Нефрология - Е. Шилов - Учебное пособие для послевузовского образования

7 декабря 2011 года в Казани врачи-нефрологи, терапевты, эндокринологи, врачи общей практики собрались на весьма значимое мероприятие – республиканскую научно-практическую конференцию «Актуальные вопросы профилактики и лечения заболеваний почек 2011г».

С приветственным словом к участникам конференции обратился начальник отдела лечебной помощи Управления лечебной и профилактической помощью МЗ РТ Ю.В. Аржанов. Он выступил с сообщением, в котором рассматривались вопросы развития специализированной нефрологической помощи, в том числе заместительной почечной терапии.

На сегодняшний день в РТ представлены все три вида заместительной почечной терапии, основным является гемодиализ. В РТ функционирует 14 центров и отделений диализа, оказывающих медицинскую помощь по межрайонному принципу. 11 центров оказывают амбулаторную диализную помощь, из них 5 частных. «Частное государственное партнерство по оказанию амбулаторной диализной помощи реализуется успешно», отметил докладчик. С 2006 года функционирует международный центр амбулаторного диализа в Казани. В 2008 году открыты центры ООО «Клиника современной медицины» в Нижнекамске и Бугульме, а с 1 января 2011 года в Казани. Во всех проектах реализованы инвестиции частных компаний. Реализация этих проектов и развитие отделений гемодиализа в учреждениях республики позволили обеспечить полноценную нефрологическую помощь. С 2006 года в республике министерство здравоохранения начало осуществлять мониторинг пациентов получающих лечение методом программного гемодиализа, с целью спрогнозировать необходимость в данном виде лечения на ближайшую и отдаленную перспективу. Объем финансирования гемодиализа на 2010 год составил более 450 млн.рублей. В республике также внедрен метод перитониального диализа в условиях двух крупнейших многопрофильных учреждений здравоохранения республики. На лечение уже приняты 15 пациентов. Развитие этого метода – ближайшая перспектива. С 2005 года показатель обеспеченности диализной помощью в РТ увеличился и на 1 ноября 2011 года составляет 254 на 1 млн.населения. также, по словам А.Ю. Аржанова в РТ имеется определенный опыт по трансплантации почки. Сегодня под наблюдением находятся 165 пациентов после трансплантации почки. За 11 месяцев выполнено 29 трансплантаций. Показатель обеспеченности всеми видами заместительной почечной терапии составил 297,7 на 1 млн.населения. В текущем году открыто 12 межрайонных нефрологических кабинета. МЗ РТ разработаны и утверждены соответствующим приказом порядок оказания помощи на догоспитальном этапе больным с нефрологическими заболеваниями в рамках первичной медико-социальной помощи. Основными функциями врача-нефролога нефрологического кабинета определены: оказание консультативной, амбулаторной медицинской помощи больным с нефрологическими заболеваниями, а также лицам с повышенным риском таких заболеваний; диспансерное наблюдение за больными с нефрологическими заболеваниями; ведение учета пациентов, которым планируется лечение методами заместительной почечной терапии; ведение регистра больных с хроническими заболеваниями; проведение профилактических мероприятий у лиц с повышенным риском развития нефрологических заболеваний, а также проведение школ больных с нефрологическими заболеваниями.

«На ближайшую перспективу мы видим перед собой следующие задачи:

Обеспечение своевременного выявления больных с признаками поражения почек и их осложнений, а также с повышенным риском развития нефрологических заболеваний.

— обеспечение качественной и доступной нефрологической помощи.

— мониторинг качества диализной помощи», резюмировал выступающий.

Далее с докладом «Состояние и перспективы нефрологической помощи в Российской Федерации» выступил глывный нефролог Минздравсоцразвития России, президент Научного Общества Нефрологов России, профессор Е.В. Шилов. «Конец осени 2011 года стал для нефрологов России судьбоносным, произошли важные события. Отечественной нефрологии исполнился 1 год. Важность этого события нельзя переоценить. Отечественная нефрология родилась заново, поскольку 5 лет она официально не была признана. Нам удалось доказать, что нефрология не может быть специальностью внутри терапии. С этого собственно началось развитие «новой» нефрологии, создание организационно-правовой базы. Одна из задач нашей конференции — понять, на каком этапе своего развития находится нефрология, на каком она была все эти годы и, что соответственно, необходимо исправлять», с этих слов начал свое выступление главный нефролог России. Профессор отметил, что в Москве недавно состоялось национальное заседание по вопросам развития нефрологической службы. Решения этого заседания должны быть в ближайшее время представлены.

