Г.Лалетина и проф. А.В.Щербатых

ИРКУТСК, 2009

ББК 54.5 я73

Рецензенты:

Зав. кафедрой онкологии

Российского государственного медицинского университета д-р мед. наук, профессор Петерсон С.Б.

Зав. кафедрой клинической онкологии и лучевой терапии с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, д-р мед.наук, профессор Дыхно Ю.А.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО ОНКОЛОГИИ / под ред. проф. В.Г.Лалетина и проф А. В. Щербатых.– Иркутск: Иркут. гос. мед. ун-т, 2009. – 149 с.

Клинические лекции по онкологии предназначены в качестве учебного пособия для студентов всех факультетов высших медицинских учебных заведений. Настоящее издание охватывает основные нозологические формы опухолевых заболеваний программы курса онкологии, факультетской и госпитальной хирургии, организацию онкологической службы Иркутской области, России и т.д.

Настоящие лекции не являются повторением отдельных глав учебников по онкологии, т. к. в них представлены, в том числе сведения и из монографий, журнальных статей, решений хирургических конференций и съездов последних лет. Поэтому отдельные разделы по каждой нозологической форме в лекциях представлены более подробно, что поможет студентам при подготовке к практическим занятиям, экзаменам и, к практической работе в будущем.

Лекции могут быть полезны интернам, ординаторам хирургам и онкологам, практическим врачам.

Печать трафаретная. Усл.-изд. л. 14,85. Усл. печ. л. 13,5. Тираж 1000 экз.

РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ОТДЕЛ Иркутского государственного университета

664003, г. Иркутск, б. Гагарина, 36; тел. (3952) 24–14–36.

Лекция 1. Организация онкологической помощи в России
и Иркутской области (В.Г.Лалетин).………………………………….….4
Лекция 2. Диагностика онкологических заболеваний (В.Г.Лалетин,
Л. И. Галченко, А. И. Сидоров, Ю.К. Батороев, Ю.Г. Сенькин,
Л.Ю. Кислицина)…	..........................................……………………………..8
Лекция 3. Общие принципы лечения злокачественных
опухолей (В.Г.Лалетин, Н.А. Москвина, Д.М. Пономаренко)…………24
Лекция 4. Рак кожи и меланома (В.Г. Лалетин, К.Г. Шишкин)………….40
Лекция 5 Рак щитовидной железы (В.В.Дворниченко,
М.В. Мирочник)…………………………………………………………...57
Лекция 6. Рак молочной железы (С.М.Кузнецов, О.А.Тюкавин)………64
Лекция 7. Рак легких (А.А. Менг)………………………………………..77
Лекция 8. Рак пищевода (А.А.Менг)..…………………………………...82
Лекция 9. Рак желудка (В.Г.Лалетин, А.В.Белоногов)…..............……..86
Лекция 10. Рак ободочной кишки (В.Г.Лалетин)……………………….92
Лекция 11 . Рак прямой кишки (С.М.Кузнецов, А.А.Большешапов)…..98
Лекция 12. Рак печени (С.В.Соколова, К.А.Корнеев)… ………………111
Лекция 13. Рак поджелудочной железы (С.В.Соколова).............................
Лекция 14. Опухоли костей (В.Г.Лалетин, А.Б.Кожевников)…………126
Лекция 15. Злокачественные опухоли мягких тканей (В.Г.Лалетин,
А.Б. Кожевников).........................................................	................................
Лекция 16. Лимфомы (В.Г.Лалетин, Д.А.Богомолов).............................
Литература ………………………………………………………………..148

Основоположник отечественной онкологии, академик Н.Н.Петров

(1876-1964гг.)

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ И ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

В.Г.Лалетин

Головным учреждением по проблеме «Злокачественные новообразования» является Московский научно – исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена. В числе его сотрудников более 40 докторов и 100 кандидатов наук. Институт является лидером в разработке органосохраняющего, комбинированного и комплексного лечения злокачественных новообразований. Он осуществляет методическое руководство работой краевых и областных онкологических диспансеров.

