Рекомендации по химиотерапии рака эндометрия. Способ прогнозирования развития рецидива при раке тела матки Рецидив рака эндометрия

Определение

Рак эндометрия является наиболее частым типом гинекологического рака и четвертым по частоте раком у женщин в большинстве стран мира (после рака молочной железы, толстой кишки и легких). Только в США ежегодно выявляют 35 000 новых случаев рака эндометрия и 6 000 женщин с этим заболеванием умирают. Кроме того, в течение последних десятилетий имеет место рост частоты рака эндометрия.

Относительно благоприятным фактором является то, что рак эндометрия имеет ранние симптомы и может быть точно диагностирован. Рак эндометрия занимает третье место среди причин смертности от гинекологического рака (после рака яичников и шейки матки). Рак эндометрия считают «эстрогензависимым» видом рака вследствие наличия сильной корреляции между утечкой экзогенных эстрогенов при отсутствии прогестерона и развитием рака эндометрии.

Причины

Доказано, что ожирение, хроническая ановуляция, раннее менархе, малое количество родов и поздняя менопауза (после 50 лет) связаны с увеличением риска рака эндометрия. Эти же факторы увеличивают также риск гиперплазии эндометрии. Степень риска прогрессии гиперплазии эндометрия в рак эндометрия зависит от типа гиперплазии. Наибольший риск прогрессии в рак (29% случаев при отсутствии лечения) имеет атипичная сложная гиперплазия эндометрия. Атипичная гиперплазия эндометрия имеет черты клеточной атипии (увеличение ядер, их неправильная форма, гинерхромазия, увеличение митозов т.п.).

Другие факторы риска включают сахарный диабет, гипертензию, наличие рака молочной железы или рака яичников, отягощенный семейный анамнез по раку эндометрия. Но эти факторы риска могут быть связаны с ожирением. С другой стороны, применение комбинированных оральных контрацептивов может предотвратить развитие рака эндометрия у женщин, принимавших КОК в течение не менее 12 мес.. Но, несмотря на известные факторы риска, эффективный скрининг рака эндометрия отсутствует. Ни цитологическое исследование по Папаниколау, ни биопсия эндометрия не могут считаться скрининговыми методами диагностики рака эндометрия. Некоторые специалисты предлагают как скрининговый тест рака эндометрия в постменопаузе определения толщины эндометрия (М-эхо) по данным ультрасонографии – толщина эндометрия у женщин в постменопаузе не должна превышать 4 мм..

Рак эндометрия возникает у женщин в пременопаузе (25%) и постменопаузе (75%) случаев. Средний возраст пациенток с раком эндометрия составляет 61 год, хотя заболевание нередко манифестирует в 50-59 лет. Большинство случаев рака эндометрия выявляются на ранних стадиях и имеют низкую степень градации, сопровождается более благоприятным прогнозом и меньшей смертностью больных.

Факторы риска рака эндометрия:

• отсутствие родов;
• поздняя менопауза;
• сахарный диабет;
• применение тамоксифена;
• ожирение;
• избыток массы.

Симптомы

Наиболее частым симптомом рака эндометрия являются нерегулярные маточные кровотечения (постменопаузальные кровотечения, меноррагии, посткоитальные или межменструальные кровотечения), которые имеют место у 90% больных. Некоторые пациентки в постменопаузе могут жаловаться на чрезмерные водянистые вагинальные выделения. Боль в грудной клетке и костях имеет место при метастатическом поражении. При объективном обследовании обращают внимание на наличие ожирения, гипертензии, сахарного диабета, признаков метастазами (плевральный экссудат , асцит, гепатоспленомегалия, генератизированная лимфаденопатия, наличие объемного образования в брюшной полости). При гинекологическом исследовании при ранних стадиях заболевания могут не проявляться патологические признаки. При более распространенных стадиях рака эндометрия зев шейки матки может быть открытым, шейка может быть твердой и увеличенной, тело матки может быть нормальных или увеличенных размеров. Важным моментом является оценка состояния придатков с целью выявления распространения заболевания или наличия сопутствующего рака яичников.

Прогностические факторы. Определяющим фактором прогноза рака эндометрия является стадия заболевания. Младшие пациентки обычно имеют лучший прогноз, чем больные старшего возраста. Гистопатологические градация опухоли является важным прогностическим фактором. Низкодифференцированные опухоли имеют высокую степень градации и худший прогноз относительно возможности распространения за пределы матки. Глубина инвазии в миометрий является вторым наиболее важным прогностическим фактором. Прогноз значительно ухудшается, если инвазия в миометрий превышает 1/3 его толщины.

Опухоли с высокой степенью градации и глубокой инвазией имеют больший риск метастазов в тазовые лимфоузлы, положительной перитонеальной цитологией и локальных рецидивов. Неблагоприятным фактором также является наличие инвазии в лимфоваскулярное пространство и отсутствие экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, а также анеуплоидность опухоли.

Важным прогностическим фактором рака эндометрия также является гистологический тип опухоли. Другие важные прогностические факторы включают наличие метастазов в тазовые лимфоузлы, начальный объем опухоли, распространение опухоли на шейку матки, метастазы в яичники и позитивные данные перитонеальных смывов. Опухоли размером > 2 см. имеют больший риск метастазов в лимфоузлы.

Классификация

Выделяют два разных патогенетических варианта рака эндометрия. Наиболее частым является рак эндометрия у молодых женщин в перименопаузе с наличием в анамнезе хронического эстрогенного воздействия. Этот тип рака получил название эстрогензависимых рака эндометрия (первый патогенетический вариант), который возникает путем прогрессии гиперплазии эндометрия. Такие опухоли обычно являются высокодифференцированными и имеют благоприятный прогноз.

Второй патогенетический вариант рака эндометрия относится к эстрогеннезависимому типу - этот тип рака обычно не ассоциируется с гиперплазией эндометрии и чаще возникает у старших худощавых женщин в постменопаузе. Этот рак является менее дифференцированным и имеет несколько худший прогноз.

Наиболее частым типом рака эндометрия аденокарцинома (эндометриоидная аденокарцинома в 80% случаев). Другие типы рака эндометрия включают муцинозные (5%), светлоклеточный (5%), папиллярный серозный (4%) и плоскоклеточный рак (1%). Инвазивная аденокарцинома чаще возникает вследствие пролиферации железистых клеток эндометрия. Степень аномалий этих железистых клеток составляет основу гистопатологических градации опухоли.

Метастатическое поражение эндометрия может иметь место при опухолях молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки и поджелудочной железы. Около 3% случаев рака тела матки представлены саркомы, в частности саркомы эндометриальной стромы и злокачественными смешанными опухолями.

Диагностика

Хотя фракционное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки является «золотым стандартом» диагностики аномальных (нерегулярных) маточных кровотечений и рака эндометрия, современная офисная (амбулаторная) биопсия эндометрия имеет диагностическую точность 90-98%, не требует анестезии и не занимает операционного времени. Итак, в современных условиях, биопсия эндометрия становится стандартом ведения больных. Если адекватная биопсия эндометрия не может быть выполнена по причине дискомфорта пациентки, наличия цервикального стеноза или недостаточного количества полученного при биопсии материала, выполняют гистероскопию с фракционным выскабливанием эндометрия и эндоцервикса с целью визуализации поражения и получения данных прицельной биопсии.

Кроме биопсии эндометрии важным диагностическим мероприятием у пациенток в постменопаузы с вагинальными кровотечениями является цитологическое исследование эпителия шейки матки по Папаниколау. У 30-40% пациенток, больных раком эндометрия. имеющиеся аномальные данные мазка по Папаниколау.

Ультразвуковое исследование выполняют с целью выявления миомы матки, полипов и гиперплазии эндометрия, наличие объемных образований в области придатков матки, таза и печени. Дополнительные методы обследования при распространенных стадиях болезни включают рентгенографию органов грудной клетки, КТ и МРТ.

Профилактика

В большинстве случаев лечение рака эндометрия требует следующих мер:

• хирургического стадирования;
• тотальной гистерэктомии с двусторонней сальпинго-офоректомией (абдоминальная, лапароскопическая или вагинальная (при І стадии);
• послеоперационной лучевой терапии (преимущественно для пациенток с высоким риском рецидивного заболевания).

Показания к биопсии тазовых и парааортальных лимфоузлов, а также цитологического исследования перитонеальных смывов включают:

• III стадию рака эндометрия;
• II стадию рака эндометрия при размере опухоли> 2 см.;
• глубокую инвазию миометрия > 1/2 толщины;
• распространение опухоли на шейку матки;
• неблагоприятный гистологический тип опухоли (папиллярный серозный, светлоклеточный и аденосквамозный рак).

Биопсию сальника выполняют обычно при неблагоприятном гистологическом типе рака эндометрия (папиллярный серозный рак).

Рак тела матки – злокачественное новообразование, развивающееся из эндометрия (цилиндрического эпителия, которым покрыта внутренняя полость детородного органа).

В последние десятилетия во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости онкологическими патологиями женской половой сферы, в том числе и такими распространенными как рак тела матки.

Среди злокачественных новообразований у женщин данная патология занимает второе место, уступая лишь раку молочной железы. Согласно статистическим данным, сегодня раком эндометрия в течение жизни заболевает около 2-3% женщин.

Рак тела матки может развиться в любом возрасте, однако болеют в основном женщины старше 45 лет (средний возраст пациенток, впервые обратившихся к врачу по поводу симптомов рака эндометрия – 60 лет).

Чтобы понять причины и механизмы развития рака тела матки, рассмотрим анатомию и физиологию женского детородного органа.

Анатомия и физиология матки

Матка представляет собой непарный орган женской половой системы, ответственный за вынашивание и рождение ребенка.

Спереди от расположенной в глубине малого таза матки находится мочевой пузырь, а сзади – прямая кишка. Такое соседство обуславливает возникновение расстройств мочеиспускания и дефекации при выраженных патологических процессах в матке.

Размеры небеременной матки в норме относительно невелики (длина около 8 см, при ширине 4 см и толщине до 3 см). Детородный орган имеет грушевидную форму, в его строении выделяют дно, тело и шейку.

Сверху в области расширенного дна матки справа и слева впадают маточные трубы, по которым в полость органа из яичника поступает яйцеклетка (как правило, процесс оплодотворения происходит еще в маточной трубе).
Книзу тело матки сужается и переходит в узкий канал – шейку матки .

Матка имеет грушевидную форму и состоит из трех слоев, таких как:

• эндометрий (внутренний эпителиальный слой);
• миометрий (мышечная оболочка матки, сокращения которой обеспечивают рождения ребенка);
• параметрий (поверхностная оболочка).

У женщин репродуктивного периода эндометрий претерпевает циклические превращения, внешне проявляющиеся регулярными менструациями. Постоянное обновление поверхностного функционального слоя обеспечивает внутренний базальный слой эндометрия, который не отторгается во время менструальных кровотечений.

Рост, расцвет и отторжение функционального слоя эндометрия связаны с циклическим изменением уровня женских гормонов в крови, которые выделяются женскими половыми железами – яичниками.

Выработка гормонов контролируется сложной нервно-эндокринной системой регуляции, поэтому любые нервные или эндокринные нарушения в женском организме пагубно влияют на жизнедеятельность эндометрия и могут вызвать тяжелые заболевания, в том числе и рак тела матки.

Какие факторы повышают риск развития рака тела матки?

К факторам, повышающим риск развития рака тела матки, относятся:

• неблагоприятная наследственность (наличие рака эндометрия, рака яичников , рака молочной железы или толстого кишечника у ближайших родственников);
• поздняя менопауза;
• отсутствие беременностей в анамнезе;
• опухоли яичников, продуцирующие эстрогены;
• лечение рака молочной железы тамоксифеном;
• длительная оральная контрацепция с использованием диметистерона;
• заместительная терапия эстрогенами;
• облучение органов малого таза.

Причины и механизмы развития рака тела матки

Различают два наиболее часто встречающихся варианта рака тела матки: гормонозависимый и автономный. Доказано, что в развитии обоих вариантов значительную роль играет фактор генетической предрасположенности.

Гормонозависимый рак эндометрия – наиболее распространенная форма заболевания (около 70% от всех случаев диагностированной патологии), которая развивается вследствие повышенной стимуляции эпителия полости матки женскими половыми гормонами – эстрогенами .

Повышенное содержание эстрогенов нередко наблюдается при обменных и нейроэндокринных нарушениях, поэтому к факторам риска развития гормонозависимого рака эндометрия относится сахарный диабет, ожирение и гипертоническая болезнь (особенно опасно сочетание данных патологий).

Клинически гиперэстрогения проявляется следующими симптомами:

• нарушения менструального цикла с маточными кровотечениями;
• гиперпластические процессы в яичниках (фоликуллярные кисты, стромальная гиперплазия и др.);
• бесплодие;
• позднее наступление менопаузы .

Следует отметить, что уровень эстрогенов может также повышаться при тяжелых заболеваниях печени, когда нарушен метаболизм половых гормонов (хронический гепатит , цирроз печени).

Кроме того, значительная гиперэстрогения отмечается при гормонопродуцирующих опухолях яичников, гиперплазии или аденоме коры надпочечников, а также при искусственном введении эстрогенов в организм (лечение злокачественных опухолей молочной железы тамоксифеном, заместительная терапия эстрогенами в постменопаузе и т.п.).

