Стереотаксическая лучевая терапия. Какое оборудование используется при проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств

Облучение в онкологической практике – одна из основных тактик лечения. Его применяют при большинстве злокачественных новообразований как совместно с другими видами терапии, так и самостоятельно. Лучевая терапия (ЛТ), одной из методик которой является радиохирургия, при раке желудка назначается очень часто. Её эффективность и преимущества для пациентов, заключающиеся в повышении показателей выживаемости и улучшении жизни человека, неоспоримы и давно подтверждены клинической практикой.

Радиация против рака

При проведении курса ЛТ для уменьшения размеров злокачественного новообразования применяют излучение ионизирующего типа, имеющее высокие энергетические показатели. Оно оказывает непосредственное влияние на мутировавшие клетки только того внутреннего органа, на который направлено воздействие. Лечение рака желудка при помощи такого облучения чаще всего проводится совместно с химиотерапией.

Новейшие методики и установки современной онкологии позволили расширить показания к проведению данных процедур. В настоящее время в клинической практике онкологических заболеваний применяется несколько видов облучения желудочного рака, среди которых самым востребованным считается стереотаксическая радиохирургия. Использование данной методики позволяет удалять злокачественные опухоли без проведения традиционного оперативного вмешательства, одним лишь воздействием на них пучка высокочастотной радиации. При этом на здоровые ткани не оказывается никакого травмирующего воздействия.

Среди установок, в которых применяют такой подход, самыми популярными в онкологической практике устранения злокачественных новообразований из системы ЖКТ считаются кибер-нож и True Beam (гипофракционный метод, уничтожающий аномальные ткани любой локализации).

Также достаточно высокую результативность показывают следующие методы ЛТ:

1. IGRT метод, сопровождающийся визуальным контролем. Такая лучевая терапия при раке желудка проводится с применением во время процедуры частой съёмки. Методы визуализации (рентген, позитронно-эмиссионная томография, ультразвук, МРТ, КТ) подбираются для каждого пациента в индивидуальном порядке. Такая методика позволяет производить прицельную доставку точно рассчитанной дозы радиации непосредственно к очагу поражения, даже если он совершает функциональные движения.
2. 3D-CRT, или трёхмерная конформная лучевая терапия. Облучение рака желудка при её проведении бывает объёмным, полностью повторяющим форму опухоли за счёт точного скрещивания на ней 3-х пучков радиационного излучения, выпускаемых из разных источников. По отдельности они очень слабые и потому не травмируют здоровые ткани.
3. IMRT (РТМИ) метод с модулируемой интенсивностью. Такое облучение при раке желудка даёт специалисту возможность подобрать наиболее точную дозу изотопного излучения к объёмной по форме опухоли, так как он может самостоятельно регулировать и изменять его интенсивность. Также при помощи IMRT онкологи, которыми проводится такая радиохирургия, могут свести к минимуму повреждение важных структур благодаря возможности сосредотачивать в аномальных зонах основного пищеварительного органа самые высокие дозы радиации.

Самым же продвинутым вариантом считается у медиков томотерапия. Данная процедура сочетает в себе возможности и преимущества IMRT и IGRT методик. В современной клинической практике такое многообразие вариантов ЛТ позволяет ведущим онкологам выбирать для лечения определённых видов злокачественных новообразований оптимальные инструменты.

Механизм действия ионизирующего излучения

Многих пациентов, у которых диагностирована онкология в системе пищеварения, интересует вопрос о том, как именно уничтожаются мутировавшие клетки при помощи этого метода. Их гибель непосредственно связана с разрушением в молекуле ДНК рака ядра, мембранного комплекса и дезоксинуклеопротеидов, сложных белков, содержащих входящий в состав хромосом хроматин. Это приводит к нарушениям в облучённых клетках всех метаболических (обменных) процессов.

Морфологически изменения, происходящие в поражённых тканях, характеризуются тремя этапами:

• первичное повреждение новообразования;
• начало процесса отмирания;
• замещение разрушенных структур.

Отмирание мутировавших клеток и их рассасывание начинаются не сразу, в связи с этим результат проведённого лечения полностью оценить можно только через некоторое время после его окончания.

Предоперационная лучевая терапия при раке желудка

Хотя хирургическое воздействие и считается главным методом, избавляющим человека от злокачественных новообразований в основном пищеварительном органе, достаточно эффективным оно бывает только в том случае, когда предваряется курсом ЛТ.

Облучение при раке желудка, проведённое непосредственно перед операцией позволяет достигнуть следующих положительных эффектов:

• уменьшает размеры существующей опухоли;
• притормаживает прорастание в близлежащие и отдалённые органы метастазов;
• удлиняет период болезни, протекающий без рецидивов;
• увеличивает пятилетнюю выживаемость.

Но широкому применению данного метода мешает достаточно высокая радиорезистентность (невосприимчивость к ионизирующему излучению) опухолей основного органа пищеварения и быстрое привыкание к радиации слизистых. Помимо этого в клинической практике проведения ЛТ у некоторых пациентов отмечалось и такие негативные явления, как затягивание предоперационного периода, а также увеличение числа осложнений при минимальном разрушении опухоли.