По линии академии медицинских наук (АМН) ведущим является Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук (РАМН). Это одно из крупнейших медицинских учреждений мира в котором работает около 3000 человек, из них более 700 – научные сотрудники. В состав центра входят четыре института: НИИ клинической онкологии, НИИ детской онкологии и гематологии, НИИ канцерогенеза, НИИ экспериментальной диагностики и терапии опухолей. На базе центра работают 5 кафедр онкологии. Ведется обширное научное сотрудничество с международными организациями в области онкологии.

В Санкт–Петербурге работает НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова и его сотрудники представляют все области клинической и экспериментальной онкологии.

Другим крупнейшим онкологическим учреждением России является Ростовский НИИ онкологии.

В Сибирском регионе с 1979 года действует научно - исследовательский институт онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН. Персонал института насчитывает более 400 человек, из них более 50 докторов медицинских наук. Ученые института изучили онкологическую заболеваемость на территории Сибири и Дальнего Востока. Впервые в клинической практике они внедрили метод интраоперационного облучения с использованием малогабаритного бетатрона. Впервые в стране

создан центр нейтронной терапии для лечения онкологических больных на циклотроне в Томском институте ядерной физики. Хорошо известны достижения онкологов Томска в лечении опухолей головы и шеи, опухолей опорно - двигательного аппарата и др.

История онкологии, богатая именами замечательных ученых, подробно описана в соответствующих руководствах, в частности, в учебнике Ш.Х.Ганцева - «Онкология»(2004 г.) и в учебнике В.И.Чиссова и С.Л.Дарьяловой «Онкология» (2007г.).

Студентам, обучающимся в ИГМУ, естественно, необходимы сведения об онкологических учреждениях Иркутской области, об организации онкологической помощи в регионе, где они будут работать. В учебниках подобных материалов нет, поэтому по возможности восполняем этот пробел.

Структура онкологической службы Иркутской области

Учитывая распространенность злокачественных новообразований и необходимость ведения противораковой борьбы в 1945 году было принято постановление Правительства

СССР «Об организации государственной онкологической службы в СССР». В соответствии с этим постановлением в стране стали создаваться онкологические отделения и диспансеры. На примере Иркутского онкологического диспансера можно проследить их развитие. В 1945 году в Иркутске на базе факультетской хирургической клиники выделено 30 коек для онкологических больных и установлен рентгенотерапевтический аппарат РУМ – 17. В 1956 году база Иркутского онкологического диспансера расширяется до 75 коек. В 1967 году после окончания строительства нового здания в областном онкологическом диспансере развертываются специализированные отделения.

В настоящее время Иркутский областной онкологический диспансер - это специализированное лечебное учреждение, являющееся методическим организационным центром оказания медицинской помощи онкологическим больным в Иркутской области. В диспансере работает поликлиника на 400 посещений в смену. Поликлинический прием ведут онкологи - торакальный хирург, уролог, гинеколог, маммолог, проктолог, химиотерапевт, врачи по лечению опухолей головы и шеи, мягких тканей и костей и др.

Здесь же размещены клиническая и биохимическая лаборатория, рентгенологическое отделение с кабинетом компьютерной томографии, кабинеты эндоскопии и эндохирургии, цитологические лаборатории, кабинеты УЗИ, организационно – методический кабинет.

В стационаре размещены следующие отделения - торакальное, колопроктологическое, онкогинекологическое, отделение опухолей головы и шеи, урологическое – каждое на 40 коек. Радиологическое отделение развернуто на 60 коек, химиотерапевтическое – на 45 и маммологическое – на 30 коек.

С 2006 года онкологические диспансеры г.г. Ангарска, Братска, Усолье - Сибирского являются филиалами Иркутского онкологического диспансера. Всего для лечения больных со злокачественными новообразованиями в области развернуто более 900 коек, из них 520 –

в Иркутске. Онкологические диспансеры укомплектованы опытными специалистами и оснащены современным оборудованием.

Структура онкологической службы Иркутской области представлена в таблице 1-1.

В 2008г. построен новый корпус Восточно-Сибирского онкологического центра. Основными задачами онкологического диспансера являются:

1. Обеспечение специализированной помощи.

2. Диспансеризация онкологических больных.

3. Организационно – методическая помощь медицинским учреждениям общего профиля по вопросам ранней диагностики злокачественных опухолей.

4. Систематический анализ показателей заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований соответствующей территории.