Как правило, гормонозависимые злокачественные опухоли эндометрия имеют высокую дифференцировку, поэтому характеризуются медленным ростом и относительно низкой склонностью к метастазированию. Нередко встречается первично множественное развитие злокачественных опухолей (в яичниках, в молочной железе, в прямой кишке).
В развитии гормонозависимого рака эндометрия можно выделить несколько этапов:

• функциональные нарушения, связанные с гиперэстрогенией (нарушения менструального цикла, маточные кровотечения);
• доброкачественные гиперплазии (разрастания) эндометрия;
• предраковые состояния (атипичная гиперплазия с дисплазией эпителия ІІІ стадии);
• развитие злокачественной опухоли.

Автономный рак эндометрия встречается менее чем в 30% случаев заболеваний. Данный патогенетический вариант развивается у пациенток, не страдающих обменными нарушениями. Группу риска составляют пожилые женщины со сниженной массой тела, имевшие в анамнезе случаи маточных кровотечений в период постменопаузы.

Механизмы развития автономного рака эндометрия до сих пор полностью не изучены. Сегодня многие специалисты связывают возникновение патологии с глубокими нарушениями в иммунной сфере.

Автономный рак тела матки чаще представлен малодифференцированными и недифференцированными опухолями. Поэтому течение этого патогенетического варианта менее благоприятно: такие опухоли характеризуются более быстрым ростом и раньше дают метастазы.

Как определяется стадия рака тела матки?

В соответствии с классификацией Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO) различают четыре стадии развития рака тела матки.

Нулевой стадией (0) считается атипическая гиперплазия эндометрия, которая, как уже доказано, неизбежно приведет к развитию злокачественной опухоли.

О первой стадии (ІА-С) говорят, когда опухоль ограничивается телом матки. В таких случаях различают:

• ІА стадию – опухоль не прорастает вглубь миометрия, ограничиваясь эпителиальным слоем;
• ІВ стадию – опухоль проникает в мышечный слой матки, но не достигает середины его толщи;
• ІС стадию – карцинома прорастает половину мышечного слоя и больше, но не достигает серозной оболочки.

На второй стадии рак эндометрия прорастает в шейку матки, однако не выходит за пределы органа. При этом разделяют:

• ІІА стадию, когда в процесс вовлечены лишь железы шейки матки;
• ІІВ стадию, когда поражается строма шейки матки.

Третью стадию заболевания диагностируют в тех случаях, когда опухоль выходит за пределы органа, но не прорастает в прямую кишку и мочевой пузырь и остается в пределах малого таза. В таких случаях различают:

• ІІІА стадию, когда карцинома прорастает внешнюю серозную оболочку матки и/или поражает придатки матки;
• ІІІВ стадию, когда имеются метастазы во влагалище;
• ІІІС стадию, когда возникли метастазы в близлежащих лимфатических узлах.

На четвертой стадии развития опухоль прорастает в мочевой пузырь или прямую кишку (IVA). О последней стадии развития заболевания также говорят в тех случаях, когда уже возникли отдаленные метастазы за пределами малого таза (внутренние органы, паховые лимфатические узлы и т.д.) – это уже IVВ стадия.

Кроме того, еще существует общепринятая Международная система классификации TNM , которая позволяет одновременно отразить в диагнозе величину первичной опухоли (Т), поражение опухолью лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М).

Величина первичной опухоли может быть охарактеризована следующими показателями:

• Т is - соответствует нулевой стадии FIGO;
• Т 0 – опухоль не определяется (полностью удалена во время диагностического исследования);
• Т 1а – карцинома ограничена телом матки, при этом полость матки не превышает 8 см в длину;
• Т 1б – карцинома ограничена телом матки, но полость матки превышает 8 см в длину;
• Т 2 – опухоль распространяется на шейку матки, но не выходит за пределы органа;
• Т 3 – опухоль выходит за пределы органа, но не прорастает в мочевой пузырь или прямую кишку и остается в границах малого таза;
• Т 4 – опухоль прорастает в прямую кишку или мочевой пузырь и/или выходит за пределы малого таза.

Поражение опухолью лимфатических узлов (N) и наличие отдаленных метастазов (М) определяется индексами:

• М 0 (N 0) – нет признаков метастазов (поражения лимфатических узлов);
• М 1 (N 1) – обнаружены метастазы (обнаружены пораженные лимфатические узлы);
• М х (N х) – недостаточно данных, чтобы судить о метастазах (о поражении опухолью лимфатических узлов).

Так, к примеру, диагноз Т 1а

N 0 М 0 – означает, что речь идет об опухоли, ограниченной телом матки, полость матки при этом не превышает 8 см в длину, лимфатические узлы не поражены, отдаленных метастазов нет (І стадия по FIGO).

В дополнение к приведенным выше классификациям нередко приводится индекс G, характеризующий степень дифференциации опухоли:

• G 1 – высокая степень дифференциации;
• G 2 – умеренная степень дифференциации;
• G 3 – низкая степень дифференциации.

Чем выше степень дифференциации, тем лучше прогноз. Низкодифференцированные опухоли характеризуются быстрым ростом и повышенной склонностью к метастазированию. Такие карциномы, как правило, диагностируют уже на поздних стадиях развития.

Как метастазирует рак тела матки?

Рак тела матки распространяется лимфогенно (по лимфатическим сосудам), гематогенно (по кровеносным сосудам) и имплантационно (в брюшной полости).

Как правило, раньше всего появляются метастазы рака тела матки в лимфатических узлах. Дело в том, что лимфоузлы представляют собой своеобразные фильтры, через которые проходит межтканевая жидкость.

Таким образом, лимфатические узлы являются барьером на пути распространения опухоли. Однако при значительном загрязнении «фильтра» осевшие в лимфоузлах опухолевые клетки начинают размножаться, формируя метастаз.
В дальнейшем возможно распространение злокачественных клеток из пораженного лимфоузла в более отдаленные участки лимфатической системы (паховые лимфоузлы, лимфоузлы вблизи аорты и др.).

Рак тела матки начинает распространяться гематогенно, когда опухоль прорастает в кровеносные сосуды органа. В таких случаях отдельные злокачественные клетки переносятся с током крови в отдаленные органы и ткани.

Наиболее часто гематогенные метастазы при раке тела матки обнаруживают в легких (более 25% от всех видов метастазов), яичниках (7.5%) и в костной ткани (4%). Реже очаги злокачественной опухоли обнаруживают в печени, почках и головном мозге.

Полость матки сообщается с брюшной полостью посредством маточных труб, поэтому появление имплантационных метастазов возможно еще до прорастания первичной опухолью серозной оболочки матки. Обнаружение злокачественных клеток в брюшной полости является неблагоприятным прогностическим признаком.

Какие факторы влияют на способность рака тела матки к метастазированию?

Риск возникновения метастазов зависит не только от стадии развития заболевания, но и от следующих факторов:

• локализация опухоли в полости матки (риск развития метастазов колеблется от 2% при локализации в верхнезадней части матки до 20% при локализации в нижнезадней части);
• возраст пациентки (у пациенток до 30 лет метастазы практически не встречаются, в возрасте 40-50 лет вероятность развития метастазов составляет около 6%, а у женщин старше 70 лет – 15.4%);
• патогенетический вариант рака тела матки (при гормонозависимой опухоли – менее 9%, при автономной – более 13%);
• степень дифференцировки злокачественной опухоли (при высокодифференцированных опухолях – около 4%, при низкодифференцированных – до 26%).

Каковы симптомы рака тела матки?

Основными симптомами рака тела являются маточные кровотечения, бели и болевой синдром. Следует отметить, что в 8% случаев ранние стадии развития злокачественной опухоли протекают абсолютно бессимптомно.

Клиническая картина рака тела матки отличается у женщин репродуктивного и нерепродуктивного возраста. Дело в том, что ацикличные кровянистые выделения разной степени выраженности (скудные, мажущие, обильные) встречаются приблизительно в 90% случаев данной патологии.

Если у пациентки еще не наступил период менопаузы, то диагностировать начальные стадии патологии можно, заподозрив наличие злокачественного процесса при нарушениях менструального цикла.

Однако ациклические маточные кровотечения у женщин репродуктивного возраста неспецифичны и встречаются при различных заболеваниях (патология яичников, нарушения нейроэндокринной регуляции и др.), поэтому нередко правильный диагноз устанавливают с запозданием.

Маточные кровотечения .
Появление маточных кровотечений у женщин в постменопаузе является классическим симптомом рака тела матки, так что в таких случаях, как правило, заболевание удается выявить на относительно ранних стадиях развития.

Бели
Эти выделения характеризуют, другой характерный симптом рака тела матки, который чаще всего появляется уже при значительных размерах первичной опухоли. В некоторых случаях выделения могут быть обильными (лейкорея). Накопление белей в полости матки вызывает тянущие боли внизу живота, напоминающие болевой синдром при менструациях.

Гнойные выделения
При стенозе шейки матки может произойти нагноение белей с образованием пиометры (скопление гноя в полости матки). В таких случаях развивается характерная картина (боли распирающего характера, повышение температуры тела с ознобом, ухудшение общего состояния пациентки).

Водянистые выделения
Наиболее специфичны для рака тела матки обильные водянистые бели, однако, как показывает клинический опыт, злокачественная опухоль может также проявляться кровянистыми, кровянисто-гнойными или гнойными выделениями, что, как правило, свидетельствует о вторичном присоединении инфекции . При распаде опухоли бели приобретают вид мясных помоев и неприятный запах. Несвязанные с кровотечениями и лейкореей боли появляются уже на поздних стадиях развития рака тела матки. При прорастании опухолью серозной оболочки детородного органа возникает болевой синдром грызущего характера, в таких случаях, как правило, боли чаще беспокоят пациенток ночью.

Боли
Нередко болевой синдром появляется уже при распространенном процессе с множественными инфильтратами в малом тазу. Если опухоль сдавливает мочеточник, появляются боли в пояснице, возможно развитие приступов почечной колики.

При значительных размерах первичной опухоли боли сочетаются с нарушениями мочеиспускания и дефекации, такими как:

• боли при мочеиспускании или дефекации;
• частые болезненные позывы к мочеиспусканию, которые нередко имеют приказной характер;
• тенезмы (болезненные позывы к дефекации, как правило, не завершающиеся выделением каловых масс).

Какие диагностические процедуры необходимо пройти при подозрении на рак тела матки?

Диагностика рака тела матки необходима для составления индивидуального плана лечения пациентки и включает:

• установление диагноза злокачественного новообразования;
• определение точной локализации первичной опухоли;
• оценка стадии развития заболевания (распространенность опухолевого процесса, наличие пораженных опухолью лимфатических узлов и отдаленных метастазов);
• выяснение степени дифференцировки опухолевой ткани;
• исследование общего состояния организма (наличие осложнений и сопутствующих заболеваний, которые могут быть противопоказаниями к тому или иному виду лечения).

Характерные жалобы
Диагностика рака тела матки начинается с традиционного опроса, во время которого выясняется характер жалоб, изучается история заболевания, устанавливается наличие факторов риска развития злокачественной опухоли эндометрия.

Гинекологический осмотр
Затем врач проводит осмотр на гинекологическом кресле с использованием зеркал. Такой осмотр позволяет исключить наличие злокачественных новообразований шейки матки и влагалища, которые нередко имеют сходные симптомы (мажущие выделения, бели, ноющие боли внизу живота).

После проведения двуручного влагалищно-брюшностеночного исследования можно будет судить о размерах матки, состоянии маточных труб и яичников, наличии патологических инфильтратов (уплотнений) в малом тазу. Следует отметить, что данное обследование не выявит патологии на ранних стадиях заболевания.

Аспирационная биопсия
Наличие злокачественного новообразования в полости матки может быть подтверждено при помощи аспирационной биопсии, которая осуществляется в амбулаторных условиях.

У женщин репродуктивного возраста манипуляцию выполняют на 25-26-й день менструального цикла, а у женщин в постменопаузе – в любой день. Аспирация проводится без расширения канала матки. Это малоинвазивная (малотравматичная) и абсолютно безболезненная методика.

С помощью специального наконечника в полость матки вводится катетер, через который в шприц Брауна аспирируется (засасывается при помощи шприца) содержимое матки.

К сожалению, метод недостаточно чувствителен в отношении ранних стадий рака тела матки (выявляет патологию только в 37% случаев), при распространенных же процессах этот показатель значительно выше (более 90%).

УЗИ
Ведущим методом в диагностике рака тела матки сегодня является ультразвуковое исследование , которое выявляет злокачественные новообразования на ранних стадиях развития и позволяет определить:

• точную локализацию новообразования в полости матки;
• тип роста опухоли (экзофитный – в полость матки или эндофитный – прорастание в стенку органа);
• глубину прорастания опухоли в мышечный слой матки;
• распространенность процесса на шейку матки и окружающую клетчатку;
• поражение опухолевым процессом придатков матки.

К сожалению, при ультразвуковом исследовании не всегда удается исследовать лимфатические узлы малого таза, которые являются мишенями раннего метастазирования рака тела матки.

Поэтому при подозрении на распространенный процесс данные УЗИ дополняются результатами компьютерной или магнитно-резонансной томографии , которые позволяют с предельной точностью судить о состоянии органов и структур малого таза.