Важно! Для того, что чтобы лучевая терапия при раке желудка принесла по-настоящему действенные результаты и не вызвала дополнительных проблем со здоровьем, планирование предполагаемого курса лечения ионизирующим излучением должно проводиться со всей тщательностью. Также во время проведения терапии пациент должен неукоснительно соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Подбирая циклы предоперационного облучения онкологами учитываются такие задачи данной лечебной методики, как разрушение опухолевых диссеминатов (очагов аномальных клеток), локализовавшихся на желудочных стенках, и уничтожение в прилегающих к злокачественному новообразованию лимфоузлах микрометастазов. Благодаря достижению этих целей специалисты быстро добиваются снижения биопотенциала опухоли и уменьшения её в размерах, а также предотвращает развитие такого вторичного патологического явления, как лимфома желудка.

Именно поэтому врачи очень большое внимание уделяют подбору необходимых доз и расчёту ритма воздействия радиационных лучей. Только правильно подобранный курс облучения рака желудка в предоперационный период даст видимые результаты. Общие назначения, которые применяются перед радикальным вмешательством, можно увидеть в таблице:

ДНИ	1-Я ФРАКЦИЯ	2-Я ФРАКЦИЯ	СУТОЧНАЯ ДОЗА ОБЛУЧЕНИЯ
Понедельник	4	3	7	Это примерный ритм облучения пред хирургическим вмешательством. Каждому конкретному пациенту дозировки ионизирующего излучения назначаются индивидуально. Обычно радикальная операция при раке желудка предваряется суммарной дозой 25 - 40 Гр
Вторник	1,5	1,5	5
Среда	1	1	2,5
Черверг	1	1	2,5
Пятница	1	1	2,5
Суббота	1	1	2,5
Воскресенье	1,5	1,5	5

Послеоперационная лучевая терапия при раке желудка

Комплекс ЛТ, проводимый перед оперативным вмешательством, является обязательной частью лечебного комплекса при разрастании в основном органе пищеварения злокачественного новообразования. В отличие от неё постоперационная терапия с помощью высокочастотного ионизирующего излучения не так востребована. Она менее эффективна и поэтому специалисты не всегда назначают данный курс.

Основными показаниями к её применению являются:

• повышенная вероятность интраоперационной диссеминации (проникновение во время операции мутировавших клеток в лимфо- и кровоток). Для того, чтобы избежать возникновения по этой причине рецидива болезни, пациентам назначается курс постоперационного облучения ложа, оставшегося после проведения резекции;
• опасности возникновения процесса метастазирования после недостаточного объема оперативного воздействия, проводимого по правилам абластики (удаление основного очага аномальных тканей совместно с находящимися в непосредственной близости лимфатическими сосудами и узлами).

Схемы облучения в каждом из этих случаев подбираются индивидуально для каждого пациента на основании результатов постоперационного диагностического исследования и действенности лечения остаточных опухолевых явлений сильнодействующими медикаментозными препаратами. Эффективность ЛТ после того, как проведена послеоперационная химиотерапия при раке желудка, напрямую зависит от того, на какой стадии находился онкопроцесс, в какой части пищеварительного органа была локализована злокачественная опухоль и результативности проведённой операции.

Интраоперационная лучевая терапия при раке желудка

В клинической практике ведущими онкологами отмечается такая проблема ЛТ, как невозможность подвести высокую дозу радиационного облучения непосредственно к разрушаемым злокачественным процессом тканям не повреждая при этом здоровые структуры. Для её решения разработано несколько подходов. Основным из них считается методика ИОЛТ - интраоперационной лучевой терапии.

Она заключается в том, что врач во время проведения хирургического вмешательства однократно обрабатывает поражённые раковой опухолью ткани большой дозой высокочастотного изотопного излучения.

Хотя данный метод лечения и проходит практически без осложнений, он имеет ряд специфических недостатков:

• для его применения требуется размещение в операционной дополнительного оборудования;
• при использовании этого метода невозможно избежать неблагоприятного воздействия на находящиеся в непосредственной близости от злокачественного образования здоровые структуры высокой дозы облучения;
• на успех процедуры влияет обязательное присутствие в операционном блоке онкорадиолога – узкопрофильного специалиста, занимающегося радиационной терапией;
• во время проведения высокодозного облучения пациента весь медицинский персонал, задействованный в операции, должен быть облачён в защитную одежду, препятствующую проникновению высокочастотных лучей.

Но эти недостатки ИОЛТ не являются препятствием к применению в лечебных целях данной методики, так как её эффективность и наличие у основной массы пациентов высокой результативности делают данный инновационный метод радиационного воздействия при злокачественных опухолях основного пищеварительного органа незаменимым. Хотя стоит отметить, что, несмотря на это, проводимая во время операции лучевая терапия при раке желудка большинству лечебных учреждений пока не доступна.

Это связано с тем, что в настоящее время отсутствует серийное производство линейных ускорителей, являющихся специализированными аппаратами для проведения ИОЛТ. Помимо этого на недоступность массового применения данной высокоэффективной технологии большое влияние оказывается значительными материальными затратами, необходимыми для регулярного использования в протоколах лечения данной терапевтической методики, а также удалённостью от операционных блоков пультовых подразделений и каньонов.