Первичным звеном в структуре онкологической службы является онкологический кабинет. Основными задачами онкологического кабинета являются:

1. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований.

2. Диспансеризация онкологических больных и лиц из групп повышенного риска.

3. Реабилитация онкологических больных.

4. Оказание медицинской помощи больным по рекомендации онкологических учреждений. Смотровые кабинеты являются одной из форм профилактических осмотров

населения.

1. Смотровой кабинет организуется в амбулаторно - поликлиническом учреждении.

2. Кабинет размещается в отдельной комнате, оснащается специальным оборудованием.

3. Работает в кабинете средний медицинский работник, прошедший специальную подготовку по онкологии.

4. Профилактический осмотр женщин включает осмотр кожных покровов и видимых слизистых оболочек, осмотр и пальпацию щитовидной и молочных желез, живота, периферических лимфатических узлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное обследование матки и придатков, пальцевое обследование прямой кишки женщинам старше 40 лет и при наличии жалоб. У всех женщин, обратившихся в кабинет,

	берутся мазки с цервикального канала и шейки матки и направляются в цитологическую
	лабораторию.
	Профилактический осмотр мужчин включает		осмотр кожных покровов и видимых
	слизистых оболочек, осмотр и пальпацию области щитовидной железы, грудных желез,
	живота, периферических лимфоузлов, наружных половых органов, пальцевое
	обследование прямой кишки и предстательной железы.
				Таблица 1
		Усолье-Сибирское	Братский филиал
	25торакальных	40 коек отделения
	45хирургических	паллиативной
	20химиотера-
	певтических		радиологических
	45радиологических		65 - хирургических
	40гинеколо-		25химиотера-
	гических		певтических
	40 – клинико-
	диагностическое
	отделение
	Организационно - методическая
	Онкологические кабинеты	Смотровые кабинеты
	Основные показатели онкологической помощи по Иркутской области
	Злокачественные новообразования занимают третье место в структуре причин смерти
населения Иркутской области, что отражается на показателях продолжительности жизни.
Уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями в Иркутской области за
последние пять лет увеличился на 25,3% и составил в 2007 году 351 человек
населения (таблица 1-2). Среди		8823 новых случаев злокачественных новообразований,

выявленных в Иркутской области в 2007 году, ведущая роль принадлежит раку легкого, раку кожи с меланомой и раку молочной железы. Последующие места в структуре онкологической заболеваемости занимают злокачественные новообразования желудка и ободочной кишки, лимфатической и кроветворной ткани, почки, шейки матки, тела матки, поджелудочной железы. При этом доля больных, выявленных в 3 - 4 стадии заболевания, остается на высоких цифрах.. На учете в онкологических учреждениях Иркутской области на конец 2007 года состоит 38895 человек, т.е. 1,5% населения области, каждый 65 житель области болеет злокачественными новообразованиями. 18336 пациента или 47,1% (РФ – 49,4%) всех учтенных онкологических больных состояли на учете 5 лет и более. Эти показатели могли бы быть значительно выше, если бы заболевания выявлялись своевременно.

Таблица 1-2 Основные показатели онкологической помощи по Иркутской области

	Заболеваемость на 100 000
	населения
	Общая запущенность
	Летальность на первом
	Смертность на 100 000
	населения

Анализ показывает, что причинами запущенности в 50% наблюдений явилось несвоевременное обращение, в 40% - врачебные ошибки и только в 10% - скрытое течение.

Впервые пациенты обращаются, как правило, в общую лечебную сеть. Поэтому важно, чтобы каждый врач общего профиля имел онкологическую настороженность, которая предполагает знание клиники рака основных локализаций.

В ИГМУ с 1976 года на базе областного онкологического диспансера работает курс онкологии (зав. – профессор В.Г. Лалетин). Сотрудники курса выполняют лечебную, научную работу и преподают онкологию на лечебном, медико-профилактическом и педиатрическом факультетах, осуществляют подготовку интернов и ординаторов.

В 1998 году в Иркутском ГИДУВе открыта кафедра онкологии (зав. – доктор медицинских наук В.В. Дворниченко). Сотрудники этой кафедры проводят последипломную подготовку по онкологии врачей не только Иркутской области, но и Сибирского региона.