Гистероскопия
В список обязательных исследований при подозрении на рак тела матки входит гистероскопия с прицельной биопсией. При помощи эндоскопа врач осматривает внутреннюю поверхность матки и производит забор ткани опухоли на гистологическое исследование. Точность такого исследования достигает 100%, в отличие от других методов получения материала для определения дифференцировки опухоли.

На ранних стадиях заболевания нередко используется такой новый перспективный метод эндоскопической диагностики как флуоресцентное исследование с использованием опухолевотропных фотосенсибилазаторов или их метаболитов (аминолевулиновая кислота и др.). Данный метод позволяет определить микроскопические новообразования величиной до 1 мм при помощи предварительного введения фотосенсибилизаторов, которые накапливаются в опухолевых клетках.

Гистероскопия, как правило, сопровождается раздельным гинекологическим выскабливанием матки. Сначала производят соскоб эпителия цервикального канала, а затем производят фракционный кюретаж полости матки. Такое исследование позволяет получить данные о состоянии эпителия различных отделов полости матки и шеечного канала и обладает достаточно высокой диагностической точностью.

Все пациентки с подозрением на рак тела матки проходят общее исследование организма , для получения сведений о противопоказаниях к проведению того или иного метода лечения злокачественной опухоли. План обследования составляется индивидуально и зависит от наличия сопутствующих патологий.

При подозрении на наличие отдаленных метастазов, проводят дополнительные исследования (УЗИ почек, рентгенографию органов грудной полости и т.п.).

Когда показано хирургическое лечение рака тела матки?

План лечения рака тела матки назначается индивидуально. Поскольку большинство пациенток составляют женщины преклонного возраста, страдающие серьезными заболеваниями (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение и т.п.), выбор метода лечения зависит не только от стадии развития злокачественной опухоли, но и от общего состояния организма.

Хирургический метод является основным при лечении рака тела матки на ранних стадиях развития, исключение составляют случаи тяжелой сопутствующей патологии, когда такое вмешательство противопоказано. Согласно статистическим данным, около 13% пациенток, страдающих раком тела матки, имеют противопоказания к проведению операции.

Объем и метод проведения хирургического вмешательства при раке тела матки определяется следующими основными факторами:

• стадия развития опухоли;
• степень дифференцировки опухолевых клеток;
• возраст пациентки;
• наличие сопутствующих заболеваний.

Проводят ли органосохраняющие операции при раке тела матки?

Органосохраняющие операции при раке тела матки проводятся реже, чем, к примеру, при раке молочной железы. Это связано с тем, что большинство пациенток составляют женщины в период постменопаузы.

У молодых женщин с атипичной аплазией эндометрия (нулевая стадия по классификации FIGO) может быть выполнена аблация эндометрия .

Кроме того, данная манипуляция может быть показана в отдельных случаях 1А стадии заболевания (опухоль эндометрия, не распространяющаяся за пределы слизистой оболочки) и у пожилых пациенток с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими проведению более травматичного вмешательства.
Аблация эндометрия представляет собой тотальное удаление слизистой оболочки матки вместе с ее базальным ростковым слоем и прилегающей поверхностью мышечной оболочки (3-4 мм миометрия) при помощи контролируемого термического, электрического или лазерного воздействия.

Удаленная слизистая оболочка матки не восстанавливается, поэтому после аблации эндометрия наблюдается вторичная аменорея (отсутствие менструальных кровотечений), и женщина теряет способность к деторождению.

Также у молодых женщин на ранних стадиях развития рака тела матки при проведении операции по экстирпации матки могут быть сохранены яичники (удаляется только матка с маточными трубами). В таких случаях женские половые железы сохраняют, чтобы предупредить раннее развитие климактерических расстройств.

Что представляет собой операция экстирпации матки и чем она отличается от ампутации матки?

Ампутация матки
Надвлагалищная ампутация матки (в буквальном переводе отсечение матки) или субтотальная гистерэктомия представляет собой удаление тела детородного органа с сохранением шейки матки. Такая операция имеет целый ряд преимуществ:

• операция легче переносится пациентками;
• сохраняется связочный материал, что препятствует опущению внутренних органов малого таза;
• ниже вероятность развития осложнений со стороны мочевыводящей системы;
• реже встречаются нарушения в сексуальной сфере.

Операция показана молодым женщинам на самых ранних стадиях развития заболевания, в тех случаях, когда нет дополнительных факторов риска развития рака шейки матки.

Экстирпация матки
Экстирпация матки или тотальная гистерэктомия представляет собой удаление матки вместе с шейкой. Стандартный объем операции при раке тела матки І стадии по FIGO (опухоль ограничена телом матки) – удаление матки вместе с шейкой и придатками.

На второй стадии заболевания, когда повышена вероятность распространения злокачественных клеток по лимфатическим сосудам, операция дополняется двусторонней лимфаденэктомией (удалением тазовых лимфатических узлов) с проведением биопсии парааортальных лимфатических узлов (для исключения наличия метастазов в лимфоузлах расположенных близ аорты).

Что собой представляет открытая (классическая, абдоминальная), влагалищная и лапароскопическая гистерэктомия?

Методика операции
О классической или открытой абдоминальной гистерэктомии говорят в тех случаях, когда хирург получает доступ к матке путем вскрытия брюшной полости в нижнем отделе живота. Данная операция проводится под общим наркозом, так что пациентка находится без сознания.

Абдоминальный доступ позволяет провести хирургические вмешательства разного объема (от надвлагалищной ампутации матки до тотальной гистерэктомии с удалением придатков матки и лимфатических узлов).
Недостатком классической методики является повышенная травматичность операции для пациентки и достаточно большой рубец на животе.

Влагалищная гистерэктомия представляет собой удаление матки, производимое через заднюю стенку влагалища. Такой доступ возможен у рожавших женщин при малых размерах опухоли.

Влагалищная гистерэктомия намного легче переносится пациенткой, однако значительным недостатком метода является то, что хирург вынужден действовать практически вслепую.

Данный недостаток полностью устраняется при лапароскопическом методе. В таких случаях операция производится при помощи специальной аппаратуры. Вначале в брюшную полость вводится газ, для того чтобы хирург мог получить нормальный доступ к матке, затем через небольшие разрезы в брюшную полость вводятся лапароскопические инструменты для удаления матки и видеокамера.

Весь ход операции врачи наблюдают на мониторе, что обеспечивает максимальную точность их действий и безопасность операции. Удаление матки производят через влагалище или через небольшой разрез на передней стенке живота.

При помощи лапароскопического метода можно осуществить любой объем операции. Данный метод является оптимальным, поскольку лучше всего переносится больными. Кроме того, при лапароскопической гистерэктомии значительно реже встречаются осложнения.

Когда показана лучевая терапия рака тела матки?

Лучевая терапия при раке тела матки, как правило, применяется в комплексе других мер. Данный метод лечения могут использовать перед операцией для уменьшения объема опухоли и снижения вероятности метастазирования или/и после операции для профилактики развития рецидивов.

Показаниями к назначению лучевой терапии могут быть следующие состояния:

• переход опухоли на шейку матки, влагалище или окружающую клетчатку;
• злокачественные опухоли с низкой степенью дифференцировки;
• опухоли с глубоким поражением миометрия и/или с распространением процесса на придатки матки.

Кроме того, лучевая терапия может быть назначена в комплексном лечении неоперабельных стадий заболевания, а также у пациенток с тяжелыми сопутствующими патологиями, когда хирургическое вмешательство противопоказано.
В таких случаях данный метод лечения позволяет добиться ограничения опухолевого роста и снижения симптомов раковой интоксикации, а, следовательно, продлить жизнь пациентки и повысить ее качество.

Как проводится лучевая терапия при раке тела матки?

При раке тела матки применяют внешнее и внутреннее облучение. Внешнее облучение производят, как правило, в условиях поликлиники при помощи специального аппарата, который направляет пучок высокочастотных лучей на опухоль.

Внутреннее облучение проводится в стационаре, при этом во влагалище вводят специальные гранулы, которые закрепляются при помощи аппликатора и становятся источником излучения.

По показаниям возможно сочетанное проведение внутреннего и внешнего облучения.

Какие побочные эффекты возникают при проведении лучевой терапии рака тела матки?

Наиболее чувствительны к радиоактивному излучению размножающиеся клетки, именно поэтому лучевая терапия уничтожает, прежде всего, интенсивно размножающиеся раковые клетки. Кроме того, чтобы избежать осложнений проводится направленное воздействие на опухоль.

Однако у некоторых пациентов все-таки возникают некоторые побочные эффекты, такие как:

• диарея;
• частое мочеиспускание;
• боль во время мочеиспускания;
• слабость, повышенная утомляемость.

О появлении данных симптомов пациентка должна сообщить лечащему врачу.
Кроме того, в первые недели после лучевой терапии женщинам советуют воздержаться от сексуальной жизни, поскольку в этот период нередко отмечается повышенная чувствительность и болезненность половых органов.

Когда показана гормонотерапия рака тела матки?

Гормонотерапию используют при гормонозависимом варианте рака тела матки. При этом предварительно оценивается степень дифференцировки опухолевых клеток и с помощью специальных лабораторных тестов определяется чувствительность злокачественной опухоли к изменению гормонального фона.

В таких случаях назначают антиэстрогены (вещества так или иначе подавляющие активность женских половых гормонов – эстрогенов), гестагены (аналоги женских половых гормонов – антагонистов эстрогенов) или сочетание антиэстрогенов и гестагенов.

Как самостоятельный метод лечения гормонотерапию назначают молодым женщинам на начальных стадиях высокодифференцированного гормоночувствительного рака тела матки, а также в случае атипической гиперплазии эндометрия.

В подобных ситуациях гормонотерапия проводится в несколько этапов. Цель первого этапа – добиться полного исцеления от онкологической патологии, которое должно быть подтверждено эндоскопически (атрофия эндометрия).
На втором этапе с помощью комбинированных оральных контрацептивов восстанавливают менструальную функцию. В дальнейшем добиваются полной реабилитации функции яичников и восстановления фертильности (способности к деторождению) по индивидуальной схеме.

Кроме того, гормонотерапию сочетают с другими методами лечения рака тела матки при распространенных формах гормоночувствительного рака тела матки.

Какие побочные эффекты могут возникать при гормонотерапии рака тела матки?

В отличие от других консервативных методов лечения рака тела матки, гормонотерапия, как правило, хорошо переносится.

Гормональные сдвиги могут вызвать дисфункцию центральной нервной системы, в частности нарушения сна, головную боль, повышенную утомляемость, снижение эмоционального фона. По этой причине данный вид лечения с большой осторожностью назначают пациенткам, которые имеют склонность к депрессивным состояниям.

Иногда при гормонотерапии появляются признаки патологии органов пищеварительного тракта (тошнота, рвота). Кроме того, возможны обменные нарушения (ощущение приливов, отеки, появление угрей).

Реже появляются неприятные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы такие, как повышение артериального давления, возникновение приступов сердцебиения и одышки.

Следует отметить, что повышенное артериальное давление не является противопоказанием к назначению гормонотерапии, однако следует помнить, что некоторые препараты (к примеру, оксипрогестерона капронат) усиливают действие гипотензивных средств.

О появлении любых побочных эффектов следует сообщить лечащему врачу, тактика борьбы с неприятными симптомами подбирается индивидуально.

Когда показана химиотерапия рака тела матки?

Химиотерапия при раке тела матки применяется исключительно в качестве компонента комплексного лечения при распространенных стадиях заболевания.

В таких случаях для поддерживающей терапии наиболее часто используется схема САР (циспластин, доксорубицин, циклофосфамид).

Какие осложнения могут развиваться при химиотерапии рака тела матки?

Для химиотерапии используются препараты, угнетающе воздействующие на делящиеся клетки. Поскольку противоопухолевые средства оказывают системное действие, кроме интенсивно размножающихся клеток опухолевой ткани «под удар» попадают все регулярно обновляющиеся ткани.

Наиболее опасным осложнением химиотерапии, является угнетение пролиферации клеточных элементов крови в костном мозге. Поэтому данный метод лечения онкологических заболеваний всегда проводится под лабораторным контролем состояния крови.

Воздействие противоопухолевых препаратов на эпителиальные клетки пищеварительного тракта нередко проявляется такими неприятными симптомами как тошнота, рвота и диарея, а воздействие на эпителий волосяных фолликулов – выпадением волос.

Данные симптомы обратимы и полностью исчезают через некоторое время после отмены препаратов.
Кроме того, каждый медицинский препарат из группы противоопухолевых средств имеет собственные побочные действия, о которых пациенткам сообщает врач при назначении курса лечения.

Насколько эффективно лечение рака тела матки?

Эффективность терапии рака тела матки оценивают по частоте возникновения рецидивов. Наиболее часто опухоль рецидивирует в течение первых трех лет после окончания первичного лечения (у каждой четвертой пациентки). В более поздние сроки частота рецидивов значительно снижается (до 10%).

Рецидивирует рак тела матки преимущественно во влагалище (более 40% от всех рецидивов) и в лимфатические узлы таза (около 30%). Нередко возникают очаги опухоли в отдаленных органах и тканях (28%).

Какой прогноз при раке тела матки?

Прогноз при раке тела матки зависит от стадии заболевания, степени дифференцировки опухолевых клеток, возраста пациентки и наличия сопутствующих заболеваний.