Полезна ли лучевая терапия при раке желудка?

ЛТ, применяемая с целью уничтожения аномальных тканевых структур, направлена на разрушение составляющих их клеток. Возможность радиационных лучей уничтожать мутировавшие клетки связана с тем, что ионизирующее излучение при взаимодействии с внутритканевой жидкостью провоцирует распад её на свободные радикалы, отрывающие электроны у аномальных микрочастиц, и пероксид. В результате этого аномальные клетки во время облучения быстро разрушаются. Такое воздействие радиации на злокачественные опухоли возможно на любой стадии рака желудка, поэтому польза ЛТ при этой патологии очевидна.

Данный метод, считается очень эффективным при большинстве недоброкачественных новообразований, но в случае с патологией основного пищеварительного органа применяется не всегда. Этому есть простое объяснение. Когда при помощи ионизирующего облучения лечат рак желудка, польза данного терапевтического воздействия зачастую оказывает намного меньше вреда, наносимого организму человека. Связано это с рисками поражения расположенных рядом внутренних органов и способностью желудочной слизистой привыкать к радиационным лучам, из-за чего их дозу требуется увеличивать. Именно поэтому решение о назначении курса ЛТ принимается специалистом после тщательного взвешивания всех «за» и «против».

Как и когда применяют лучевую терапию при раке желудка?

В случае наличия в желудке человека злокачественного новообразования, ЛТ нередко применяют с палиативной целью, для снижения проявлений негативной симптоматики. Обычно назначение облучения такого характера проводится в том случае, если у человека выявляется аденокарцинома желудка.

Применение данной методики хотя и не разрушает новообразование такого типа, но эффективно для устранения острого болевого синдрома и других негативных и опасных проявлений недуга. Благодаря этому происходит значительное повышение качества жизни пациента.

Также применение ЛТ требуется в следующих случаях:

• перед хирургическим вмешательством. Правильно назначенный курс ионизирующего излучения способствует уменьшению новообразования в размерах, чем облегчает проведение операции;
• после оперативного вмешательства. Здесь применение данного метода обусловлено необходимостью разрушить оставшиеся аномальные клетки;
• для купирования процесса развития рецидива болезни.

Важно! В каждом конкретном случае необходим подбор специалистом индивидуального курса ЛТ. Для этого в расчёт берутся такие показатели, как возрастная категория и общее состояние здоровья пациента, наличие негативной симптоматики, а также тип и стадия развития злокачественного новообразования.

Подготовка к лучевой терапии

Обычно перед тем, как начинать курс воздействия на злокачественное новообразование радиационным излучением, необходимо подготовить к нему пациента. Подготовительный этап состоит из нескольких достаточно важных аспектов. Основой его является коррекция питания. За 10 дней до начала процедур необходимо начать соблюдать диету, в которой под полным запретом оказываются маринованная, острая, копчёная и жирная пища. Категорически недопустимо употребление спиртных напитков.

Также человеку за неделю до ЛТ стоит заняться дыхательной гимнастикой, увеличить время для сна и провести санацию рта. Также в подготовительные мероприятия входит приобретение некоторых вещей, необходимых во время проведения курса лечения.

Перечень их можно посмотреть в таблице:

ЧТО ПОТРЕБУЕТСЯ ВО ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ КУРСА ЛТ?	ДЛЯ ЧЕГО ЭТО НЕОБХОДИМО?
Наличие хлопчатобумажной одежды с минимумом швов	Весь период воздействия на организм ионизирующего излучения необходимо носить такую одежду, так как это обеспечит меньшее травмирование облучённой кожи
Приобретение трав с обеззараживающим и вяжущим действием – коры дуба, шалфея, ромашки	Шестиразовое ежедневное полоскание отварами этих растений ротовой полости и горла поможет снизить негативное влияние радиации
Замена зубной щётки и пасты	Защиту полости рта от возможных повреждений можно обеспечить только осторожной чистки зубов при помощи достаточно мягкой щётки маленьких размеров и гелевых зубных паст с фтором

Процесс подготовки пациента к лучевому лечению предусматривает и проведение определённых диагностических мероприятий. Они необходимы для уточнения размеров и места локализации опухоли. Полученные результаты исследования помогут радиологу определиться с оптимальной для каждого конкретного пациента дозой облучения и углом подачи высокочастотного излучения.

Когда лучевая терапия при раке противопоказана?

ЛТ, особенно проводимая совместно с лечением сильнодействующими лекарственными препаратами, способна нанести организму непоправимый вред. Эта её негативная особенность является основным фактором, учитываемым во время назначений. Обычно количество пациентов, допускаемых к такой разновидности терапии, ограничивается некоторыми показателями.

Основными противопоказаниями для проведения лечебных сеансов с помощью этого метода, являются:

• тяжелые декомпенсированные заболевания (хронические патологии, протекающие в тяжёлой форме с частыми периодами обострений) почек, печени, дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
• раковая кахексия – проблемы в работе большинства внутренних органов и сильное истощение, спровоцированные прогрессирующим развитием злокачественного образования;
• острая или хроническая форма лучевой болезни, возникшие вследствие получения пациентом на протяжении какого-то времени повышенной дозы изоляции;
• нарушения психики;
• туберкулёз.