Дворниченко Виктория Владимировна, главный врач Иркутского онкодиспансера, главный онколог Сибирского федерального округа, д.м.н, профессор, зав.кафедрой онкологии Иркутского ГИУВа.

ДИАГНОСТИКА ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В.Г.Лалетин, Л. И. Галченко, А. И. Сидоров, Ю.К. Батороев, Ю.Г. Сенькин,

Л.Ю. Кислицина

Основные принципы диагностики онкологических заболеваний

Диагностика является основой врачебного искусства. Известна пословица немецких врачей «прежде лечения ставят диагноз!», также справедливо утверждение «кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит». Конечно, некоторые заболевания могут излечиться сами собой или при неправильном лечении. Но это не касается злокачественных новообразований. При них важна своевременная диагностика, желательно в 1-2 стадии, когда можно в большинстве случаев провести лечение с благоприятным результатом.

Необходимо отметить большую распространенность и разнообразие онкологических заболеваний. Принципы их диагностики во многом совпадают с теми, которые сложились в общей врачебной практике и, в частности, изложены сотрудниками кафедры госпитальной терапии ИГМУ в книге «Алгоритм клинического мышления», изданной в 2000 году в г. Иркутске под редакцией проф.Т.П. Сизых.

Этап 1 – опрос, сбор жалоб, симптомов по принципу «от макушки до пят» (М.Я. Мудров).

Этап 2 – физикальное обследование.

Этап 3 – проведение лабораторных и инструментальных методов.

При этом учитываются принятые стандарты обследования. В случае онкологического заболевания проводится морфологическая верификация опухоли и устанавливается стадия по системе TNM.

Алгоритм диагностики злокачественных новообразований представлен в таблице 3. При активном выявлении – скрининге, или при обращении пациента после появления

симптомов заболевания следует подробно собрать анамнез, обращая внимание даже на казалось бы, малозначительные жалобы. Возможно бессимптомное течение даже запущенного рака. Выясняют вредные привычки, например курение, его длительность, интенсивность. Отмечают профессиональные вредности: - облучение, контакт с химическими веществами и т.д. Собирается анамнез жизни, сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, о характере перенесенных операций. Далее приступают к объективному исследованию «с макушки до пят», к осмотру, пальпации, перкуссии.

Анамнез и объективное исследование должны быть направлены на выявление опухолевых феноменов: обтурации, деструкции, компрессии, интоксикации, опухолевидного образования. Обтурация возникает при нарушении проходимости трубчатых органов и как симптом часто сопутствует раку пищевода, желчных путей, бронхов и т.д.

Деструкция возникает при распаде опухоли и проявляется кровотечением. Компрессия бывает вызвана тем, что опухолевая ткань сдавливает кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные стволы, вызывая отек конечностей, боли. Известна медиастинальная форма рака легкого, при которой клиническим проявлением опухоли, поражающей метастазами средостение, является отек и набухание вен головы и шеи. Интоксикация продуктами распада опухоли может вызвать анемию и лихорадку. У 10-15% онкологических больных не удается выявить первичный очаг, а заболевание проявляется метастазами. И все-таки первым признаком злокачественного новообразования чаще всего

является сама опухоль, определяемая либо визуально, либо пальпаторно, либо при проведении инструментальных методов исследования.

Лабораторные исследования. Опухолевые маркеры

Изменения периферической крови чаще отмечаются при распространенных стадиях злокачественных опухолей: это анемия, ускорение СОЭ свыше 30 мм/час, лейкопения или лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения или тромбоцитоз. Эти изменения носят неспецифический характер, также как и биохимические сдвиги. При раке поджелудочной железы наблюдается повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы. На сегодняшний день не существует единственного лабораторного теста, указывающего на наличие злокачественной опухоли в организме.

При этом является установленным, что злокачественные клетки могут выделять в жидкие среды организма специфические продукты жизнедеятельности. В 1848 году Бенс – Джонс описал необычную реакцию преципитации в моче больных миеломной болезнью. Это было связано с выделением опухолью легких цепей иммуноглобулинов. Миеломные белки Бенс – Джонса представляют собой специфические моноклональные антитела.