Евгений Михайлович представил административную иерархию нефрологической службы России. Проблема заключается в том, что пока не решен вопрос о главных специалистах нефрологах федеральных округов РФ, которых должно быть 8 человек. «Важно, что теперь главный специалист федерального округа будет выбирать себе команду из главных специалистов нефрологов, то есть будет создаваться команда-единомышленников», подчеркнул профессор. В течении последнего года работали над созданием нормативно-правовой базы, центром которой является новый порядок оказания специализированной медицинской помощи – общий документ, который определяет структуру службы, подчиненность элементов, функциональность элементов в самом общем виде без прописывания деталей. Вторыми по уровню документами являются федеральные стандарты медицинской помощи. Клинические рекомендации, протоколы ведения больных, которые утверждаются МЗСР РФ – это третий уровень нормативно-правовой базы нефрологической службы.

«Благодаря программе модернизации здравоохранения одним из элементов его задач стал элемент внедрения стандартов. Надеюсь, что к концу году мы получим приказ министра об утверждении порядка оказания медицинской помощи. Что нового в структуре нефрологической помощи? Раньше все сводилось к отделениям нефрологии и диализа, теперь служба двинулась в первичное звено, тому хороший пример республики Татарстан, где созданы нефрологические кабинеты», отметил профессор Е.М. Шилов. Евгений Михайлович упомянул о нарушениях в сфере оказания качеств медицинской помощи. Так, за год были обнаружены проблемы с качеством расходного материала. «Пока нам не удается до руководства донести масштабы наших проблем из-за неправильных данных статистики», подчеркнул Евгений Михайлович. Ориентировочно, каждый год в стране появляется около 6 тысяч больных с почечной недостаточностью. Всего больных с ХПН около 45 тысяч взрослых по данным МЗСР РФ. 171 человек на 21 млн человек в среднем по России получает заместительную почечную терапию. Проблема заключается еще и в том, что до конца неясно точное количество нефрологов в целом по России (примерно их около 1700 человек). «Количество нефрологов должно равняться количеству кардиологов – такого мнения придерживаются в США. Если такое будет, смертность от ХПН снизится», подчеркнул Евгений Михайлович. К сожалению, рост ХБП превышает рост количества нефрологических больных. Также, по мнению докладчика, существуют немалые проблемы в области лабораторной диагностики ХБП. Евгений Михайлович считает, что выходом из сложившейся ситуации является полноценное развитие нефрологии в регионах. «В целом выход в создании федеральных программ (в этом году была разработана программа совершенствования нефрологической службы в РФ, которая находится в процессе рассмотрения)», резюмировал главный нефролог страны.

Следующее сообщение было представлено главным специалистом –нефрологом МЗ РТ, профессором О.Н. Сигитовой — «Дифференцированный подход к нефро- и кардиопротекции при ХБП – стандарты и формирование новых направлений». По официальным данным ХБП не входит в МКБ-10 как самостоятельное заболевание. В 50% причиной развития ХПН является сахарный диабет. Многие больные с хроническими заболеваниями почек умирают от кардиологических причин, у 95% пациентов наблюдается артериальная гипертензия (АГ), что в свою очередь повышает риск инсульта, ИБС, сердечной недостаточности. По словам докладчика, уровень протеинурии влияет на развитие ХБП. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и заболевания сердечно-сосудистой системы при АГ взаимосвязаны. Требуется уделять внимание пациентам с сахарным диабетом. «Диализная терапия – дорогое лечение, поэтому необходимо раннее выявление подобных больных, отметила профессор Ольга Николаевна, к тому же важно контролировать уровень АД – без этого риск смертности возрастает на 30%». Малобелковая диета и ЧАПФ – основы для снижения протеинурии. Также профессор отметила эффективность МБД: снижение мочевины, протеинурии, анемии, дислипидемии, фосфатов, гипертензии. В коррекции гиперлипедемии прогрессирование ХБС замедляется при снижении уровня липидов. Также в сообщении были отмечены принципы нефропротекции.