В последнее время удалось добиться достаточно высокой пятилетней выживаемости у пациенток с раком тела матки. Однако это касается лишь женщин, обратившихся за помощью на первой и второй стадии заболевания. В таких случаях пятилетняя выживаемость составляет 86-98% и 70-71% соответственно.

Выживаемость же пациенток на поздних стадиях заболевания остается стабильной (около 32% при третьей стадии, и около 5% - при четвертой).

При всех равных условиях, прогноз лучше у молодых пациенток с высокодифференцированными гормонозависимыми опухолями. Разумеется, тяжелая сопутствующая патология значительно ухудшает прогноз.

Как можно уберечься от рака тела матки?

Профилактика рака тела матки включает борьбу с устранимыми факторами риска развития патологии (устранение излишнего веса, своевременная терапия заболеваний печени и обменно-эндокринных нарушений, выявление и лечение доброкачественных изменений эндометрия).

В тех случаях, когда доброкачественные дисплазии эндометрия не поддаются консервативному лечению, врачи советуют обращаться к хирургическим методам (аблация эндометрия или гистерэктомия).

Поскольку прогноз при раке тела матки во многом зависит от стадии заболевания, большое значение имеет так называемая вторичная профилактика, направленная на своевременную диагностику злокачественной опухоли и предопухолевых состояний.

Содержание статьи

Заболеваемость рака тела матки

За последнее десятилетие в России, как и в большинстве стран мира, наблюдается неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями тела матки. Так, в структуре заболеваемости раком женских половых органов в России рак тела матки с 1995 г. занимает первое место. Наибольший прирост заболеваемости отмечается среди молодых женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости раком тела матки в России за последние К) лет вырос на 25,8%, а среди женщин до 29 лет - на 50%, в возрастных группах 40-49 лет - на 12,3%, 50-56 лет - на 15,6%, в 2006 г. он составил 14,5 на 100 000 женского населения. Такое увеличение заболеваемости раком тела матки может быть объяснено не только увеличением продолжительности жизни женщин, но и прогрессирующим ростом таких болезней, как нарушение овуляции, хроническая гиперэстрогения, бесплодие, миома матки, генитальный эндометриоз. Перечисленные болезни, сочетаясь чаще всего с метаболическими нарушениями (ожирение, гиперинсулинемия, сахарный диабет), образуют синдром эндокринной патологии.

Этиология, патогенез рака тела матки

Рак тела матки относится к гормонально-зависимым опухолям. В патогенезе имеют значение нейрообменно-эндокринные нарушения, генетические и этнические факторы, а также канцерогенные воздействия. Большая роль отводится эстрогенам, причем наибольшее значение имеет относительная гиперэстрогения (на фоне выраженного дефицита прогестерона), а также длительность действия эстрогенов, а не величина их концентрации в крови.
Эндокринно-обменные и генетические факторы обусловливают возникновение гиперпластических процессов, а дополнительное воздействие на этом фоне способствует развитию неопластической трансформации. Существует два патогенетических варианта.
У больных с I патогенетическим вариантом вследствие повышения активности гипоталамуса наблюдаются изменения в репродуктивной и энергетической системах (ожирение, сахарный диабет, гиперинсулинемия). Чаще это женщины репродуктивного и пременопаузального возраста, у которых в анамнезе имеется гиперпластический процесс эндометрия. В яичниках выявляются гипертекоз, текоматоз и гиперплазия стромы, кроме того, у значительного числа больных наблюдается поликистоз яичников. Часто встречаются первично-множественные опухоли яичников, молочной железы и толстой кишки. Опухоль обычно высокой или умеренной степени дифференцировки, чаще с неглубокой инвазией и низкой потенцией климфогенному метастазированию; с высокой чувствительностью с прогестагенам (гормонозависимый тип). 1 патогенетический вариант встречается у 60-70% больных раком тела матки. Прогноз относительно благоприятный (5-летняя выживаемость - 75-80%).
II патогенетический (автономный) вариант наблюдается у 30-40% больных. Эндокринно-обменные нарушения при нем выражены нечетко или совсем отсутствуют. Характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которой возникают полипы, атипическая гиперплазия и рак эндометрия. У больных этой категории чаще выявляются железисто-солидные и солидные формы опухоли с глубокой инвазией миометрия и частым метастазированием в лимфатические узлы. Опухоль не обладает гормональной зависимостью. Прогноз менее благоприятный (5-летняя выживаемость - 50-60%).

Факторы риска рака тела матки

1. Бесплодие и нарушение менструального цикла, связанное с ановуляцией, приводящей к гиперэстрогении на фоне снижения секреции прогестерона.
2. Отсутствие родов, при этом риск развития рака тела матки в 2-3 раза выше, чем у рожавших.
3. Поздняя менопауза (после 52 лет) увеличивает риск возникновения рака тела матки в 2,4 раза. Это объясняется увеличением с возрастом числа ановуляторных циклов.
4. Ожирение увеличивает риск возникновения рака тела матки в 3 раза, если масса тела превышает нормальную на 10-22 кг, и в 10 раз, если превышает на 22 кг. (Это происходит в результате более активного превращения андростендиона в эстрон в подкожной клетчатке и, следовательно, гиперэстрогении).
5. Синдром Штейна-Левенталя, гормонопродуцирующие опухоли яичников, наличие гормонально-зависимых опухолей в анамнезе (при перенесенном ранее раке молочной железы в 14 раз чаще встречается рак тела матки).
6. Неадекватная заместительная гормонотерапия в постменопаузе без прогестинов увеличивает риск возникновения рака тела матки в 4-8 раз, длительный прием эстрогенов - в 10-15 раз.
7. Прием тамоксифена увеличивает риск возникновения рака тела матки в 8 раз.
8. При сахарном диабете риск возникновения рака тела матки увеличивается в 3 раза.
9. Наследственный фактор.

Патологическая анатомия рака тела матки

Рак тела матки имеет в основном экзофитную форму роста, реже встречаются эндофитная и смешанная. Опухолевый процесс локализуется преимущественно в области дна матки (47,5%), но может поражать как нижний сегмент (27,6%), так и всю полость матки (24,9%).
В 80% случаев рак тела матки представляет собой аденокарциному (высоко-, умеренно и низкодифференцированную). В 15-25% встречается железисто-плоскоклеточный рак, когда аденокарцинома эндометрия содержит участки плоскоклеточной метаплазии. Характеризуется благоприятным прогнозом.
Серозно-папиллярный рак составляет 5-6% среди злокачественных опухолей тела матки. Наблюдается в старшей возрастной группе, отличается крайне агрессивным течением, морфологически по строению имеет сходство с серозным раком яичников и маточных груб; сопровождается глубокой инвазией и частым лимфогенным метастазированием, распространяется перитонеально независимо от глубины инвазии. Прогноз неблагоприятный.
Светлоклеточный рак составляет 4-6%; возникает в более пожилом возрасте, имеет крайне агрессивное течение (только при 1а-стадии прогноз более благоприятный); 5-летняя выживаемость - 33-60%.
Плоскоклеточный рак встречается крайне редко. Прогноз неблагоприятный. 5-летняя выживаемость при I стадии - 36%.
Муцинозный рак составляет 5%. Морфологически сходен с муцииозной карциномой яичников и эндоцервикса. В большинстве случаев - это высокодифференцированные опухоли с благоприятным прогнозом.
Недифференцированный рак также встречается редко (6%), в основном у больных пожилого возраста. Опухоль характеризуется гиперэкспрессией р53, высоким индексом апоптоза по отношению к другим редким формам рака тела матки. Клиническое течение крайне неблагоприятное. Основными факторами прогноза являются стадия заболевания и гиперэкспрессия р53.

Метастазирование рака тела матки

Распространяется рак тела матки преимущественно по лимфатическим путям, реже - гематогенно и имплантационно. Регионарными являются лимфатические узлы малого таза и парааортальные. Лимфогенное метастазирование зависит от многих факторов: так, у больных в возрасте до 30 лет метастазы практически не определяются; при высокодифференцированном раке тела матки диагностируются у 3%, умеренно дифференцированном - у 9% и низкодифференцированной аденокарциноме - у 18% больных. При инвазии миометрия менее половины его толщины наблюдаются - у 5%, при более глубокой - у 25%; при низкодифференцированном раке с глубокой инвазией достигают 46%; при размерах опухоли менее2 см - 4%, более2 см - 15%, а при опухолях, занимающих всю полость матки, - у 35% больных. При переходе опухоли на шейку матки лимфогенная диссеминация наблюдается у 15-30% больных; при распространении за пределы матки частота метастазов в тазовые лимфатические узлы составляет 32%, а в поясничные - 20%. Примерно у 50-70% больных с метастазами в тазовых лимфатических узлах выявляются метастазы в парааортальных узлах. Придатки матки поражаются у 10-18% больных посредством распространения опухоли из верхней части тела матки по протяжению или гематогенным путем. При этом нередко возникает опухолевая диссеминация по брюшине с имплантационным поражением большого сальника. Частой локализацией метастазов является влагалище, реже (при гематогенном метастазировании) - легкие (до 30-35%), печень (5-8%) и кости (5-6%).

Клиника рака тела матки

Частым и наиболее ранним проявлением заболевания являются бели и кровянистые выделения. У женщин репродуктивного возраста они носят характер менометроррагий или появляются в межменструальном периоде. В постменопаузе они могут быть скудными и появляться после физической нагрузки. Характерно наличие серозных или гнойных сукровичных выделений у женщин пожилого возраста при отсутствии воспалительных заболеваний гениталий. При стенозе цервикального канала у больных этой категории кровотечения отсутствуют и развивается гемато- или пиометра с гнойными выделениями из половых путей. Гематометра и пиометра являются клиническими признаками, ухудшающими прогноз. Боли являются поздним симптомом заболевания. Чаще они локализуются внизу живота и поясничной области, носят схваткообразный или постоянный характер. Появление постоянных болей свидетельствует о сдавлении нервных стволов растущей опухолью матки, параметральными опухолевыми инфильтратами и/или метастазами в лимфатических узлах. При переходе патологического процесса на соседние органы возникает нарушение их функции, причем наиболее часто - дизурические расстройства.

Диагностика рака тела матки

В ранней диагностики рака тела матки большое значение имеют результаты УЗТ и цитологического исследования аспирата из полости матки, проводимые больным группы повышенного риска в амбулаторных условиях. Распознавание рака тела матки основывается на детальном изучении данных анамнеза, ректовагинального гинекологического исследования. УЗТ с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с допплеромерией позволяет определить локализацию опухоли, ее размеры, глубину инвазии миометрия, состояние яичников (метастатическое изменение, первично множественные опухоли); УЗТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства - состояние парааортальных лимфатических узлов. Окончательный диагноз можно установить после раздельного диагностического выскабливания матки под контролем гистероскопии. Для уточнения степени распространенности процесса проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки, по показаниям - экскреторная урография, цистоскопия, ректороманоскопия, сканирование и рентгенологическое исследование костей скелета. Уточняющими методами диагностики рака тела матки могут быть компьютерная и магнитно-резонансная томография.
У значительного числа больных раком тела матки (особенно при серозно-папиллярном) отмечается повышение уровня опухолевого маркера СА 125 в сыворотке крови. При выявлении его повышения до начала лечения в дальнейшем этот признак можно использовать как в качестве теста, определяющего течение заболевания, так и для динамического контроля.
Определение рецепторов прогестерона и эстрогенов позволяет решить вопрос о целесообразности назначения гормонотерапии. Большое значение имеет определение таких независимых прогностических факторов, как плоидность опухолевых клеток, пролиферативный индекс, амплификация и экспрессия отдельных онкогенов (ERBB2, мутация гена р53).

Лечение рака тела матки

Используются хирургический, комбинированный, сочетанный лучевой и комплексный методы, а также гормоно- и химиотерапия.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение как самостоятельный метод применяется только при ранних стадиях. Чаще всего выполняется экстирпация матки с придатками и по показаниям - лимфаденэктомия. При переходе опухоли на шейку матки показана расширенная экстирпация матки с придатками. Во время лапаротомии необходимо произвести смывы с брюшины дугласова пространства, ревизию органов малого таза и брюшной полости, лимфатических узлов. При серозно-папиллярном раке производится биопсия брюшины, как при раке яичников. Показаниями к лимфаденэктомии являются: инвазия более половины миометрия, метастазы в яичники и другие внематочные метастазы, низкодиференцированная аденокарцинома, серозно-папиллярный, светлоклеточный, недифференцированный и плоскоклеточный рак тела матки, визуальные и пальпируемые лимфатические узлы. При метастазах в яичники и серозно-папиллярном раке тела матки показано еще и удаление большого сальника.
Комбинированное лечение включает хирургический и лучевой компоненты, осуществляемые в различной последовательности. Наиболее часто используется комбинированный метод с послеоперационным облучением через 10-14 дней после операции (с целью предотвращения местных и регионарных метастазов). Наружное облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или установках, генерирующих в мегавольтном диапазоне. Обычно облучению подвергается область малого таза с помощью 2 статических противолежащих нолей размерами (14-16) х (16-18) см либо методом ротации с использованием биаксиллярного или осевого, четырехосевого или тангенциального способов. Разовая доза за сеанс - 2 Гр, суммарная - 40-50 Гр, ритм облучения - 5 раз в неделю. Для предотвращения развития рецидивов и метастазов во влагалище дополнительно в послеоперационном периоде облучают своды влагалища с помощью специального эндостата на шланговых гамма-терапевтических установках. Доза за сеанс составляет 3 Гр (на глубине 0,5 см), суммарная доза - 21 -27 Гр; проводят 2-3 сеанса в неделю, возможно в сочетании с дистанционной лучевой терапией.