Важно! По причине имеющихся при данной методике лечения противопоказаний, перед её назначением необходимо прохождение не только специализированной диагностики, выявляющей форму и размеры развивающейся опухоли, но и консультация специалистов, занимающихся терапией других патологий внутренних органов, а также нервной и кровеносной систем.

Осложнения после лучевой терапии при раке желудка

Побочные последствия воздействия ионизирующего радиационного излучения напрямую связаны с такими факторами, как его разновидность, глубина проникновения в тканевые структуры, индивидуальные реакции организма человека. Чем длительнее период лучевого воздействия и выше частотность применяемых для него лучей, тем ощутимее окажется реакция пациента. Чаще всего осложнения после лучевой терапии отмечаются у тех онкобольных, которым был назначен длительный курс терапии. У каждого человека своя реакция организма на воздействие радиационных лучей. У кого-то она может быть достаточно явной, а кто-то просто не заметит появления побочных эффектов.

Среди основных осложнений, способных возникнуть в ходе ЛТ, специалисты выделяют следующие:

• появление в месте воздействия ярко выраженной отёчности и болезненности;
• необъяснимый упадок сил и постоянное ощущение усталости;
• патологические реакции со стороны слизистых оболочек, к примеру, развитие стоматита или образование папиллом;
• непрекращающиеся кашель и одышка;
• постоянное чувство жажды и голода;
• повреждение в месте облучения кожных покровов (появление на них ожога, сходного с солнечным);
• алопеция, сильное выпадение волос.

Не всегда осложнения ЛТ протекают в тяжёлой форме. Некоторые люди, проходящие такие курсы лечения, их практически не замечают. Также и время проявления негативных последствий нельзя считать однозначным. В некоторых случаях побочные эффекты появляются сразу же после проведённого сеанса, а в других они могут проявиться только лишь после выписки больного из стационара.

Кибер нож при раке желудка: противопоказания и подготовка

Эта система даёт специалистам возможность удалять злокачественные новообразования и метастазы даже в самых труднодоступных местах. Для такого лечения применяются радиационные лучи. Точность попадания на поражённую область фотонов, выпускаемых аппаратом, очень высокая, что позволяет «выжигать» непосредственно саму опухоль, не подвергая радиационному разрушению здоровые структуры, находящиеся в непосредственной близости.

Если онколог решил использовать кибер-нож при лечении рака желудка, необходимо проведение некоторых мероприятий, которые сделают процедуру более эффективной и полностью безопасной для человека. Основные стадии подготовки к лечебному курсу можно посмотреть в расположенной ниже таблице:

ЭТАПЫ ПОДГОТОВКИ	ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ
Установка меток	В опухоль или близко от неё помещаются золотые имплантаты, служащие ориентиром для точного направления радиационного луча. Процедура выполняется амбулаторно и после её окончания человека отпускают домой
Создание иммобилизатора	Каждому пациенту изготавливается специальный костюм из пластика, который должен быть достаточно комфортабельным, ведь человеку придётся находиться в нём длительный период времени. Он необходим для того, чтобы исключить случайные движения
Составление лечебного плана	На этом этапе проводятся безболезненные диагностические процедуры КТ, МРТ или ПЭТ. С их помощью определяется место расположения опухоли, её форма и размеры
Настройка аппарата	По снимкам, полученным на предыдущем этапе, кибер-нож программируется. Процесс подготовки системы заключается в закладывании в него сведений об опухоли: месторасположения и взаимосвязи со здоровыми структурами, формы, размеров. Помимо этого специалист рассчитывает оптимальную дозу облучения

Стоит отметить, что применение кибер ножа при раке желудка применяется не всегда. У данной малоинвазивной процедуры, имеющей высокую эффективность, отмечается наличие определённых противопоказаний.

К ним относятся:

• обширные, находящиеся в стадии постоянной регрессии опухоли, способные привести к радионекрозу, что является прямой угрозой жизни человека;
• крупные новообразования, в результате выжигания которых возможно образование свища.

Эти противопоказания являются абсолютными, то есть их наличие делает операцию при помощи системы Кибер-Нож категорически недопустимой. Также специалистами отмечаются относительные, которые в случае возникновения жизненной необходимости применения такой разновидности терапии, можно отменить. К таким противопоказаниям относятся обширное метастазирование в основном органе пищеварения, обострение имеющихся в анамнезе болезней, психические расстройства, плохие анализы крови человека и его тяжёлое общее состояние.

Кибер нож: процесс проведения лечения при раке желудка

Методика применения в лечебных мероприятиях этого высокочувствительного аппарата основана на имеющихся у радиационного излучения возможностях быстро вызывать разрушение аномальных клеточных структур. Эффект от проведённой процедуры сопоставим с воздействием скальпеля, только без допущения травмирования кожных покровов и мышечных тканей.