Следующее выступление было посвящено современным подходам к лечению вторичного гиперпартиреоза. Его озвучил профессор К.Я Гуревич. О коррекции гиперфосфатемии как ключевом факторе лечения минерально-фософрных нарушений говорила профессор кафедры нефрологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗСР РФ Г.В. Волгина. Согласно сообщению, многие десятилетия фосфор использовался для лечения нарушения аппетита. Уровень фосфора начинает повышаться, когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается и становится менее 30 мл. Гиперфосфатемия длительное время компенсируется усиленным выведением фосфатов почками. Фактор роста фибробластов-23 играет центральную роль в контроле сывороточного фосфора. Выделила клинические последствия гиперфосфатемии. Фосфат способствует развитию и прогрессированию хронической нефропатии и кардиоваскулярных заболеваний. Гиперфосфатемия — ключевой фактор внекостной кальцификации. Также при этом заболевании отмечаются кардиоваскулярные нарушения и увеличение риска летальности. К причинам смерти диализных больных с гиперфосфатемией относится ИБС, внезапная смерть, ЦВЗ, инфекции и другое. Профессор выделил современные стратегии коррекции нарушения баланса фосфора. У пациентов с ХБП 3-5 стадии уровень фосфора должен быть в пределах 80-1,45 ммоль/литр. По мнению докладчика, всегда должно использоваться комплексное решение, которое позволяет удерживать уровень фосфора в требуемом диапазоне. По завершению своего сообщения, профессор упомянула о применении фосфат-биндеров в лечении, а также об обучающих программах для пациентов. Следующее сообщение было посвящено особенностям поражения почек у больного с гиперурикемией. Докладчик – доцент кафедры госпитальной терапии КГМУ А.Н. Максудова. Во второй части заседания внимание участников было сосредоточено на таких вопросах, как выявление и устранение протеинурии, альбибуминурии, вопросам ишемической нефропатии, лечению нефрогенной гипертонии на этапах ХБП и многое другое. Конференция завершилась обсуждением докладов и обменом мнениями.

Для цитирования: Тареева И.Е., Шилов Е.М. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЕ // РМЖ. 1997. №23. С. 3

В статье освещены современные представления об этиологии, клинических и морфологических особенностях гломерулонефрита. Дана характеристика гломерулонефрита не только как самостоятельной нозологической формы, но также и в рамках системных заболеваний (системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, гранулематозе Вегенера).

The paper covers the current views of the etiology, clinical and morphological fearures of glomerulonephritis. It characterizes glomerulonephritis not only as an independent nosological entity, but also as a component of systemic diseases (lupus erythematosis, hemorrhagic vasculitis, Wegener’s granulomatosis)

И.Е. Тареева - доктор мед. наук, профессор, чл.-корр. РАМН, зав. кафедрой нефрологии факультета последипломного образования, зав. отделом нефрологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова
Е.М. Шилов - доктор мед. наук, профессор кафедры нефрологии факультета последипломного образования ММА им. И.М. Сеченова
Prof. I.Ye.Tareyeva, MD, Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences; Head, Department of Nephrology, Faculty of Postgraduate Training; Head, Department of Nephrology, Research Center, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy
Prof. Ye. M. Shilov, MD, Department of Nephrology, Faculty of Postgraduate Training, I.M.Sechenov Moscow Medical Academy

Г ломерулонефрит (ГН) - иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и канальцы, и межуточную (интерстициальную) ткань. Основные клинические типы ГН: острый, хронический и быстропрогрессирующий. ГН являются самостоятельными нозологическими формами, но могут встречаться и при многих системных заболеваниях: системной красной волчанке, геморрагическом васкулите, подостром бактериальном эндокардите и др.
В этиологии ГН играют роль инфекции (наиболее четко при остром постстрептококковом ГН), токсические вещества (органические растворители, алкоголь, ртуть, свинец и др.), экзогенные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов, в том числе и в рамках гиперчувствительности немедленного типа (атопии), редко - эндогенные антигены - ДНК, мочевая кислота, опухолевые (табл. 1). Этиологический фактор удается установить у 80-70% больных острым ГН и у 5-10% больных хроническим ГН. У остальных больных причина болезни остается неизвестной.
В подавляющем большинстве случаев ГН развивается при участии иммунных механизмов. При остром пострептококковом ГН - это образование антител через 10-12 дней после фарингита или ангины, при хроническом ГН - это чаще медленное образование иммунных комплексов, содержащих антиген и антитела к нему, откладывающихся в клубочках при недостаточности механизмов их удаления, у большинства больных быстропрогрессирующим ГН - это образование антител к ткани клубочков (базальной мембране капилляров). Иммунные комплексы и антитела к базальной мембране могут быть выявлены и идентифицированы в ткани почек при иммуногистохимическом исследовании. Почечный клубочек отвечает на иммунное повреждение двумя видами патологических реакций: пролиферацией клеток почечного клубочка (мезангиальных, эндотелиальных, эпителиальных) и выработкой этими клетками межклеточного вещества. Оба процесса стимулируют цитокины (в первую очередь интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, тромбоцитарный фактор роста, трансформирующй фактор роста бета), которые выделяются клетками, инфильтрирующими почечный клубочек.
Таблица 1. Установленные причины ГН и развитие нефрита при других заболеваниях