Сочетанное лучевое лечение

Сочетанное лучевое лечение рака тела матки состоит из внутриполостного введения радиоактивных препаратов с дополнительным дистанционным облучением малого таза. Внутриполостное облучение проводят в основном на аппаратах с автоматизированной подачей источников («АГАТ-ВУ», «АНЕТ-В», «Селектрон», «Микроселектрон»). Размещение источников во время сеанса облучения позволяет создать дозное поле нужной конфигурации и равномерно облучить всю полость матки. Иногда применяют и ручное введение шаровидных аппликаторов или линейно-расположенных источников. Дистанционное облучение, как и при РШМ, осуществляется на ускорителях электронов или гамма-терапевтических установках. Суммарные дозы в контрольных точках составляют: точка А - 60-80 Гр, точка В - 50-60 Гр; при этом доза на эндометрий составляет 100 Гр и более.
Сочетанная лучевая терапия в самостоятельном варианте в основном проводится только больным с абсолютными противопоказаниями к операции.

Гормонотерапия

Мета-анализ всех крупных рандомизированных исследований, результаты которых опубликованы в период с 1966 по 2000 г., показал нецелесообразность назначения адъювантной прогестинотерапии первичным больным раком тела матки (при I и II стадиях), особенно в группе низкого риска из-за ее низкой эффективности и побочных явлений. Подобные данные были получены и при использовании в качестве адъювантной терапии тамоксифена, агонистов гонадотропин-рилизинг гормона и ингибиторов ароматазы. После мониторинга в течение в среднем 56 мес. не было выявлено различий по показателям безрецидивного периода и общей выживаемости в группах больных с адъювантной гормонотерапией или без нее.
Проведение самостоятельной гормонотерапии возможно у женщин репродуктивного возраста при предраке и начальном раке тела матки. Лечение может проводиться только в специализированном учреждении и по строгим показаниям с учетом многих факторов.
С паллиативной целью гормонотерапия (± химиотерапия) показана при распространенном раке тела матки, если рецепторный статус опухоли позитивный или неизвестен, но это хорошо дифференцированная опухоль, а также при поздних рецидивах (> 12 мес.). Целесообразно использовать таблетированные прогестины: медроксипрогестерона ацетат по 200-400 мг ежедневно или мегестрола ацетат по 320 мг ежедневно. Эффект проводимого лечения может быть оценен только через 3 мес. В последнее время ставится вопрос об использовании ингибиторов ароматазы (фемара, аримидекс).
При рецепторнегативных опухолях, с низкой степенью дифференцировки, неэндометриоидных, а также при быстром прогрессировании заболевания (что не позволяет ожидать результатов гормонотерапии) лечение необходимо начинать с химиотерапии с/без гормонотерапии.

Химиотерапия

Лекарственное лечение используется у больных с распространенным раком тела матки и высоким риском рецидива: низкая степень дифференцировки опухоли, неэндометриоидный тип (серозно-папиллярный, светлоклеточный и др.), а также любого строения с глубокой инвазией (> 1/2), с распространением на цервикальный канал, придатки или регионарные лимфатические узлы.
Наибольшей эффективностью обладает схема:
Общая эффективность составила 82%, причем полная ремиссия наступила в 44%; время без прогрессирования - 32 мес., медиана выживаемости - 42 мес. (Sabbatini P. et al., 2001).
Возможно проведение химиотерапии в монорежиме (цисплатин по 40 мг/м2 или таксол по 60 мг/м2 еженедельно в течение 5 нед.) во время адъювантной лучевой терапии на малый таз и/или зону парааортальных лимфатических узлов, т.е. химиолучевое лечение.

Комплексный метод лечения

Комплексный метод лечения применяется в основном при распространенных формах рака тела матки, его рецидивах и метастазах, когда хирургическое и/или лучевое лечение сочетается с химио- и гормонотерапией.
Планирование лечения рака тела матки по стадиям
I стадия
IА:
при высоко- и умеренно дифференцированных опухолях, отсутствии васкулярной инвазии, локализации опухоли в верхней и средней 1/3 тела матки и небольших ее размерах достаточно выполнить экстирпацию матки с придатками без адъювантной терапии;
при низкодифференцированном раке тела матки, при наличии сосудистой инвазии, локализации опухоли в нижней 1/3 или занимающей всю полость матки после операции целесообразно провести внутри полостную лучевую терапию.
IB:
при поверхностной инвазии, локализации опухоли в верхней 1/3 тела матки, небольших ее размерах, высокодифференцированной аденокарциноме без васкулярной инвазии - экстирпация матки с придатками без адъювантной терапии;
при инвазии менее 1/2 миометрия, высоко- и умеренно дифференцированной опухоли с ее локализацией в верхней 1 /3 тела матки после операции показана внутри полостная лучевая терапия;
при глубокой инвазии - до 1/2 миометрия, низкодифференцированной аденокарциноме и локализации ее в нижней 1/3 - экстирпация матки с придатками + лимфаденэктомия. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах - послеоперационная внутриполостная лучевая терапия;
при наличии метастазов в лимфатических узлах или невозможности выполнения лимфаденэктомии в послеоперационном периоде проводится наружное облучение + внутриполостное.
IС:
вне зависимости от степени дифференцировки опухоли на I этапе - экстирпация матки с придатками + лимфаденэктомия. В послеоперационном периоде - наружное облучение малого таза ± внутриполостная лучевая терапия ± химиотерапия или химиолучевое лечение при наличии неблагоприятных факторов (показания к химиотерапии).
II стадия
II А:
расширенная экстирпация матки с придатками или экстирпация матки с придатками + лимфаденэктомия. При высокой и
умеренной степени дифференцировки опухоли, при отсутствии опухолевых эмболов в сосудах и метастазов в лимфатических узлах - адъювантная внутриполостная лучевая терапия;
при низкой степени дифференцировки опухоли, наличии васкулярной инвазии или метастазов в лимфатических узлах - адъювантная лучевая терапия: наружное + внутри полостное облучение ± химиотерапия.
IIВ:
расширенная экстирпация матки с придатками. При высоко- и умеренно дифференцированной опухоли, отсутствии метастазов в лимфатических узлах - адъювантная лучевая терапия: наружное ± внутри полостное облучение;
при низкодифференцированном раке тела матки, наличии сосудистой инвазии и метастазов в лимфатических узлах - адъювантная лучевая терапия: наружное облучение + внутриполостное или по показаниям - химиолучевое лечение.
III стадия (выявляется у 7-10% больных)
IIIA:
при наличии только положительной перитонеальной цитологии, высокой степени дифференцировки опухоли, небольших ее размерах, поверхностной инвазии и локализации процесса в верхней 1/3 матки - экстирпация матки с придатками без адъювантного лечения;
при положительной перитонеальной цитологии, умеренно- или низкодифференцированной опухоли больших размеров и глубокой инвазии - экстирпация матки с придатками и адъювантное сочетанное лучевое лечение ± химиотерапия или химиолучевое лечение;
при поражении яичников - экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия + удаление большого сальника. В послеоперационном периоде - адъювантная лучевая терапия: при высокодифференцированной опухоли - только наружное облучение + химиотерапия + прогестинотерапия; при умеренно- и низкодифференцированной - сочетанное лучевое лечение + химиотерапия ± прогестинотерапия;
при поражении только серозной оболочки - экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия с последующим сочетанным лучевым лечением ± химиотерапия.
IIIВ:
при поражении влагалища вопрос об объеме оперативного вмешательства решается индивидуально + адъювантная сочетанная лучевая терапия в сочетании с химио- и прогестинотерапией;
при метастазах в лимфатических узлах малого таза - экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия + адъювантная сочетанная лучевая терапия и прогестинотерапия;
при метастазах в парааортальные лимфатические узлы - попытка их удаления. При невозможности выполнения парааортальной лимфаденэктомии - адъювантная сочетанная лучевая терапия малого таза и облучение зоны парааортальных лимфатических узлов + прогестинотерапия + химиотерапия или химиолучевое лечение.
При IV стадии заболевания планирование лечения осуществляется по индивидуальному плану, в основном оно является комплексным. IV стадия рака тела матки выявляется примерно у 3% больных.

Прогноз рака тела матки

5-летняя выживаемость зависит от многих факторов: у больных моложе 50 лет она составляет 91,2%, старше 50 лет - 70-60,9%; при высокодифференцированном раке тела матки - 92%, умеренно- и низкодифференцированном - 86 и 64% соответственно; при поверхностной инвазии миометрия - 80-90%, при глубокой инвазии - 60%; при отсутствии опухолевых эмболов в лимфатических узлах при I стадии - 91%, при наличии их - 73%; при отсутствии метастазов в лимфатических узлах - 90%, при их наличии - 54%; при отсутствии диссеминации по брюшине - 88%, при ее наличии - 50%. Кроме того, большое прогностическое значение имеют содержание рецепторов прогестерона и эстрогенов в опухоли, плоидность опухолевых клеток и пролиферативный индекс, содержание в опухоли нростагландинов типа Е, амплификация и экспрессия отдельных онкогенов, в частности мутации гена Р53.
Выживаемость при хирургическом и комбинированном лечении в зависимости от степени дифференцировки опухоли составляет: в стадии IA - 83-96%; IB - 82-95%; 1С - 73-90%; НА - 60-90%; IIВ - 55-75%; IIIA-59-72%; II IB,С - 42-59%; IV- 18-35%. 5-летняя выживаемость больных при сочетанной лучевой терапии как самостоятельном методе: I-II стадий - 61-88%, при III-IV - 14-49%.

Лечение рецидивов и метастазов рака тела матки

Время появления колеблется от 6 мес. до 36 лет. Большинство рецидивов рака тела матки возникает в течение первых 2 лет - около 60%. После хирургического и комбинированного лечения рецидивы чаще локализуются в культе влагалища, после сочетанного лучевого - в матке и лимфатических узлах малого таза. При местных рецидивах и одиночных метастазах проводится гормонотерапия в сочетании с хирургическим лечением (если оно возможно) и лучевой терапией (дистанционной, внутриполостной, внутритканевой). При множественных метастазах назначается только гормонотерапия: медроксипрогестерона ацетат по 200-400 мг ежедневно или мегестрола ацетат (мегейс) по 320 мг/сут. ежедневно длительно. Проведенные крупные рандомизированные исследования показали, что увеличение дозы прогестинов не улучшает результатов лечения, но увеличивает побочные эффекты. Оценивают эффективность через 2-3 мес. Если достигнута ремиссия или стабилизация, то лечение продолжают до прогрессирования. При относительных противопоказаниях к назначению прогестинов (болезни сердца, сосудов, непереносимость препарата) назначают тамоксифен по 20 мг 2 раза в день с дальнейшей оценкой эффективности. Сочетанное применение прогестинов с тамоксифеном не показало преимуществ по сравнению с использованием этих препаратов в режиме монотерапии.
При местном рецидиве с распространением на тело матки после сочетанного лучевого лечения показана операция - экстирпация матки с придатками и при возможности - лимфаденэктомия с последующим назначением гормонотерапии + химиотерапия. При выявлении метастазов в лимфатических узлах - лучевая терапия с учетом ранее примененных доз на фоне гормонотерапии. В отдельных случаях допустима лимфаденэктомия.
Гормонотерапия более эффективна при рецептороположительных опухолях, если рецидив возник в сроки более12 мес., а также при эндометриоидных формах рака тела матки, и при метастазах в легкие. Эффект гормонотерапии при рецидивах лучше, чем при первично-распространенном процессе.
При неэффективности гормонотерапии назначается химиотерапия. Таким образом, медикаментозное лечение при прогрессировании заболевания, при его рецидивах и метастазах следует начинать с гормонотерапии.

Заместительная гормонотерапия

Наличие рака тела матки в анамнезе в течение длительного времени считали противопоказанием к заместительной гормонотерапии. Проведенные исследования не показали увеличения риска рецидивов у больных, получавших заместительную гормонотерапию, а число рецидивов и смертей даже было ниже. Назначение эстроген-гестагенной терапии (индивин, климодиен, ливиал, климадинон) показано женщинам пременопаузального возраста через 1-3 года после окончания лечения, т.е. по завершении периода, в течение которого чаше всего возникают рецидивы и метастазы. До этого для уменьшения приливов назначают прогестагены (медроксипрогестерона ацетат по 10 мг/сут. внутрь или по 150 мг в/м каждые 3 месяца) или негормональные препараты - клонидин или белладонну/фенобарбитал/эрготамин. Назначение заместительной терапии позволяет ликвидировать явления постовариоэктомического синдрома, а именно: его ранних (психоэмоциональных и вазомоторных симптомов), средневременных (дерматоурологических) и поздних (остеопороз) симптомов.

Рак эндометрия (РЭ) является самой распространенной онкогинекологической патологией в Европе и Северной Америке.