Основные стадии терапии с применением системы кибер нож при раке желудка:

• онкобольному проводят рентген, необходимый для ориентации в правильном положении линейного ускорителя;
• пациент облачается в удобную хлопчатобумажную одежду без швов для предупреждения возможного травмирования во время облучения кожных покровов;
• на голову человека одевается специальная маска, защищающая от лучей радиации;
• пациента кладут на стол и подключают аппарат, манипулятор которого будет двигаться вокруг его тела, периодически останавливаясь в заданных точках для проведения непосредственно облучения.

Один сеанс ЛТ при помощи Кибер-ножа длится от получаса до двух часов. Спустя день после проведённой процедуры человек возвращается в клинику для проведения контрольных замеров. Они позволяют выяснить результативность выполненного лечения. Для наиболее точного контроля применяют такие методы диагностического исследования, как МРТ и КТ.

Используя систему кибер-нож для лечении рака желудка опытный специалист может не только достигнуть высокой результативности процедуры, но и обеспечить пациенту высокую комфортность во время проведения процедуры. Преимущества терапевтических мероприятий с помощью этого аппарата заключаются для человека в отсутствии болевого синдрома и разрезов, оставляющих шрамы. Также такое лечение проводится без наркоза, пациент за короткое время восстанавливается вне стационара и может быстро вернуться к привычному образу жизни.

Последствия

Лучевая терапия, хотя и считается одним из самых эффективных методов воздействия на раковые опухоли, всё же может представлять для некоторых пациентов повышенную опасность. Связано это с возможными последствиями такой разновидности лечения. Они связаны с негативным воздействием радиации на располагающиеся в непосредственной близости от злокачественного новообразования здоровые ткани.

Специалистами отмечаются следующие общие последствия лучевой терапии:

• патологическое воздействие на кровь. Оно связано с возможностью радиоактивного излучения ухудшать в костном мозге функцию продуцирования кровяных клеток. Следствием этого становится развитие нейтропении или анемии;
• повышенная утомляемость и постоянная усталость. Они появляются из-за того, что организм человека направляет свои основные силы на борьбу с повреждениями, вызываемыми воздействием ЛТ на здоровые клетки.

Данные негативные проявления обычно возрастают по ходу проведения сеансов ЛТ. Для того, чтобы снизить их негативное влияние на организм, специалисты рекомендуют во время проведения курса облучения чаще бывать на свежем воздухе и правильно питаться. Все индивидуальные рекомендации, помогающие справиться с тяжёлыми последствиями терапевтических мероприятий с помощью радиоизотопного излучения, каждому пациенту озвучивает лечащий врач при назначении курса.

Радиохирургия при раке желудка

Данная процедура, проводимая с помощью изотопного излучения, является одной из составляющих ЛТ. Основной её особенностью является направление пучка изотопов непосредственно на саму опухоль, минуя мышечную ткань. Используется радиохирургия при раке желудка или во время проведения традиционного оперативного вмешательства по удалению опухоли, или фотоны доставляются к ней при помощи как постоянно имплантированных, так и временно подведённых капсул, катетеров или игл. Благодаря данному методу обеспечивается настолько точное влияние изотопов на поражённые аномальным процессом ткани, что практически никогда не отмечается возникновения каких-либо осложнений и побочных эффектов.

В клинической онкологии существует определённый ряд показаний к проведению данной разновидности лучевого воздействия:

• расположение опухоли в труднодоступном месте;
• отказ пациента от проведения традиционного хирургического вмешательства;
• наличие в области основного пищеварительного органа метастаз.

Сам метод такого воздействия заключается в следующем. В то время, когда вскрывается при проведении радикальной операции брюшная полость, к культе основного пищеварительного органа, на сантиметр выше анастамоза, крепится кетгутовыми швами резиновая трубка минимального диаметра. Вторую такую же трубку располагают в клетчатке забрюшинной области. Они предназначены для выполнения двух ролей – во-первых, служат постоперационным дренажом, а во-вторых через них подаётся радиоактивный кобальт, который повреждает ДНК поражённых клеток, вызывая их гибель.

Недостатки метода

Эта процедура имеет высокую эффективность и практически никогда не вызывает побочных эффектов, но всё-таки специалистами отмечаются некоторые ранние осложнения радиахирургии при раке желудка:

• появление немотивированной общей слабости, утомляемости и острых головных болей;
• отёк и раздражение кожного покрова с шелушением, зудом и пигментацией кожи в месте вывода трубки на поверхность;
• постоянное ощущение подташнивания, время от времени перемежающегося рвотными позывами;
• изредка возникающие судороги;
• нарушения стула.

После применения этого метода возникают и отдалённые последствия рудиохирургии. К ним относятся негативные изменения со стороны внутренних органов (почек, лёгких, прямой кишки, головного и спинного мозга). Их можно избежать только в том случае, когда было назначено и проведено оптимально адекватное лечение, в ходе которого не допускались погрешности, как со стороны доктора, так и пациента. Следует знать и о том, что, как химиотерапия, так и лучевая терапия не бывают самостоятельными методами. Они, как правило, являются дополнительной терапией, проводимой совместно с хирургическим воздействием.