Минимальные изменения Лекарства, особенно нестероидные противовоспалительные препараты Лимфогранулематоз Фокально-сегментарный гломерулосклероз Внутривенное введение наркотиков СПИД Опухоли Лечение литием IgA-нефропатия Цирроз печени Целиакия Герпетиформный дерматит Серонегативный артрит Туберкулез Мембранозная нефропатия Опухоли - 15% случаев (с возрастом частота возрастает) Лекарства (особенно золото и пеницилламин) Инфекции: гепатит В, сифилис, малярия Системная красная волчанка Серповидно-клеточная анемия Мезангиокапиллярный ГН Опухоли и хронический лимфолейкоз Инфекции: эндокардит, гепатит В, шистосомоз

Таблица 2. Клинические проявления ГН

Хронический ГН чаще развивается медленно, с незаметным началом, реже отмечается четкая связь с перенесенным острым ГН. В патогенезе основную роль играют иммунные механизмы, однако достаточно быстро включаются неиммунные факторы прогрессирования.
Вопрос классификации сложен. В мировой практике в основу классификации ставят полную морфологическую картину ГН, которая требует обязательного проведения пункционной биопсии почки. Такой подход вполне правомочен, и мы далее остановимся подробно на этой классификации, хотя для России, где лишь в единичных нефрологических центрах проводится биопсия почки и к тому же не во всех этих центрах есть квалифицированные (в нефрологическом плане) морфологи, она часто оказывается неприемлемой. Поэтому на первый план мы все же ставим клиническую классификацию, выделяя следующие варианты ГН (несколько измененная классификация Е.М.Тареева): латентный, гематурический, нефротический, гипертонический и смешанный.

Таблица 3. Морфологическая классификация хронического ГН

Латентный ГН - самая частая форма хронического ГН, проявляется лишь изменениями мочи (протеинурия до 3 г/сут, небольшая эритроцитурия), иногда незначительно повышено артериальное давление. Течение обычно медленнопрогрессирующее, прогноз лучше при изолированной протеинурии, хуже при сочетании протеинурии с эритроцитурией, 10-летняя выживаемость составляет 85-70%.
Гематурический ГН составляет 6-8% случаев хронического ГН, проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии, течение достаточно благоприятное. Далее в статье мы более детально остановимся на самой частой форме гематурического ГН, устанавливаемой при биопсии почки - так называемой IgA-нефропатии.
Нефротический ГН (10-20% случаев хронического ГН) протекает, как показывает название, с нефротическим синдромом (протеинурия выше 3,5 г/сут, гипоальбуминемия, отеки, гиперхолестеринемия). Нефротический синдром обычно носит рецидивирующий характер, реже имеет персистирующее течение с постепенным присоединением артериальной гипертонии и почечной недостаточности. Прогноз хуже при сочетании с выраженной эритроцитурией.Течение, прогноз, ответ на лечение во многом определяются морфологическим вариантом нефрита.
Гипертонический нефрит - медленнопрогрессирующая форма нефрита, очень редко требующая активной терапии. Характеризуется минимальным мочевым синдромом (протеинурия обычно не выше 1 г/сут, незначительная эритроцитурия) в сочетании с выраженной артериальной гипертонией.
Смешанный ГН характеризуется сочетанием нефротического синдрома с артериальной гипертонией (нефротически-гипертонический ГН), неуклонно прогрессирующим течением.
Согласно клинической классификации М.Я.Ратнер и В.В.Серова, выделяются нефритический, нефротический и нефротически-гипертонический типы нефрита; среди нефритического - максимально активный, активный и неактивный варианты.
Таблица 4. Основные формы ГН с полулуниями