В 1848 году биологические методы дали возможность выявлять феохромоцитому по уровню катехоламинов в крови, а хорионэпителиому – по экскреции хорионического гонадотропина. Несколько позднее научились определять серотонин крови и его метаболиты в моче при карциноидном синдроме.

Большим достижением было открытие онкофетальных антигенов советскими учеными Г.И. Абеловым и Ю.С.Татариновым (1963, 1964). Онкомаркеры отражают различные стороны функциональной активности злокачественных клеток. Это ферменты, опухолеассоциированные антигены, эктопические гормоны, некоторые белки, пептиды и метаболиты. Их более 50 и количество продолжает увеличиваться. Характеристика некоторых опухолевых маркеров представлена в таблице 2.

Таблица 1. Алгоритм диагностики злокачественных новообразований

СКРИНИНГ

Выявление

опухолевых

феноменов

Обтурации

Деструкции

Компрессии

Интоксикации

Опухолевидного

									Эндоскопи
				Радиоизот
	Биохимические
						Интраопера
						диагностика

Опухолевые

маркеры PSA, ХГЧ

Цитологические Патоморфологические

СТАНДАРТЫ			ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
			СО СТАДИЕЙ
ОБСЛЕДОВАНИЯ

Онкология – это наука, которая изучает проблемы канцерогенеза (причины и механизмы развития), диагностику и лечение, профилактику опухолевых заболеваний. Пристального внимания онкологии удостаиваются злокачественные новообразования в связи с их большой социальной и медицинской значимостью. Онкологические заболевания занимают второе место среди причин смерти (сразу после болезней сердечно-сосудистой системы). Ежегодно онкологическими заболеваниями заболевает около 10 млн человек, вдвое меньше ежегодно погибают от этих заболеваний. На современном этапе первое место по заболеваемости и смертности занимает рак легкого, который обогнал у мужчин рак желудка, а у женщин – рак молочной железы. На третьем месте – рак толстой кишки. Из всех злокачественных новообразований подавляющее большинство – это эпителиальные опухоли.

Доброкачественные опухоли , как понятно из названия, не столь опасны, как злокачественные. В ткани опухоли нет атипии. В основе развития доброкачественной опухоли лежат процессы простой гиперплазии клеточных и тканевых элементов. Рост такой опухоли медленный, масса опухоли не прорастает окружающие ткани, а только оттесняет их. При этом нередко формируется псевдокапсула. Доброкачественная опухоль никогда не дает метастазов, в ней не происходит процессов распада, потому при данной патологии не развивается интоксикация. В связи со всеми перечисленными особенностями доброкачественная опухоль (за редкими исключениями) не приводит к летальному исходу. Существует такое понятие, как относительно доброкачественная опухоль. Это новообразование, которое растет в объеме ограниченной полости, например полости черепа. Естественно, рост опухоли приводит к повышению внутричерепного давления, сдавлению жизненно важных структур и, соответственно, летальному исходу.

Злокачественное новообразование характеризуется следующими особенностями:

1) клеточной и тканевой атипией. Клетки опухоли теряют свои прежние свойства и приобретают новые;

2) способностью к автономному, т. е. неуправляемому организменными процессами регуляции, росту;

3) быстрым инфильтрирующим ростом, т. е. прорастанием опухолью окружающих тканей;

4) способностью к метастазированию.

Существует также целый ряд заболеваний, которые являются предшественниками и предвестниками опухолевых заболеваний. Это так называемые облигатные (в исходе заболевания обязательно развивается опухоль) и факультативные (опухоль развивается в большом проценте случаев, но необязательно) предраки. Это хронические воспалительные заболевания (хронический атрофический гастрит, гайморит, свищи, остеомиелит), состояния, сопровождающиеся пролиферацией ткани (мастопатии, полипы, папилломы, невусы), эрозии шейки матки, а также целый ряд специфических заболеваний.

2. Классификация опухолей

Классификация по ткани – источнику опухолевого роста.

Эпителиальные.

1. Доброкачественные:

1) папилломы;

2) полипы;

3) аденомы.

2. Злокачественные (рак):

1) плоскоклеточные;

2) мелкоклеточные;

3) слизистые;

Соединительная ткань.

1. Доброкачественные:

1) фибромы;

2) липомы;

3) хондромы;

4) остеомы.