Заболеваемость

РЭ занимает 7-е место среди причин смертности от злокачественных новообразований в Западной Европе и составляет 1-2% от всех смертей вследствие раковых заболеваний. Около 81500 женщин в Европейском Союзе заболевают РЭ каждый год, и тенденция к росту заболеваемости продолжает увеличиваться. Средний возраст заболевшей женщины равен 60 годам, при этом 90% женщин заболевает в возрасте старше 50 лет.

Стоит отметить, что 5-летняя выживаемость составляет примерно 75%, поскольку у большинства женщин РЭ диагностируется на ранних стадиях болезни вследствие раннего появления нерегулярных маточных кровотечений. Таким образом, у 75% женщин болезнь диагностируется при вовлечении в патологический процесс только матки (I стадия). 5-летняя выживаемость при первой стадии болезни составляет 90%. В некоторых случаях в анамнезе выявляются комплексы гиперплазии/атипии. Большинство случаев рака эндометрия диагностируется в менопаузальном периоде, однако в 25% случаев встречается и в пременопаузе.

Стадирование и факторы риска

К факторам риска развития РЭ относятся: ожирение , бесплодие , позднее наступление менопаузы, сахарный диабет , длительное бесконтрольное воздействие эстрогенов, прием тамоксифена и оральных контрацептивов.

Наиболее часто встречаемым типом является эндометриоидная аденокарцинома, в состав которой входит злокачественный железистый компонент. Светлоклеточная и папиллярная серозная карциномы эндометрия по гистологическому строению схожи с аналогичными опухолями яичников и фаллопиевых труб, и относятся к опухолям с неблагоприятным прогнозом.

Морфологическая классификация рака эндометрия:

• Эндометриоидная аденокарцинома (75%) (секреторная, реснитчатая, папиллярная или железисто-ворсинчатая)
• Аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией
• Аденокарцинома (с доброкачественным плоскоклеточным компонентом)
• Аденокарцинома (со злокачественным плоскоклеточным компонентом)
• Папиллярный серозный рак матки (5%-10%)
• Светлоклеточный рак (1%-5%)
• Злокачественные смешанные опухоли Мюллерова протока или карциносар комы (1%-2%)
• Саркомы матки (лейомиосаркома, эндометриальная стромальная саркома , недифференцированная саркома) (3%)
• Муцинозный рак (1%)
• Недифференцированные опухоли.

На основании гистопатологического, молекулярного профиля и клинического течения болезни рак эндометрия подразделяют на два типа. К первому типу относится низкодифференцированная (I-II) аденокарцинома, как правило, эстроген зависимая, диагностируемая на ранних стадиях и характеризующаяся благоприятным течением.

Ко второму типу рака эндометрия относятся гормонально независимая и высокодифференцированная (III) аденокарцинома, папиллярная и светлоклеточная аденокарцинома и карциносаркомы (злокачественные смешанные опухоли Мюллерова протока). Данный тип опухоли характеризуется мутациями в гене p53 и потерей гетерозиготности в нескольких хромосомных локусах и отличается быстрым распространением и плохим прогнозом. Любопытно отметить, что при втором типе опухоли иногда отмечаются молекулярные перестройки, характерные для первого типа, в генах K-ras, PTEN, .-катенин и микросателитная нестабильность. Эти данные указывают на тот факт, что второй тип опухоли может появляться вследствие утраты способности к дифференцировке уже существующего первого типа.

Классификация FIGO (Международная федерация гинекологов и акушеров) для рака эндометрия была недавно пересмотрена. Прошлая классификация продемонстрирована в таблице №1, и мы включили ее в это руководство, поскольку уже существующая литература опирается на этот вариант. Новая классификация показа в таблице 2, и мы надеемся, что она будет использована в следующих руководствах.

Таблица №1 Предыдущая классификация FIGO для рака эндометрия

IA Опухоль в пределах эндометрия

IB Инвазия в миометрий менее чем на 1/2 его толщины

IC Инвазия в миометрия более чем на 1/2 его толщины

IIA Опухоль распространяется на цервикальный канал в пределах эндоцервикальных желез

IIB Опухоль распространяется на строму шейки матки

IIIA Прорастание серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники или наличие опухолевых клеток в асците или смывах с брюшной полости

IIIB Опухоль распространяется на влагалище

IIIC Метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы

IVA

IVB

Таблица №2 Новая классификация FIGO 2009 года для рака эндометрия

I Опухоль ограничена телом матки

IA Отсутствие инвазии в миометрий или инвазия менее чем на 1/2 его толщины

IB Инвазия в миометрий более чем на 1/2 его толщины

II Опухоль распространяется на строму шейки матки, и ограничена маткой

III Локальное и/или региональное распространение опухоли

IIIA Прорастание серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники

IIIB Опухоль распространяется на влагалище и/или параметрий

IIIC1 Поражение тазовых лимфатических узлов

IIIC2 Поражение парааортальных лимфатических узлов с или без вовлечения тазовых лимфатических узлов

IV Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря/прямой кишки, и/или наличие отдаленного метастазирования

IVA Прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки

IVB Отдаленные метастазы, в том числе в пределах брюшной полости и метастазы в паховые лимфатические узлы

В первичную предоперационную диагностику, помимо сбора анамнестических данных, клинического обследования больной и биопсии эндометрия, включается клинический анализ крови, биохимические анализы для определения почечной и печеночной функций и рентгенография органов грудной клетки. При вовлечении в процесс шейки матки, рекомендовано выполнение магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением.

Классификация FIGO основывается на хирургическом и паталогоанатомическом стадировании карциномы матки (таблицы №1 и 2). В патологоанатомическую оценку входят:

• Глубина инвазии в миометрий (соотношение инвазии к толщине миометрия);
• Распространение на строму шейки матки (железистая/стромальная инвазия);
• Размер и распространение опухоли (тело, нижний маточный сегмент/шейка матки);
• Распространение опухоли на Фаллопиевы трубы и яичники;
• Степень дифференцировки опухоли и гистологический вариант (аденокар цинома или светлоклеточный или папиллярный секреторный вариант)
• Инвазия в лимфатические и сосудистые пространства;
• Метастазы в лимфатические узлы. Поражение тазовых лимфатических уз лов при различных стадиях FIGO составляет: IA-5%,IB ― 10%, IC ― 15%, II ― 20%, III ― 55%.

Лечение

Хирургическое лечение

У большинства больных (75%) рак эндометрия выявляется на I стадии болезни, в связи с появлением ранних клинических признаков патологического маточного кровотечения в постменопаузальном периоде.

Первоначально проводится хирургическое лечение в объеме тотальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоовариоэктомии . Оперативное вмешательство может быть выполнено как при лапаротомии, так и лапароскопическим способом. Лимфаденэктомия тазовых и парааортальных лимфатических узлов выполняется в некоторых клинических центрах. Споры вокруг необходимости проведения лимфаденэктомии продолжаются, поскольку данная операции может увеличивать риск развития лимфостаза, и не приносит существенного преимущества.

В Великобритании проводилось рандомизированное исследование по сравнению лимфаденэктомии и адъювантной дистанционной лучевой терапии при раке эндометрия, инициированном Медицинским Исследовательским Советом(MRC) и Национальным Раковым Исследовательским Институтом (NCRI). Проведение тазовой лимфаденэктомии при ранних стадиях рака эндометрия не оказывало влияние на продолжительность жизни и безрецидивную выживаемость, и не может быть рекомендовано в качестве рутинной процедуры с терапевтической целью. Однако считается, что полноценное хирургическое стадирование может оказывать влияние на продолжительность жизни больных.

Во время хирургической операции органы брюшной полости: печень, диафрагма, сальник, поверхность брюшины подвергаются тщательной ревизии и пальпации. Берутся перитонеальные смывы. При распространении опухоли на шейку матки по данным МРТ и биопсии стромы шейки матки, желательно выполнение радикальной тотальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии, выполнение забрюшинной лимфаденэктомии обсуждается.

С медицинской точки зрения неоперабельным больным с I/II стадиями рака эндометрия (пациенты с сопутствующей патологией, такой как ожирение, сердечнососудистая патология, диабет) может быть предложена дистанционная лучевая терапия и/или брахитерапия (БТ) .

Пациенткам с поражением сальника, лимфатических узлов, яичников, метастазами по брюшине, асцитом рекомендовано проведение тотальной гистерэктомии и двусторонней овариоэктомии, и по возможности максимальная циторедуктивная операция. У пациенток с отдаленными метастазами (в легкие, печень) рассматривается проведение паллиативной гистерэктомии в зависимости от общего статуса больной, ожидаемой эффективности лечения и решения консилиума. После хирургического лечения возможно проведение лучевой терапии и/или химиотерапии (см. ниже).

Адъювантная химиотерапия

При опухоли, с изолированным поражением матки, не было получено окончательных данных, свидетельствующих о пользе адъювантного лечения. Влияние лучевой терапии на увеличение продолжительности жизни тоже не было выявлено. Вопрос о проведении адъювантного лечения решается индивидуально, учитывая факторы, указанные в главе, посвященной стадированию болезни.

В рандомизированных исследованиях PORTEC-1 (Послеоперационная лучевая терапия при раке эндометрия), GOG 99 (Гинекологическая Онкологическая группа) и ASTEC/EN.5, при проведении адъювантного лечения отмечалось снижение числа местнораспространенных рецидивов болезни, однако влияние на значения продолжительности жизни не было отмечено. В других исследованиях были доложены аналогичные результаты. Было показано, что при первичном распространении болезни в пределах матки, большинство рецидивов распространялись на влагалище, поэтому предположили, что проведение брахитерапии на свод влагалища может использоваться в качестве адъювантного лечения. В исследование PORTEC-2 пациентки с изолированным поражением матки разделялись на две группы: одни получали адъювантную лучевую терапию на малый таз, другие ― внутривагинальную брахитерапию. В обеих группах отмечались отсутствие прогрессирования в зоне таза и одинаковая продолжительность жизни.

Больные с I/II стадиями болезни, относящиеся к группе высокого риска, характеризуются высокой частотой отдаленного метастазирования, поэтому помимо традиционно используемой адъювантной лучевой терапии необходимо рассмотреть вопрос о проведении эффективного системного адъювантного лечения.

В исследование EORTC 55991 больные I/II стадиями с глубокой инвазией в миометрий, находящиеся в группе высокого риска, и степенью дифференцировки G3, светлоклеточными, серозными папиллярными и недифференцированным опухолями получали либо адъювантную лучевую терапию (ЛТ) с химиотерапией, либо ЛТ без нее. Исходно больные получали 4 курса химиотерапии цисплатином 50 мг/м2 + доксорубицином 50 мг/м2 или эпирубицином 60 мг/м2 (АР). Впоследствии было разрешено использование других режимов химиотерапии: паклитаксел 175 мг/м2 + эпирубицин 60 мг/м2 + карбоплатин AUC5, и паклитаксел 175 мг/м2 + карбоплатин AUC5-6. Данное исследование показало, что проведение адъювантной химиотерапии до или после лучевой терапии приводит к снижению относительного риска на 42% при проведении химиолучевого лечения . Это приводит к увеличению 5-летней безрецидивной выживаемости с 75 % (95%CI 67%-82%) до 82% (95% CI 73%-88%).

Два крупных исследования, проведенных в Италии и Японии, не показали каких- либо различий в значениях продолжительности жизни или безрецидивной выживаемости между ХТ и ЛТ. Методология и полученные результаты в этих исследований обсуждаются.

Для изучения данного вопроса Голландская совместная онкологическая группа и Национальная Онкологическая Исследовательская сеть Великобритании (NCRI UK) организовали проведение рандомизированного исследования PORTEC3, в котором сравниваются одномоментное химиолучевое лечение и адъювантная химиотерапия с лучевой терапией на малый таз у больных находящихся в группе высокого риска и распространенным раком эндометрия (стадиями IB G3 с инвазией в лимфатические и сосудистые пространства; IC или IIA G3; IIB; III;Ib, серозные или светлоклеточные опухоли Ic,II или III стадии).

Химиотерапия при распространенном раке эндометрия или рецидивах болезни

В двух крупных исследованиях (EORTC 55872 и GOG-107) при сравнении химиотерапии с использованием доксорубицина и цисплатина (АР) с доксорубицином было показано, что при применении комбинации этих препаратов отмечено большее число объективных эффектов, однако значительных различий в продолжительности жизни не выявлялось. Таким образом, использование доксорубицина и цисплатина является стандартным режимом при раке эндометрия. Другие схемы с включением таксанов находятся на стадии изучения.

В последний обзоре Cohrane рассмотрены исследования, в которых женщины с распространенной метастатической эндометриоидной аденокарциномой или рецидивами болезни получали химиотерапевтическое лечение в связи с невозможностью выполнения радикальной операции или облучения. В метаанализе показано значительное увеличение выживаемости без прогрессирования (HR = 0,80; CI 0,71-0,90; P=0,004), в то время как значение продолжительности жизни имело тенденцию к увеличению (HR = 0,90; 95% CI 0,80-1,03). Добавление паклитаксела к двухкомпонентным схемам химиотерапии приводит к появлению крайне высокой токсичности . Другие рандомизированные исследования (например, GOG 209) по изучению данного вопроса еще проводятся.