Морфологические варианты ГН представлены следующими (табл. 3): 1) минимальные изменения клубочков, 2) фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС), 3) мембранозный ГН (мембранозная нефропатия), 4) мезангиопролиферативный ГН, 5) мезангиокапиллярный ГН и 6) фибропластический ГН. Первые три варианта по своим морфологическим характеристикам не полностью соответствуют представлению о ГН как о воспалительном заболевании (в первую очередь из-за отсутствия пролиферации клеток мезангия), в связи с чем в зарубежной литературе к ним часто применяется термин "нефропатия", а объединяющим является понятие "клубочковые болезни"; мы считаем возможным во всех случаях применять термин "гломерулонефрит".
Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз) характеризуются отсутствием изменений при световой микроскопии и при иммунофлюоресцентном исследовании. Лишь электронная микроскопия выявляет слияние ножковых отростков эпителиальных клеток (подоцитов), что и признается основной причиной протеинурии при этой форме.
Эта морфологическая форма наблюдается чаще у детей, но встречается и у взрослых. У большинства больных отмечается нефротический синдром с выраженными отеками, анасаркой, массивной протеинурией, резкой гипоальбуминемией, гиповолемией, очень выраженной липидемией; у 10-20% больных отмечается эритроцитурия и артериальная гипертония. Нередко сочетание с атопическими болезнями, аллергическими расстройствами (астма. экзема, непереносимость молока, поллинозы). Согласно одной из гипотез патогенеза, основное значение придается фактору, повышающему клубочковую сосудистую проницаемость, продуцируемому Т-лимфоцитами. Именно при этой форме наиболее эффективна кортикостероидная терапия, приводящая иногда за одну неделю к исчезновению отеков. В дальнейшем болезнь нередко принимает рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости, однако хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается редко. Прогноз достаточно благоприятный, лучший среди всех морфологических вариантов.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) - сегментарный гломерулосклероз (склерозируются отдельные сегменты клубочков) части клубочков (фокальные изменения); остальные клубочки интактны. При иммуногистохимическом исследовании выявляют IgM. Нередко этот тип морфологических изменений трудно отличить от минимальных изменений клубочка, обсуждаются возможности перехода минимальных изменений в ФСГС. Клинически характеризуется персистирующей протеинурией или нефротическим синдромом, у большинства больных сочетается с гематурией, у половины - с артериальной гипертонией. Несмотря на, казалось бы, умеренные морфологические изменения, течение болезни прогрессирующее, полные ремиссии наблюдаются редко. Прогноз серьезный, это один из наиболее неблагоприятных вариантов ГН, достаточно редко отвечающий на активную иммунодепрессивную терапию.
Мембранозный ГН (мембранозная нефропатия) характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением, Клеточная пролиферация отсутствует или минимальна. При иммуногистохимическом исследовании и при электронной микроскопии выявляют отложения иммунных комплексов (депозиты электронно-плотного материала) на эпителиальной стороне базальной мембраны капилляров. Интересно, что именно при этом типе нефрита достаточно часто (у 30-35% больных) удается установить связь с известными антигенами - вирусом гепатита В, опухолевыми, лекарственными. Поэтому в клинической практике следует особенно тщательно обследовать больных с мембранозной нефропатией с целью возможного выявления опухоли (особенно легких, почек) или инфицирования вирусом гепатита.
Заболевание чаще развивается у мужчин, характеризуется протеинурией или нефротическим синдромом; гематурия и гипертония наблюдаются у 15-30% больных. Течение относительно благоприятное (особенно у женщин), возможны спонтанные ремиссии, почечная недостаточность развивается лишь у половины больных, в связи с чем некоторые авторы считают, что активно лечить надо не всех больных.
Мезангиопролиферативный ГН характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением иммунных комплексов (содержащих IgA и IgG) в мезангии и под эндотелием. Это самый частый морфологический тип ГН, отвечающий (в отличие от предыдущих вариантов) всем критериям ГН как иммуновоспалительного заболевания. Клинически характеризуется протеинурией, гематурией, в части случаев отмечаются нефротический синдром, гипертония. Течение относительно благоприятное. В наших наблюдениях 10-летняя выживаемость (до наступления терминальной почечной недостаточности) составила 81%.
Как отдельный вариант выделяют мезангиопролиферативный ГН с отложением в клубочках иммуноглобулина А - IgA-нефрит, IgA-нефропатия, болезнь Берже. Ведущий клинический симптом -гематурия. Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин. У 50% больных наблюдается рецидивирующая макрогематурия, возникающая при лихорадочных респираторных заболеваниях, в первые дни или даже часы болезни ("синфарингитная макрогематурия"). Нередко макрогематурия сопровождается неинтенсивными тупыми болями в пояснице, транзиторной гипертонией. У других больных IgA-нефрит протекает латентно, с микрогематурией, часто с небольшой протеинурией. У 10-20% больных (чаще более старшего возраста и/или с микрогематурией) на поздних стадиях может присоединиться нефротический синдром, у 30-35% - артериальная гипертония. В сыворотке крови у многих больных повышено содержание иммуноглобулина А. Течение относительно благоприятное, особенно у больных с макрогематурией. За последние годы в мире отмечено учащение IgA-нефрита, в некоторых странах, например в Японии, он стал преобладающим типом нефрита. Наряду с этим обращает внимание ухудшение прогноза.
Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) ГН. Существует два типа этой формы нефрита, различия между которыми устанавливаются только с помощью электронной микроскопии. При I типе иммунные депозиты локализуются под эндотелием и в мезангиальной области клубочков, при II типе ("болезни плотных депозитов") - линейные электронно-плотные депозиты присутствуют внутри базальной мембраны. В обоих случаях имеется пролиферация мезангиальных клеток, создающая дольчатость клубочков, и характерный вид базальных мембран - двуконтурность - за счет проникновения в них (интерпозиции) мезангиальных клеток. Клиническая картина одинакова: изолированный мочевой синдром (протеинурия и гематурия) или нефротический синдром (в большинстве случаев с элементами остронефритического). Часто выявляется артериальная гипертония, и почти у 1/3 больных болезнь может проявиться быстропрогрессирующей почечной недостаточностью с наличием в почечном биоптате полулуний (о полулунном нефрите речь пойдет далее). У некоторых больных наблюдается парциальная липодистрофия. Наряду с идиопатической формой мезангиокапиллярный нефрит выявляется при ряде других заболеваний (см. табл. 1).
Мезангиокапиллярный нефрит - одна из самых неблагоприятных форм, при отсутствии лечения терминальная почечная недостаточность развивается через 10 лет почти у 50%, через 20 лет у 70% больных.
Быстропрогрессирующий ГН (БПГН) - относительно редкий клинический синдром, включающий в себя активный нефрит и быстрое ухудшение функции почек (снижение клубочковой фильтрации на 50% в течение 3 мес). БПГН может развиваться (табл.4) после инфекций, контакта с органическими растворителями, однако чаще причиной БПГН являются системные васкулиты (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, геморрагический васкулит, эссенциальная криоглобулинемия и др.) и системная красная волчанка (СКВ). БПГН может наблюдаться в сочетании с другими типами первичного ГН, а также как первичный, или идиопатический, БПГН.
Клиническая картина определяется быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Обычно наблюдаются (но не обязательно) нефротический синдром и злокачественная гипертония, всегда отмечается эритроцитурия. Только постинфекционные формы БПГН имеют относительно хороший прогноз: без дополнительных терапевтических мероприятий спонтанно выздоравливает около 50% больных, частично - 18%, но у 32% развивается ХПН; при БПГН, связанном с системными заболеваниями, как и при идиопатическом БПГН, необходима агрессивная терапия, случаи спонтанного выздоровления не наблюдаются. В связи с этим БПГН рассматривается как ургентная нефрологическая ситуация, которая требует быстрых диагностических и терапевтических мероприятий для сохранения функции почек. В лечении больных с быстропрогрессирующим течением нефрита в последние годы достигнуты значительные успехи: 5-летняя "почечная" выживаемость повысилась с 10 до 7 5%.
Системные васкулиты являются важной и, главное, поддающейся лечению причиной быстропрогрессирующей почечной недостаточности. ГН - одно из характерных проявлений васкулитов, поражающих сосуды малого калибра, гранулематоза Вегенера и микроскопического полиартериита. Предполагается, что так называемый идиопатический ГН с полулуниями представляет собой особую форму васкулита мелких сосудов, ограниченного только почками. Приблизительно у 70% больных с активным васкулитом обнаруживаются особые антитела, направленные к цитоплазме нейтрофилов. При выявлении этих антител с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции они дают два основных типа свечения - цитоплазматический и перинуклеарный. У большинства больных гранулематозом Вегенера имеется цитоплазматический тип, в то время как перинуклеарный преобладает у больных микроскопическим полиартериитом и идиопатическим БПГН.
Системная красная волчанка (СКВ). Наблюдая больных БПГН, особенно молодых женщин, всегда надо думать о возможном наличии СКВ, клинические признаки которой при развитии данной формы нефрита могут быть стертыми. Волчаночный БПГН ранее был главной причиной смерти больных СКВ. Однако с разработкой методов иммуносупрессивной терапии, применением диализа и трансплантации ситуация в последние годы изменилась, удается сохранить жизнь 50-80% больных.
Морфологической основой БПГН чаще является экстракапиллярный ГН (нефрит с полулуниями).
В типичных случаях световая микроскопия почечного биоптата выявляет активный некротизирующий ГН с экстракапиллярной пролиферацией клеток капсулы Шумлянского-Боумена - полулуниями, состоящими из пластов клеток и соединительной ткани, которые имеются в 10 - 70% клубочков.
Основываясь на результатах иммунофлюоресцентного исследования биоптата, БПГН разделяют на: 1 ) анти-БМК-нефрит (линейное свечение вдоль базальной мембраны клубочка - БМК; одновременное вовлечение легких формирует синдром Гудпасчера); 2) "слабоиммунный" ГН - нефрит с отсутствием существенных отложений иммунных депозитов в клубочках, обычно как проявление васкулита) и 3) иммунокомплексный ГН (гранулярное свечение депозитов в клубочках).
Анти-БМК-нефрит (и синдром Гудпасчера) - достаточно редкое почечное заболевание, которое вызывает быстрое необратимое поражение почек. Клинически проявляется БПГН, часто в сочетании с легочным кровотечением, которое вызывается антителами к базальной мембране почечного клубочка. Эти антитела перекрестно реагируют с базальными мембранами альвеол легких, вызывая легочное кровотечение (геморрагический альвеолит), особенно часто у курильщиков. Гистологическая картина: ГН с полулуниями в большей части клубочков и линейным свечением антител вдоль БМК. Антитела к БМК могут быть обнаружены и в циркуляции. Нелеченые больные быстро погибают или от легочного кровотечения, или от почечной недостаточности. Однако в последние годы прогноз улучшился после введения плазмафереза в сочетании с иммуносупрессией.
В клубочках обнаруживается фокальный и сегментарный некротизирующий ГН, часто с полулуниями, но с небольшим количеством или полным отсутствием депозитов иммунных комплексов.