2. Злокачественные (саркомы):

1) фибросаркомы;

2) липосаркомы;

3) хондросаркомы;

4) остеосаркомы.

Мышечная ткань.

1. Доброкачественные (миомы):

1) леймомиомы (из гладкомышечной ткани);

2) рабдомиомы (из поперечно-полосатой мускулатуры).

2. Злокачественные (миосаркомы).

Сосудистые.

1. Доброкачественные (гемангиомы):

1) капиллярные;

2) кавернозные;

3) ветвистые;

4) лимфангиомы.

2. Злокачественные (ангиобластомы).

Нервная ткань.

1. Доброкачественные:

1) невриномы;

2) глиомы;

3) ганглионевромы.

2. Злокачественные:

1) медуллобластомы;

2) ганглиобластомы;

3) нейробластомы.

Клетки крови.

1. Лейкозы:

1) острый и хронический;

2) миелобластный и лимфобластный.

2. Лимфомы.

3. Лимфосаркомы.

4. Лимфогрануломатозы.

Смешанные опухоли.

1. Доброкачественные:

1) тератомы;

2) дермоидные кисты;

2. Злокачественные (тератобластомы).

Опухоли из пигментных клеток.

1. Доброкачественные (пигментные невусы).

2. Злокачественные (меланомы).

Международная клиническая классификация по TNM

Литера Т (tumor) обозначает в данной классификации размер и распространенность первичного очага. Для каждой локализации опухоли разработаны свои критерии, но в любом случае tis (от лат. Tumor in situ – «рак на месте») – не прорастающий базальную мембрану, Т1 – наименьший размер опухоли, Т4 – опухоль значительных размеров с прорастанием окружающих тканей и распадом.

Литера N (nodulus) отражает состояние лимфатического аппарата. Nx – состояние регионарных лимфатических узлов неизвестно, в отдаленные метастазов нет. N0 – верифицировано отсутствие метастазов в лимфоузлы. N1 – единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. N2 – множественное поражение регионарных лимфатических узлов. N3 – метастазы в отдаленные лимфоузлы.

Литера М (metastasis) отражает наличие отдаленных метастазов. Индекс 0 – отдаленных метастазов нет. Индекс 1 обозначает наличие метастазов.

Существуют также специальные буквенные обозначения, которые ставятся после патогистологического исследования (клинически их выставить невозможно).

Литера Р (penetration) отражает глубину прорастания опухолью стенки полого органа.

Литера G (generation) в данной классификации отражает степень дифференциации опухолевых клеток. Чем выше индекс, тем менее дифференцирована опухоль и хуже прогноз.

Клиническое стадирование рака по Трапезникову

I стадия. Опухоль в пределах органа, отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы.

II стадия. Опухоль не прорастает окружающие ткани, но имеются одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия. Опухоль прорастает окружающие ткани, есть метастазы в лимфатические узлы. Резектабельность опухоли на этой стадии уже сомнительна. Полностью удалить опухолевые клетки хирургическим путем не представляется возможным.

IV стадия. Есть отдаленные метастазы опухоли. Хотя считается, что на этой стадии возможно только симптоматическое лечение, можно проводить резекцию первичного очага опухолевого роста и солитарных метастазов.

3. Этиология, патогенез опухолей. Диагностика опухолевого заболевания

Для объяснения этиологии опухолей выдвинуто большое количество теорий (химического и вирусного канцерогенеза, дисэмбриогенеза). По современным представлениям злокачественное новообразование возникает в результате действия многочисленных факторов как внешней, так и внутренней среды организма. Наибольшее значение из факторов внешней среды имеют химические вещества – канцерогены, которые поступают в организм человека с пищей, воздухом и водой. В любом случае канцероген вызывает повреждение генетического аппарата клетки и ее мутирование. Клетка становится потенциально бессмертной. При несостоятельности иммунной защиты организма происходят дальнейшие размножение поврежденной клетки и изменение ее свойств (с каждой новой генерацией клетки приобретают все большую злокачественность и автономность). Очень большую роль в развитии опухолевого заболевания играет нарушение цитотоксических иммунных реакций. Ежедневно в организме возникает около 10 тыс. потенциально опухолевых клеток, которые уничтожаются лимфоцитами-киллерами.