Информативное видео

ТКАЧЁВ С. И., МЕДВЕДЕВ С. В., РОМАНОВ Д. С., БУЛЫЧКИН П. В, ЮРЬЕВА Т. В., ГУТНИК Р. А., ЯЖГУНОВИЧ И. П., БЕРДНИК А. В., БЫКОВА Ю. Б.

Появление инновационных технических разработок: трёхмерного планирования, использование многолепесткового коллиматора, моделированной по интенсивности лучевой терапии, более совершенных методов фиксации -значительно повысили возможности точного подведения и эскалации дозы ионизирующего излучения к выбранному объёму. Это изменило представление о роли лучевой терапии в лечении метастатического поражения печени. Данные зарубежных авторов свидетельствуют о возможности достижения 95% локального контроля через год после проведения стереотаксической радиотерапии, 92% - через два года (и 100% для опухолей размерами менее 3 см.) при развитии лучевых повреждений третьей и выше степени всего в 2% случаев. В 2011 году, после технического перевооружения ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, в клинической практике для лечения больных с метастатическим поражением печени стала внедряться методика локальной стереотакси-ческой радиохирургии (SBRS). Методика позволяет создать локально в метастатическом опухолевом узле высокую дозу ионизирующего излучения и вызвать разрушение опухоли. Это перспективное направление в лечении метастатического рака печени значительно расширило возможности комбинированного лечения. В статье приведен обзор литературы по лечению метастатического поражения печени, также мы публикуем результаты использования стереотаксической радиохирургии у тридцати пяти пациентов с метастатическим поражением печени и клинический случай успешного применения данной методики у соматически отягощенной пациентки.

Ключевые слова: метастатическое поражение печени, стереотаксическая радиохирургия, локальный контроль.

Контактная информация:

С. И. Ткачёв, С. В. Медведев, Д. С. Романов, П. В. Булычкин, Т. В. Юрьева, Р. А. Гутник, И. П. Яжгунович, А. В. Бердник, Ю. Б. Быкова - Радиологическое отделение, отдела радиационной онкологии (зав. - проф. С. И. Ткачёв) ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина, РАМН, Москва. Для корреспонденции: Романов Денис Сергеевич, [email protected]

Введение

При проведении аутопсии метастатические очаги в печени обнаруживаются у 30% больных онкологическими заболеваниями. Для лечения пациентов с множественным метастатическим поражением печени (более трех очагов) предпочтительна системная и/или регионарная лекарственная терапия. У пациентов с ограниченным поражением печени возможно применение локальных методов лечения, таких как: хирургическая резекция, радиочастотная термоабляция, химиоэмболизация, радиоэм-болизация, криодеструкция, введение этанола,

микроволновая коагуляция, лазерная термодеструкция, электролиз метастазов. У каждого из этих подходов есть свои преимущества и недостатки, но только стереотаксическая лучевая терапия может применяться в случае наличия противопоказаний для применения вышеперечисленных методик .

Долгое время лучевая терапия считалась малоперспективной методикой для лечения метастатического поражения печени. Применение такой методики, как тотальное облучение печени не зарекомендовало себя эффективной и безопасной, как, например, облучение всего головного мозга в случае метастатического по-

OF MALIGNANT TUMOURS

ражения данного органа. С совершенствованием научно-технологической базы лучевой терапии: появлением новых технологий подведения дозы ионизирующего излучения, систем планирования, верификации планов дистанционной лучевой терапии, визуализации, фиксации пациентов, развитием радиобиологии - радиационные онкологи получили грозное оружие в борьбе с метастатическим поражением печени - стереотаксическую радиохирургию новообразований указанного органа.

Стереотаксическая радиохирургия

В 90-х годах прошлого столетия в зарубежной литературе появились первые работы о целесообразности проведения локальной стерео-таксической радиохирургии (stereotactic body radiation surgery - SBRS) при единичных (до 3 очагов) метастазах в печень .

В связи с биологическими особенностями метастатического поражения печени при раке толстой кишки, больные этой группы выделены в отдельную подгруппу. Золотым стандартом локального лечения метастазов в печени, в частности, метастазов колоректального рака, является резекция печени. Несколько крупных исследований демонстрируют пятидесятипроцентную общую выживаемость через пять лет после проведения операции . Исторически считалось возможным проведение резекции печени в тех ситуациях, когда возможно полное удаление ограниченного количества метастазов с негативным краем резекции более одного сантиметра и остающимся после операции объёмом печени, достаточным для адекватного функционирования органа (не менее 30% от всего функционального объёма печени). При следовании этим критериям проведение резекции возможно у 30-40% пациентов, в ней нуждающихся. На данный момент возможно одновременное удаление более семи метастазов из печени, установлено, что ширина негативного края резекции не влияет на локальный контроль и выживаемость пациента . В крупных центрах, занимающихся данной проблемой риск послеоперационных осложнений и смертности сведён к минимальным значениям. Более того, повторные резекции при реци-дивировании рака в печени вполне безопасны

и дают такие же преимущества в выживаемости, как и резекция, выполненная в первый раз . К сожалению, пациенты с синхронными билобарными, крупными, локализованными в неудобных для проведения оперативного вмешательства метастазами и внепечёночны-ми проявлениями болезни, те, у кого резекция не оставит необходимых 30% печени, пациенты старше семидесяти лет и отягощённые соматически, часто признаются нерезектабельными, а следуя данной логике, некурабельными. Кроме того, не существует рандомизированных исследований, в которых бы сравнивался эффект после резекции, в сравнении с консервативными нехирургическими методами локальной терапии, у операбельных больных.