Год выпуска: 2007

Жанр: Урология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Предлагаемое вниманию читателей учебное пособие - одно из первых, посвященных нефрологии, - предназначено прежде всего для системы последипломного образования и может быть использовано как при первичной специализации, так и в дальнейшем, при прохождении тематических курсов усовершенствования. Наряду с традиционными оно включает специальный раздел, посвященный взаимосвязи нефрологии с общей врачебной практикой, а также главы, раскрывающие смежные с урологией темы.

В учебном пособии изложены современные данные об этиологии, патогенезе, диагностике, клинической картине, лечении и профилактике заболеваний почек.
Отдельные главы посвящены современным методам исследования не-фрологических больных, поражению почек при системных заболеваниях, амилоидозе, сахарном диабете, инфекционном эндокардите, а также современным аспектам гемодиализа и нефропротективной стратегии.
Предназначено терапевтам, нефрологам, врачам общей практики, семейным врачам, а также ординаторам, интернам и студентам старших курсов медицинских вузов.

Глава 1. Нефрология и современная клиника внутренних болезней
Глава 2. Проблемы нефрологии в общей врачебной практике
Глава 3. Основы анатомии и физиологии почки
Глава 4. Функции почки, методы оценки, клиническое значение
Глава 5. Почечная регуляция объёма жидкости, баланса натрия и калия
Глава 6. Клиническое значение нарушений кислотно-основного состояния
Глава 7. Методы обследования нефрологического больного
7.1. Клиническое исследование мочи
7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии
7.3. Биопсия почки
Глава 8. Гематурия
Глава 9. Протеинурия и нефротический синдром
Глава 10. Почечная артериальная гипертензия
10.1. Артериальная гипертензия при паренхиматозных заболеваниях почек
10.2. Реноваскулярная гипертензия
10.3. Злокачественная артериальная гипертензия
Глава 11. Гломерулонефриты
Глава 12. Поражение почек при системных заболеваниях
12.1. Волчаночный нефрит
12.2. Поражение почек при системных васкулитах

12.2.1. Узелковый полиартериит
12.2.2. Васкулиты, ассоциированные с антителами к цитоплазме нейтрофилов
12.2.3. Пурпура Шёнлейна-Геноха
12.2.4. Смешанная криоглобулинемия

12.3. Синдром Гудпасчера
12.4. Системная склеродермия
12.5. Тромботические микроангиопатии: гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
12.6. Антифосфолипидный синдром
Глава 13. Амилоидоз
Глава 14. Канальцевые дисфункции
Глава 15. Тубулоинтерстициальные нефропатии
Глава 16. Пиелонефрит
Глава 17. Мочекаменная болезнь
Глава 18. Подагрическая нефропатия
Глава 19. Диабетическая нефропатия
Глава 20. Ишемическая болезнь почек
Глава 21. Алкогольная нефропатия
Глава 22. Кистозные болезни почек
22.1. Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек взрослых
22.2. Аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь почек
Глава 23. Поражение почек при инфекционном эндокардите
Глава 24. Почки и беременность
Глава 25. Урологические проблемы в практике нефролога
25.1. Урологические аспекты гематурии
25.2. Аномалии почек и верхних мочевых путей
25.3. Опухоли почки
25.4. Туберкулёз почек
Глава 26. Острая почечная недостаточность
Глава 27. Хроническая почечная недостаточность
Глава 28. Заместительная почечная терапия
28.1. Гемодиализ и перитонеальный диализ
28.2. Нефрологические аспекты трансплантации почки
Глава 29. Хроническая болезнь почек
Глава 30. Образ жизни и хронические заболевания почек
Глава 31. Нефропротективная стратегия
Глава 32. Принципы доказательной медицины в нефрологии

27.12.2018 г. Мне была выполнена операция по высвобождению локтевого нерва на левой руке. Операция производилась золотыми руками очень классного нейрохирурга Алипбекова Насипа Нурипашаевича. Этот доктор умеет находить подход к каждому пациенту, легко идёт на контакт в обсуждении методов лечения, учитывает пожелания пациента. Более того, отлично владеет эндоскопом! В другой больнице настаивали на полосовой операции со швом в 10 см. В УКБ №3, Первой МГМУ им. Сеченова в клинике нервных болезней им. А. Я. Кожевникова Алипбеков Насип Нурипашаевич выполнил операцию эндоскопом, оставив шовчик, всего 2 см. После операции сразу появилась чувствительность в 5-ом и 4-ом пальцах и практически прошло онемение. После операционный период прошёл гладко.
Насип Нурипашаевич, огромное Вам спасибо!