Примерно через 800 делений первоначальной клетки опухоль приобретает клинически выявляемый размер (около 1 см в диаметре). Весь период доклинического течения опухолевого заболевания занимает 10-15 лет. С момента, когда возможно выявление опухоли, до летального исхода (без лечения) остаются 1,5-2 года.

Атипичные клетки характеризуются не только морфологической, но и метаболической атипией. В связи с извращением процессов обмена опухолевая ткань становится ловушкой для энергетических и пластических субстратов организма, выделяет большое количество недоокисленных продуктов обмена и быстро приводит к истощению пациента и развитию интоксикации. В ткани злокачественной опухоли в связи с ее быстрым ростом не успевает сформироваться адекватное микроциркуляторное русло (сосуды не успевают расти за опухолью), вследствие этого нарушаются процессы обмена и тканевого дыхания, развиваются некробиотические процессы, что приводит к появлению очагов распада опухоли, которые формируют и поддерживают состояние интоксикации.

Для того чтобы выявить онкологическое заболевание вовремя, у врача должна присутствовать онкологическая настороженность, т. е. необходимо во время обследования заподозрить наличие опухоли, опираясь лишь на малые признаки. Установление диагноза по явным клиническим признакам (кровотечению, резким болям, распаду опухоли, перфорации в брюшную полость и т. д.) уже запоздалое, поскольку клинически опухоль проявляет себя на II-III стадиях. Для больного же важно, чтобы новообразование было выявлено как можно раньше, на I стадии, тогда вероятность того, что больной будет жить после проведенного лечения 5 лет, составляет 80-90%. В связи с этим большую роль приобретают скрининговые обследования, которые можно проводить во время профилактических осмотров. В наших условиях доступные скрининговые методики – это флюорографическое исследование и визуальное выявление рака наружных локализаций (кожи, полости рта, прямой кишки, молочной железы, наружных половых органов).

Обследование онкологического больного необходимо завершать патогистологическим исследованием подозрительного образования. Диагноз злокачественного новообразования несостоятелен без морфологического подтверждения. Об этом необходимо помнить всегда.

4. Лечение онкологических заболеваний

Лечение должно быть комплексным и включать в себя как консервативные мероприятия, так и оперативное лечение. Решение об объеме предстоящего лечения онкологического больного принимает консилиум, в состав которого входят онколог, хирург, химиотерапевт, врач-радиолог, иммунолог.

Оперативное лечение может предшествовать консервативным мероприятиям, следовать после них, но полное излечение от злокачественного новообразования без удаления первичного очага сомнительно (исключая опухолевые болезни крови, которые лечатся консервативно).

Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть:

1) радикальным;

2) симптоматическим;

3) паллиативным.

Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма. Это возможно благодаря выполнению следующих принципов:

1) абластики. Во время операции необходимо неукоснительно соблюдать абластику, как и асептику. Абластичность операции – это предупреждение распространения опухолевых клеток по здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируют в пределах здоровых тканей, не затрагивая опухоль. С целью проверки абластичности после выполнения резекции проводят экстренное цитологическое исследование мазка-отпечатка с остающейся после резекции поверхности. Если опухолевые клетки обнаруживаются, объем резекции увеличивают;

2) зональности. Это удаление близлежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Объем лимфодиссекции определяют в зависимости от распространенности процесса, но всегда нужно помнить, что радикальное удаление лимфоузлов приводит к возникновению лимфостаза после операции;

3) антибластики. Это уничтожение местно распространенных опухолевых клеток, которые в любом случае рассеиваются при оперативном вмешательстве. Это достигается путем обкалывания окружности патологического очага противоопухолевыми препаратами, регионарной перфузии ими же.

Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани.

Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти больного не могут.

Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно-и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные методы имеют много побочных эффектов и могут привести к осложнениям в послеоперационном периоде. Основной объем этих лечебных мероприятий проводится в послеоперационном периоде. При наличии у больного II-III стадий процесса хирургическое лечение должно обязательно дополняться системным воздействием на организм (химиотерапией) с целью подавления возможных микрометастазов. Разработаны специальные схемы, позволяющие достигать максимально возможного удаления опухолевых клеток из организма, не оказывая при этом токсического действия на организм. Гормонотерапия применяется при некоторых опухолях репродуктивной сферы.