Появление инновационных технических разработок (трёхмерное планирование, многолепестковый коллиматор, лучевая терапия с моделированием интенсивности (intensity modulated radiation therapy, IMRT), более совершенные методы фиксации), значительно повысивших возможность точного подведения ионизирующего излучения к выбранному объёму, а следовательно, и подведения более высокой дозы к объёму опухоли, изменили представление о роли лучевой терапии в лечении метастатического поражения печени. Вариант высокоточной лучевой терапии, при которой аблативная доза подводится за 1-5 фракций называется стереотаксической радиотерапией. В случае экстракраниального использования данный вид лучевой терапии называется стереотаксической лучевой хирургией тела (stereotactic body radiation surgery - SBRS). В соответствии с определением, данным ASTRO, SBRS предполагает подведение больших доз ионизирующего излучения с высокой конформностью и резким градиентом дозы в окружающих нормальных тканях за небольшое число фракций (от двух до шести) к опухолям, располагающимся за пределами головного мозга .

Существует немало публикаций, касающихся применения SBRS для лечения злокачественных поражений печени, которые демонстрируют обнадёживающие результаты. Самые ранние из них относятся к 1994-1995 годам . В этой работе исследователи сообщают о первых результатах проведения SBRT 42 экстракраниальных опухолей

у 31 пациента. 23 пациента были подвергнуты лучевой терапии по поводу метастазов в печени (14 пациентов) или гепатоцеллюляр-ной карциномы (9 пациентов). Большинство больных имели одиночные опухоли в печени, лёгких и забрюшинном пространстве. Их объёмы субклинического распространения опухоли (CTV - clinical target volume,) варьировались от 2 до 622 см3 (со средним значением 78 см3), а разовые очаговые дозы (РОД) находились в диапазоне от 7,7 до 30 Гр за фракцию (со средним значением в 14,2 Гр), подводились за 1-4 фракции. Исследователи отмечали локальный контроль в 80% случаев в течение последующей жизни пациентов, продлившейся от 1,5 до 38 месяцев. Кроме того, было отмечено исчезновение или уменьшение опухолей в размерах в пятидесяти процентах случаев . Медиана периода наблюдения за пациентами составила 10 месяцев для пациентов с ге-патоцеллюлярной карциномой (значения от 1 до 38 месяцев) и 9 месяцев для пациентов с метастатическим поражением печени (значения от 1,5 до 23 месяцев).

В 1998 году та же исследовательская группа сообщила об опыте применения стереотакси-ческой радиохирургии для лечения первичных злокачественных и метастатических опухолей печени, СОД составила от 15 до 45 Гр, подведённых за 1-5 фракций. Были пролечены пятьдесят пациентов с 75 опухолями. Пролеченные объёмы варьировались от 2 до 732 см3 (со средним значением в 73 см3). В течение последующего наблюдения со средним значением в 12 месяцев (значения находились в интервале от 1,5 до 38 месяцев), примерно в 30% случаев была зафиксирована стабилизация процесса, около 40% опухолей уменьшились в размерах и 32% полностью регрессировали. Четыре (5,3%) опухоли были интерпретированы как локальные неудачи . К сожалению, средняя продолжительность жизни составила только 13,4 месяца (со значениями от 1,5 до 39 месяцев) с преобладанием причин смерти от прогрессирующего цирроза печени или внепечёночного про-грессирования основного заболевания.

дозами 20 Гр (две фракции) или 15 Гр (три фракции). В сроки наблюдения от 13 до 101 месяца был достигнут локальный контроль над всеми рецидивными опухолями с полной регрессией метастазов в двух случаях. Только у одного пациента произошло местное прогрессирование заболевания в виде поражения двух долей органа, которому предшествовало внепечёночное распространение болезни. Один пациент впоследствии умер от неонкологических причин при отсутствии признаков основного заболевания, двое умерли от генерализации злокачественного процесса, а один пациент на момент окончания исследования пребывал в ремиссии уже в течение 101 месяца после проведения стереотаксической радиохирургии.

Dawson et al. провели SBRT 16 пациентам с печеночными метастазами и 27 пациентам с первичной гепатоцеллюлярной карциномой, используя 3D-конформную лучевую терапию, в средней дозе 58,5 Гр (от 28,5 до 90 Гр) по 1,5 Гр за фракцию дважды в день. Был отмечен один случай развития RILD III степени и не было отмечено ни одного случая смерти, связанного с проводимым лечением. В более позднем исследовании Dawson et al. cмоделировали возможность развития осложнений со стороны нормальных тканей для развития RILD в течение 4 месяцев после проведения конформной лучевой терапии по поводу метастатического поражения печени или внутрипечёночных гепатобилиарных опухолей. Исследование продемонстрировало значительное влияние величины объёма и средней разовой очаговой дозы на прогнозирование развития RILD в многовариантных анализах. Другими значимыми предрасполагающими факторами развития RILD были первичные заболевания печени (холангиокарци-нома и печёночноклеточный рак по сравнению с метастатическим поражением) и мужской пол. Было отмечено, что эти пациенты также получали одновременную местную химиотерапию и использование бромдеоксиуридина (в сравнении с флюородеоксиуридином) также было связано с повышенным риском развития RILD. Не было случаев развития RILD при подведении к печени средней суммарной очаговой дозы менее 31 Гр.