Влияние химиотерапии на рак эндометрия также изучалось в исследовании GOG -122. В анализ включено 400 больных раком эндометрия III и IV стадией и любым гистологическим вариантом (включая серозную и светлоклеточную аденокарциному). В исследовании сравнивалась химиотерапия с лучевой терапией на всю брюшную полость (СОД 30 Гр и 20 фракций) и дополнительно 15 Гр на область малого таза. Больным перед началом лечения требовалось выполнение оперативного вмешательства в объеме тотальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии, хирургическое стадирование, резекция опухоли и отсутствие остаточных очагов больше, чем 2 см в диаметре. Биопсия лимфатических узлов не была обязательной. В системное лечение входила химиотерапия, содержащая доксорубицин (60 мг/м2) и цисплатин (50 мг/м2) и 1 курс химиотерапии цисплатином. Как показатель продолжительности жизни, так и выживаемость без прогрессирования были выше в группе пациентов получавших химиотерапию.

Использование гормонотерапии в качестве адъювантного лечения не рекомендуется. При распространенном раке эндометрия и рецидиве болезни возможно использование медроксипрогестерона ацетата, частота развития общего ответа составляет 25%, прием 200 мг в сутки равнозначен приему 1000 мг в сутки. Частота объективного ответа отмечалась выше у пациенток с высокодифференцированными опухолями и положительным рецепторным статусом (рецепторы прогестерона) при приеме тамоксифена (40 мг /сутки) в комбинации с медроксипрогестероном (200 мг/сутки).

Папиллярная серозная и светлоклеточная аденокарцинома

Особенностями папиллярной серозной и светлоклеточной аденокарциномы являются агрессивное течение (II тип эндометриоидных опухолей) и высокая частота метастазирования (обладает схожими чертами с эпителиальным раком яичников). Данный тип опухоли характеризуется низкими показателями 5-летней выживаемости по сравнению с эндометриоидной аденокарциномой. Поскольку в исследования EORTC 55991 и PORTEC 3 включались больные с этим гистологическим вариантом, ожидается, что роль адъювантной химиотерапии и лучевой терапии у этой группы больных будет определена.

Рецидивная болезнь

Рецидивы болезни возникают в течение первых трех лет после проведения первичного лечения. Для обсуждения вопроса о возможностях лечения после выявления рецидива требуется оценить распространенность болезни и выполнить необходимые лабораторные анализы. Хирургическое лечение показано только при солитарных и изолированных рецидивах болезни (например, единственный метастаз в легком), для уменьшения выраженности клинических проявлений болезни и для улучшения качества жизни. Экзентерация малого таза может быть выполнена сохранным больным с отдельным центрально-расположенным рецидивом.

Однако наиболее часто при развитии рецидива в малом тазу эндометриоидной аденокарциномы проводится лучевая терапия на эту зону. У сохранных больных с отсутствием отдаленных метастазов при проведении внутривагинальной брахитерапии после лучевой терапии 5-летняя выживаемость составляет 30-80%. Чаще всего рецидивы в малом тазу выявляются в области свода влагалища. Если после проведения лучевой терапии на малый таз сохраняется остаточная опухоль менее 3-5 мм, возможно выполнение внутриполостной брахитерапии. С другой стороны, по возможности может быть проведена внутритканевая брахитерапия. Химиотерапия проводится в случае выявления диссеминации болезни.

Все возможные варианты лечения должны быть рассмотрены на консилиуме и обсуждены с пациенткой. Решение должно быть принято после сопоставления ожидаемой пользы и побочных эффектов проводимой химиотерапии. Наиболее эффективными цитостатическими агентами при развитии рецидива болезни являются доксорубицин и цисплатин.

Частота объективного противоопухолевого эффекта при использовании гормонотерапии составляет 20-30%. (смотри ниже).

Адъювантное лечения рака эндометрия: руководство

Руководство по лечению рака эндометрия не может объединять все возможные опции и индивидуальные клинические случаи. Очевидным доказательством противоречий и неудач в лечении является гетерогенность злокачественной болезни. Следовательно, для выбора тактики лечения рака эндометрия следует основываться на решении консилиума при участии разных специалистов.

Стадия IA G1-2, IB G1-2: наблюдение.

Стадия IA G3, IB G3: Пациентам со стадией IA G3 и IB G3 может быть предложена внутривагинальная брахитерапия, в зависимости от сопутствующих факторов риска (смотри ниже). В случае инвазии в сосудистые и лимфатические пространства, поражении лимфатических узлов или при невыполненной лимфодиссекции у пациентов с IB G3 стадией рекомендовано проведение лучевой терапии на область малого таза.

Стадия IC, G1-2. Наблюдение или внутривагинальная брахитерапия. Лучевая терапия на область малого таза рекомендована начиная с IB G3 стадии.

Стадия IC, G3. Внутривагинальная брахитерапия или лучевая терапия на область малого таза проводится в случае инвазии в лимфатические и сосудистые пространства, поражения лимфатических узлов, невыполненной лимфодиссекции. Системная химиотерапия обсуждается у пациентов, находящихся в группе высокого риска.

Стадия II. Пациентки со IIА стадией (вовлечение только эндоцервикальных желез) без выявления других факторов риска рассматриваются как пациентки с I стадией. Стоит отметить, что в новой классификации FIGO поражение эндоцервикальных желез не относится ко второй стадии болезни. При поражении стромы шейки (IIB стадии болезни) и высоком риске рекомендовано проведение и лучевой терапии на область малого таза, и вагинальной брахитерапии. При G1 степени дифференцировки без инвазии в лимфатические и сосудистые пространства и/или отсутствии пораженных лимфатических узлов при выполнении тазовой лимфодиссекции возможно применение одной вагинальной брахитерапии.

Стоит отметить, что проведение адъювантной химиотерапии у этой группы больных не снижает риск появления отдаленных метастазов. Следовательно, рационально проводить адъювантную химиотерапию при высоко дифференцированных (G3) опухолях с инвазией в строму шейки матки.

Стадия III и IV. Лечение пациентов с III и IV стадиями болезни следует индивидуализировать в зависимости от прогноза и общего состояния больной. Комбинированное лечение зависит также от степени болезни и гистологического типа опухоли. У пациентов в хорошем общем состоянии рассматривается возможность выполнения циторедуктивной операции в максимальном объеме . У больных с опухолью, выходящей за пределы матки, но ограниченной малым тазом (III стадия) выполнение оперативного лечения может приводить к излечению.

При наличии опухоли G1-2 степени дифференцировки без признаков инвазии, находящуюся в дне матки, имеющую только положительные результаты перитонеального цитологического исследования (IIIA стадия по старой классификации), может быть рекомендовано наблюдение. Для всех остальных градаций III стадии показано проведение лучевой терапии с внутривагинальной брахитерапией (особенно при инвазии в строму шейки).

Проведение адъювантной химиотерапии может снизить риск развития отдаленных метастазов у этой группы больных. Рационально применять адъювантную химиотерапию у больных III стадией, находящихся в группе высокого риска, а при поражении тазовых лимфатических узлов рекомендовано дополнительное использование лучевой терапии.

При распространенном раке эндометрия можно начинать лечение с неоадъювантной химиотерапии. Лучевая терапия на область таза может быть использована как паллиативная либо как высокодозная паллиативная лучевая терапия для продления бессимптомного периода.

Для папиллярной и серозной аденокарциномы не разработано конкретных рекомендаций. Однако проведение адъювантного лечения можно рекомендовать в нескольких случаях :

• Стадия IA. Наблюдение или химиотерапии или лучевая терапия на область малого таза
• Cтадия IB-II. Химиотерапия с или без лучевой терапия на область малого таза, с или без внуривагинальной брахитерапии (особенно при инвазии в строму шейки матки).
• Cтадия III-IV. Лечение направлено на уменьшение размеров образования: химиотерапия и лучевая терапия на область малого таза с или без внутривагинальной брахитерапией (особенно при инвазии в строму шейки матки). Химиотерапия у больных III и IV стадиями показана при неоптимальной циторедуктивной операции у больных с III или IV стадиями болезни.

Наблюдение

Пациенткам после лечения рака эндометрия следует находиться под наблюдением для выявления рецидива и оценки поздно развившейся токсичности. В течении первых 3-х лет рекомендовано наблюдение каждые 3-4 месяца в большинстве центров.

Динамическое наблюдение включает сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр, а также инструментальные методы обследования (КТ, МРТ, лабораторные анализы, осмотры под наркозом) при необходимости. На четвертом и пятом годах наблюдения рекомендуемый интервал между обследованиями составляет 6 месяцев. Следует учитывать, что в течение этого периода отмечается повышение риска развития рака молочной железы, яичников и кишки.

Рак эндометрия относится к наиболее частым опухолевым заболеваниям женского населения. Этим заболеванием чаще всего болеют женщины после наступления менопаузы, в возрасте 60-70 лет.

Рак эндометрия обычно начинает свой рост из слоя клеток, выстилающих изнутри полость матки, то есть эндометрия. Иногда рак эндометрия называют раком матки, что не совсем верно: помимо упомянутого эндометрия, опухолевыми могут становиться и мышечные клетки. Раковая опухоль, состоящая из мышечных клеток, называется саркомой (лейомиосаркомой), она встречается достаточно редко, составляя примерно 5% злокачественных опухолей матки.

Рак эндометрия можно обнаружить на ранней стадии. При этом заболевании возникают частые кровотечения из влагалища вне периода менструаций или после наступления менопаузы. Если опухоль обнаружить рано, при хирургическом удалении матки удасться удалить из организма все раковые клетки. Рак эндометрия первой (I) стадии успешно излечивается в более, чем 90% случаев.

К сожалению, не всегда опухоль обнаруживается на такой ранней стадии. Иногда на момент постановки диагноза раковая опухоль непосредственно прорастает в соседние органы или образует отдаленные метастазы.

Симптомы

Рак эндометрия - это опухоль, которая развивается в течение нескольких лет. Первым ее проявлением могут быть влагалищные кровотечения вне периода менструаций.

Чаще всего рак эндометрия возникает у женщин после менопаузы. Тем не менее, иногда раком эндометрия болеют и молодые женщины в возрасте до 40 лет.

К симптомам рака эндометрия относятся:

• увеличение длительности кровотечений при месячных или кровотечение вне «критических» дней;
• увеличение частоты месячных кровотечений в возрасте, приближающемся к менопаузе (это могут быть настоящее выделение крови из влагалища или просто пятна крови на нижнем белье);
• любые кровотечения из влагалища после наступления менопаузы;
• выделения из влагалища розового или белесого цвета или бесцветные;
• боль внизу живота (развивается обычно при далеко зашедшем заболевании);
• боль во время полового акта;
• потеря веса.

Иногда возможно бессимптомное течение заболевания, когда опухоль долгое время, до поздних стадий, не оказывает влияния на самочувствие женщины.

Причины

Рак эндометрия развивается из слоя клеток, выстилающих изнутри полость матки. Причины, по которой нормальные клетки вдруг начинают бесконтрольно расти, пока до конца не известна. Предполагается, что на развитие рака эндометрия оказывает влияние изменение уровня женского полового гормона — эстрогена. Сейчас известны многие, но далеко не все факторы, которые могут вызывать повышение уровня этого гормона. Также предполагается связь развития рака эндометрия с возникновением мутаций в определенных генах, исследования в этой области продолжаются.

В яичниках образуются два основных женских половых гормона — эстроген и прогестерон. Уровни этих гормонов изменяются каждый месяц, соответственно фазе цикла. Эндометрий реагирует на эти изменения: увеличивается в толщине в течение первой фазы цикла, и, если не наступает беременность, эндометрий отторгается во время второй фазы.

Если баланс гормонов сдвигается в сторону эстрогена, который стимулирует рост эндометрия, то вместе с этим повышается риск развития рака эндометрия.

Известны следующие факторы риска повышения уровня эстрогена:

Большая продолжительность менструаций

Имеется в виду начало месячных в возрасте до 12 лет и их прекращение после 50. Чем больше по времени у женщины были менструации, тем дольше повышенные концентрации эстрогена действовали на клетки эндометрия.

Отсутствие беременностей

Согласно данным многолетних наблюдений, беременность в какой-то мере защищает от развития рака эндометрия, хотя причина этого до сих пор остается неясной. Во время беременности в организме повышен уровень и эстрогена, и прогестерона. Вероятно, прогестерон нивелирует влияние эстрогена на эндометрий.

Нерегулярные месячные циклы

Выход яйцеклетки из яичника, происходящий каждый месяц, регулируется уровнем гормона эстрогена. Нерегулярные менструации или ановуляторные циклы повышают суммарное время воздействия эстрогена на организм женщины и на эндометрий в частности. Нарушения цикла могут быть вызваны различными причинами, среди которых, например, избыточный вес или синдром поликистоза яичников . При указанных состояниях нарушается правильный баланс половых гормонов, что приводит к нарушению овуляции и менструации. Если вылечитьсиндром поликистоза яичников, то менструальные циклы и овуляция восстановятся и снизится риск развития рака эндометрия.

Избыточный вес

Эстрогены синтезируются в основном в яичниках, но еще одним источником эстрогенов в организме является жировая ткань. При ожирении в организме вырабатывается большее количество эстрогенов, что повышает риск возникновения рака эндометрия и некоторых других органов.