Летом 2018 года столкнулся с сильнейшими болями в левой ноге и спине. Поначалу думал, что застудил седалищный нерв, но после МРТ выяснилось, что это грыжа межпозвоночного диска L4-L5. Консервативное лечение в целом помогало снять сильные боли, но после проведения лечения боли всё равно оставались, хоть и в приглушенном виде, до очередного острого приступа. После 3-го такого приступа, а их было три за 2 месяца, стало ясно, что за помощью необходимо обращаться к нейрохирургу.
По рекомендации знакомой, которая несколько лет назад оперировалась здесь, в отделении нейрохирургии, и осталась очень довольна проведенным лечением, записался на консультацию к заведующему отделением Розену Андрею Игоревичу (ездила супруга, т. к. я сам практически не передвигался). После консультации Андрей Игоревич предложил мне лечь на обследование в отделение, что я и сделал 12.09.2018, предварительно сделав все необходимые для госпитализации медицинские исследования и анализы. Направлен я был к лечащему доктору Алипбекову Насипу Нурипашаевичу в 415 палату. После изучения моих медицинских обследований и проведения дополнительных, а также неоднократного обсуждения моей ситуации на консилиумах, врачи поставили диагноз - латеральный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5 и приняли решение об оперативном лечении. 17.09.2018 я был прооперирован Алипбековым Н. Н., который выполнил мне декомпрессию позвоночного канала на уровне L4-L5 слева, т. е. удалил грыжу межпозвоночного диска L4-L5, сдавливавшую нервный корешок, отчего у меня до операции очень сильно болела левая нога. Операция прошла успешно и уже на второй день я встал на ноги. 04.10.2018 меня выписали из отделения и сейчас у меня проходит послеоперационный реабилитационный период. Тех диких болей в левой ноге, которые мучили меня до операции НЕТ и этот факт очень радует! Выражаю ОГРОМНУЮ благодарность всему коллективу нейрохирургического отделения за высочайший профессионализм и знание своего дела, за внимательность и заботу, за сопереживание и индивидуальный подход к каждому пациенту!
Особая благодарность лечившему и оперировавшему меня нейрохирургу - Алипбекову Н. Н.! Насип Нурипашаевич талантливейший, крайне трудоспособный, чуткий, терпеливый и очень внимательный доктор! Настоящий профессионал своего дела!
Очень благодарен заведующему отделением Розену А. И. за предоставленную мне возможность обследоваться и лечиться в отделении НХО клиники нервных болезней им. А. Я. Кожевникова! Андрей Игоревич добрый, отзывчивый, высококлассный врач и, кроме того, превосходный заведующий, создавший отличный коллектив и профессионально руководящий им! Атмосфера, царящая в отделении замечательная и располагающая к благополучному излечению и скорому возвращению к полноценной жизни!
Огромное спасибо нейрохирургу Зонову Михаилу Григорьевичу за качественную и скорую подготовку к операции, врачу-анестезиологу Кенжекуловой Людмиле Анатольевне за отличную подготовку к операции и её профессиональному сопровождению, врачу-инструктору ЛФК Каменевой Людмиле Генриховне за высококлассные и крайне нужные наставления по послеоперационной реабилитации, а также всему медперсоналу и сотрудникам НХО и реанимации!
Дай Бог крепкого здоровья всем сотрудникам нейрохирургического отделения, успехов в вашей нелёгкой и такой нужной профессии, счастья и удачи в жизни!

Про клинику Корсакова в Мытищах знаем не понаслышке, именно здесь вылечился наш сын от алкогольной зависимости и стал настоящим человеком! До этого обращались в другие клиники и это были лишь деньги на ветер (названия клиник говорить не буду, пускай это останется на их совести). Зато пыль в глаза пускали умеючи! Приехали в клинику Корсакова, нас там принял главный врач Казанцев и спокойно объяснил что и как. Поговорили о программе лечения. Мы ему пожаловались на предыдущие клиники и всё рассказали, уже никому не доверяли. Казанцев выслушал и сказал, что и вправду это было не лечение, а лишь бы денег содрать. А в клинике Корсакова методы совсем другие и они именно лечат своих пациентов. У нас всё равно было немного сомнений, но когда сын вернулся к нам здоровым и за полгода даже ни бутылочки пива не выпил, то какие тут уже могут быть сомнения! Только благодарность!