Фактором риска также является употребление большого количества жиров в пищу, так как это ведет к увеличению веса. Некоторые исследователи считают, что употребление большого количества жиров напрямую влияет на уровень эстрогенов, увеличивая риск рака эндометрия.

Диабет

Ожирение и диабет II типа очень часто сочетаются, поэтому диабет относится к факторам риска рака эндометрия. Тем не менее, результаты некоторых исследований указывают, что диабет дополнительно увеличивает риск рака эндометрия.

Прием гормональных препаратов (эстрогена)

Эстроген стимулирует рост эндометрия. Лечение препаратами эстрогена в периоде после менопаузы (гормон-заместительная терапия) помогает бороться с неприятными симптомами, такими как приливы — но, в то же время, увеличивает риск развития рака эндометрия. Гормон-заместительная терапия с использованием препаратов эстрогена и прогестина (синтетический аналог прогестерона) снижает риск развития рака, так как прогестин вызывает слущивание эндометрия. С другой стороны, комбинированная гормон-заместительная терапия имеет свои побочные эффекты.

Опухоли яичников

Некоторые опухоли яичников вырабатывают гормон эстроген, что повышает вероятность развития рака эндометрия.

Существуют и другие факторы риска развития эндометрия:

Возраст

Злокачественные опухоли эндометрия развиваются на протяжении многих лет, поэтому с возрастом риск заболевания увеличивается. 95% случаев рак эндометрия возникает у женщин после 40 лет.

Перенесенный рак груди или яичников

У этих заболеваний факторы риска общие с раком эндометрия.

Прием тамоксифена

При лечении рака груди применяется препарат тамоксифен, риск развития рака эндометрия при его приеме достаточно высок и составляет 1 на 500 женщин, принимающих препарат. Несмотря на то, что основной эффект тамоксифена — блокирование действия эстрогенов, он обладает и некоторым эстроген-подобным действием, которое, вероятно, и вызывает избыточный рост эндометрия. Если вы постоянно принимаете Тамоксифен, вам следует ежегодно проходить обследование у врача. Срочно обратитесь ко врачу, если вы отметите выделение крови из влагалища.

Наследственный неполипоидный рак толстой кишки

Это передаваемое по наследству заболевание происходит из-за нарушения в гене, ответственном за ремонт поломок ДНК. У женщин с этим наследственным нарушением также повышен риск заболеть раком эндометрия.

Если у вас есть факторы риска заболевания раком эндометрия, это не значит, что он у вас обязательно разовьется. Вам следует лишь быть более внимательной к состоянию своего здоровья, и особенно — следить за появлением ранних симптомов заболевания, таких как выделение крови из влагалища вне менструаций, боль внизу живота или во время полового акта. Стоит отметить и то, что у многих женщин, заболевших раком эндометрия, не было выявлено никаких факторов риска.

Осложнения

Большинство раков эндометрия, обнаруженных на ранних стадиях, успешно поддаются лечению. Тем не менее, встречаются и иногда выявляются и запущенные случаи.

Рак эндометрия может вызывать боль внизу живота или боли при мочеиспускании. При запущенных стадиях опухоли эти боли усиливаются. Лечение рака может ослабить эти боли.

Как уже указывалось, один из первых симптомов рака эндометрия — это выделение крови из влагалища. При потере большого количества крови может развиться анемия — снижение уровня гемоглобина в крови. Анемия сопровождается повышенной утомляемостью и одышкой. Лечение анемии ведут параллельно с лечением рака.

Самопомощь

Когда вы узнаете, что у вас рак эндометрия, неизбежно появляются вопросы, могут возникнуть страхи, сомнения. Вас несомненно будет интересовать, как это заболевание изменит вашу жизнь, сможете ли вы заниматься привычной работой? Вы захотите узнать о вашем заболевании, его проявлениях и способах лечения; о том, сколько будет стоить ваше лечение и сколько времени вам придется провести в больнице. Даже если у вас ранняя стадия и хороший прогноз, вы неизбежно будете волноваться по поводу возможного рецидива заболевания.

Существует много источников информации, из которых вы и ваши родные и близкие смогут узнать интересующую информацию. Самое главное, чтобы вы никогда не оставались один на один со своими вопросами и страхами.

Всегда лучше знать, что вас ждет

Узнайте как можно больше о вашем заболевании — вид опухоли, стадию, возможности лечения и возможные побочные эффекты. Вы можете напрямую поговорить обо всем с вашим лечащим врачом. Чем больше вы будете знать, тем более активную позицию вы сможете занять в процессе вашего лечения. Кроме беседы с врачом, вашим источником информации могут стать книги из библиотеки или ресурсы сети Интернет.

Будьте активны в принятии решений

Несмотря на плохое самочувствие, упадок сил и духа, всегда принимайте самое активное участие в принятии решений о вашем лечении. Такие вопросы касаются вас напрямую, и не следует предоставлять родственникам и врачам решать все за вас. Вы можете проконсультироваться со специалистом из другой больницы прежде, чем начинать лечение — всегда хорошо знать мнение независимого эксперта.

Обеспечьте себе поддержку

Поддерживайте отношения с родными и близкими, это поможет вам пережить болезнь. Семья и друзья — ваши самые лучшие союзники на этом нелегком пути, но иногда может потребоваться поддержка совсем иного рода. Существуют специальные общества взаимопомощи больных раком, в которых вы встретите полное понимание и поддержку.

Когда следует обратиться к врачу

Рак эндометрия лечится тем легче, чем раньше он был обнаружен.

При появлении беспокоящих симптомов, особенно выделения крови из влагалища, обязательно сходите на прием к врачу-гинекологу. Вам следует быть внимательной к состоянию своего здоровья, следить за появлением ранних симптомов заболевания, таких как выделение крови из влагалища вне менструаций, боль внизу живота или во время полового акта. При этом указанные симптомы могут быть проявлением вовсе не рака эндометрия, а других, доброкачественных заболеваний, таких как инфекции половых органов, фиброиды или полипы матки. Тем не менее, важно показаться врачу при появлении любых необычных явлений.

Если у вас повышен риск развития рака эндометрия, то врач может предложить набор мероприятий по скринингу (регулярные исследования в целом здоровых женщин без признаков заболевания). Если у вас уже был рак эндометрия, врач назначит регулярные осмотры для того, чтобы следить за возможным рецидивом заболевания.

Что ждет у врача

Проблемой рака эндометрия занимается врач-гинеколог.

Во время осмотра гинеколог обследует недоступные глазу внутренние половые органы, к которым относится матка. При этом он может обнаружить узловые образования или другие изменения. При необходимости вам могут быть проведены следующие исследования.

Мазки по Папаниколау

Взятие образца клеток из шейки матки (нижняя, узкая часть органа, соединяющаяся с влагалищем) — это способ скрининга другого заболевания — рака шейки матки. Эндометрий же обычно начинает расти внутри полости матки, поэтому это исследование редко поможет выявить рак эндометрия. Тем не менее, рак шейки матки также очень частое заболевание и мазок по Папаниколау — важный элемент регулярного обследования женщин в постменопаузе.

Биопсия

Биопсия эндометрия выполняется для взятия образца ткани эндометрия. Во время этой процедуры из полости матки для анализа берется небольшой кусочек выстилки — эндометрия, для исследования под микроскопом. Исследование выполняется прямо в кабинете врача и обычно не требует обезболивания.

Расширение и выскабливание

Если в результате биопсии эндометрия было получено недостаточно материала или в были получены клетки рака, вам скорее всего назначат процедуру, называемую выскабливанием. В полость матки будут введены специальные инструменты, с помощью которых со внутренней стенки матки будет снят эндометрий, чтобы затем исследовать его под микроскопом. Процедура проводится в операционной, под анестезией.

УЗИ вагинальным датчиком

Данное исследование дает врачу возможность увидеть строение органов вашего таза. Для этого во влагалище вводят специальный датчик продолговатой формы. Он испускает звуковые волны высокой частоты, которые, отражаясь от внутренних органов, возвращаются обратно к датчику. На экране монитора можно будет увидеть такие принципиальные детали строения, как неровности внутренней выстилки матки — эндометрия.

Если в результате проведенных исследований будет поставлен диагноз рака эндометрия, вам будут назначены дальнейшие исследования для установления стадии процесса, распространения опухоли на соседние органы. Дополнительные исследования могут включать рентген органов грудной клетки, компьютерную томографию, анализ крови на онкомаркер СА 125 (содержание СА 125 в крови увеличивается при некоторых злокачественных опухолях яичников и эндометрия).

Окончательное определение стадии рака эндометрия возможно только во время хирургической операции.

Стадия I

Опухоль распространилась только в пределах матки

Стадия II

Опухоль распространилась на тело и шейку матки, и это значит, что она более не ограничена маткой в своем росте, но пока не вышла за пределы тазовой области.

Стадия III

Опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку, возможно поражение лимфатических узлов тазовой области.

Стадия IV

Опухоль вышла за пределы тазовой области, возможно наличие отдаленных метастазов.

Внушает оптимизм тот факт, что 75% случаев рака эндометрия диагностируются на I-II стадиях.

Основной способ лечения рака эндометрия — хирургический. Операция состоит в удалении только матки (гистеректомия) или матки с трубами и яичниками (гистеректомия и сальпингооофоректомия). Во время операции также удаляются лимфатические узлы, так как в них могут содержаться клетки рака.

После хирургического удаления матки вы больше не сможете иметь детей, поэтому многим женщинам сложно решиться на эту операцию. Тем не менее, при выполнении такой объемной операции удается как удалить из организма все опухолевые клетки, так и, во многих случаях, избежать дальнейшего лечения.

Если опухоль распространилась на соседние органы, вам может потребоваться дополнительное лечение, помимо операции.

Лучевая терапия

Принцип метода состоит в использовании направленного и очень интенсивного рентгеновского излучения для уничтожения клеток опухоли. Лучевую терапию применяют в том случае, когда считают высоким риск рецидива опухоли в зоне операции, например, после удаления только матки. Лучевое воздействие на опухоль может быть выполнено также и до операции, чтобы уменьшить ее в размерах. Например, если опухоль очень быстро растет или глубоко прорастает мышечную стенку матки и сосуды.

Другой формой лучевой терапии является брахитерапия, когда источник излучения располагается не вне тела, а вводится непосредственно вблизи опухоли. В случае с раком эндометрия, источник излучения вводится в полость матки и воздействует на внутренний слой выстилающих ее клеток. При брахитерапии наблюдается значительно меньше побочных эффектов, чем при традиционной лучевой терапии. Недостаток брахитерапии заключается в том, что воздействие производится только на очень небольшую часть тела.

Гормональная терапия

Если опухоль дала метастазы в другие органы, применение аналогов гормона прогестерона может остановить рост этих новых опухолевых очагов. Для гормональной терапии метастазов рака эндометрия применяются более высокие дозы прогестина (синтетический аналог прогестерона), чем при заместительной гормональной терапии для снятия неприятных симптомов в постменопаузе.

Прием прогестерона может быть выходом для еще молодых женщин, желающих иметь детей (то есть не согласных на хирургическое удаление матки), у которых обнаружены ранние формы рака эндометрия. Применение прогестина в данном случае не гарантирует полного излечения от заболевания, зато позволяет иметь детей.

Химиотерапия

Препараты для химиотерапии подавляют опухолевый рост. Химиотерапия показана не всем пациенткам с раком эндометрия. Зачастую она проводится с использованием нескольких препаратов одновременно, наиболее эффективных их комбинаций. Препараты вводятся внутривенно или принимаются в виде таблеток. С током крови они доставляются до опухолевых клеток и вызывают их гибель.

Тем не менее, у каждого метода лечения есть свои побочные эффекты. Уточните у вашего врача, какие побочные эффекты могут возникнуть во время приема этих препаратов.

Если у вас запущенный случай рака эндометрия или рецидив ранее леченого заболевания, стандартные схемы лечения могут вам не подойти. Узнайте у вашего лечащего врача о возможности участвовать в клинических исследованиях, где испытываются самые новые и перспективные методы лечения.

После того, как вы прошли лечение рака эндометрия, врач назначит вам регулярные осмотры, чтобы проследить за отсутствием признаков рецидива заболевания. Во время такого осмотра доктор осмотрит вас и, может быть, назначит лабораторные анализы, выполнит мазок по Папаниколау или назначит рентгеновский снимок органов грудной клетки.

Профилактика

Нет способа предотвратить большинство случаев рака эндометрия, но можно устранить некоторые факторы риска заболевания.

Профилактический прием прогестина

Так как эстроген стимулирует рост эндометрия, прием в постменопаузе эстрогена может повысить риск рака эндометрия. Добавление прогестина к эстрогену позволит уменьшить этот нежелательный эффект (прогестин вызывает слущивание эндометрия). Однако сам факт заместительной гормональной терапии несет в себе некоторые риски, о которых вам необходимо поговорить с врачом.

Прием противозачаточных средств

Если вы принимали оральные контрацептивы менее 10 лет назад, ваш риск заболеть раком эндометрия снижается. Защитный эффект этих препаратов тем больше, чем дольше вы их принимали.

Следите за своим весом

Избыточный вес — один из основных факторов риска развития рака эндометрия. Избыток жировой ткани ведет к повышенному уровню эстрогена, то есть повышает риск рака эндометрия. Поддержание нормального веса снижает риск многих заболеваний, и рак эндометрия лишь одно из них.