В 2001 году Herfarth et al. провели исследование, в котором изучалась эффек-

Возможности стереотаксической радиохирургии при лечении больных с метастатическим поражением печени

тивность применения SBRS у 37 пациентов с 60 очагами в печени. Поглощенная доза составила 26 Гр, а размер опухолей варьировался от 1 до 132 см3 со средним значением в 10 см3. Все пациенты хорошо перенесли лечение, SBRS не привело ни к одному случаю развития значительных побочных эффектов. Одиннадцать пациентов в период от одной до трёх недель по окончании лечения отметили периодическое снижение аппетита или умеренную тошноту. Ни у одного из прошедших лечение пациентов не развилась клинически обнаруживаемая радиоиндуцированная болезнь печени. В результате SBRS в течение 5,7 месяцев (варьировался от 1 до 26,1 месяцев) в пятидесяти четырех из пятидесяти пяти (98%) опухолей наблюдался положительный эффект, по данным компьютерной томографии, проведённой через 6 недель (22 случая стабилизации заболевания, 28 случаев частичного ответа и 4 случая полного ответа). Локальный положительный эффект составил 81% в течение 18 месяцев по окончании лечения.

Wulf et al. сообщили о результатах проведения SBRS пяти пациентам с первичным раком печени и 39 больным с 51 печёночным метастазом, выполненного в Вурцбургском Университете. Двадцать восемь опухолей были отнесены в состав так называемой группы «низкой дозы» трёмя фракциями по 10 Гр (27 пациентов) или четырьмя сеансами по 7 Гр (1 больной). Кроме того, существовала так называемая группа «высокой дозы», входящие в состав которой пациенты были подвергнуты SBRS с разовыми дозами 12-12,5 Гр с тремя фракциями (19 больных) или 26 Гр за одну фракцию (9 пациентов). Медиана наблюдения составила 15 месяцев (от 2 до 48 месяцев) для первичного рака печени и 15 месяцев (от 2 до 85 месяцев) у пациентов с метастатическим поражением печени. Во всех случаях первичного злокачественного заболевания печени был достигнут положительный эффект, включая истинную стабилизацию. Среди пятидесяти одного метастаза было отмечено 9 случаев местного ре-цидивирования в сроки от трёх до 19 месяцев. Была отмечена разграничивающая значительная корреляция между суммарной дозой радиации и показателями локального контроля (р=0,077) с показателями локального контроля на уровне 86% и 58% через 12 и 24 месяца

в группе «низкой дозы» против 100% и 82% в группе «высокой дозы» соответственно. Не было выявлено ни одного случая развития лучевых повреждений III или выше степеней RTOG-EORTC. В многовариантном анализе противопоставление высокой дозы малой было единственным значимым фактором прогнозирования показателей локального контроля (р=0,0089). Общая выживаемость через один и два года среди всех пациентов составила 72% и 32% соответственно. Авторы дают заключение о том, что SBRS первичных злокачественных заболеваний и метастатических опухолей печени является эффективным местным методом лечения без значительных осложнений для пациентов, которым было отказано в оперативном вмешательстве.

В исследовании Hoyer et al. , приводятся результаты применения SBRS в лечении метастазов колоректального рака. Шестьдесят четыре пациента с суммарными 141 метастазом колоректального рака в печени (44 больных) или лёгких (20 больных) были подвергнуты SBRS тремя фракциями по 15 Гр в течение от пяти до восьми дней. Медиана наблюдения составила 4,3 года, а после двух лет показатели локального контроля составили 86%. Лучевая токсичность в большинстве случаев была умеренной, однако, было зафиксировано три случая серьёзных неблагоприятных событий и один смертельный случай. Исследователи сделали вывод, что SBRS для неоперабельных метастазах колоректального рака не уступает другим методами локальной абляции метастазов.

Несколько позднее Schefter et al. сообщили предварительные результаты многоцентрового исследования I фазы применения SBRS у больных с метастазами в печень. Пациенты имели от одного до трёх метастазов в печени, с максимальным диаметром опухоли менее шести сантиметров и адекватную функцию печени. Часть пациентов были подвергнуты SBRS в суммарной дозе 36 Гр за три фракции. Другая часть больных получили более высокие дозы радиации вплоть до 60 Гр за три фракции. По меньшей мерее 700 миллилитров здоровой ткани печени должно было получить суммарную дозу менее 15 Гр. Дозолимитирующей токсичностью были избраны проявления острых лучевых повреждений печени или кишечника III степени или любые проявления острых лучевых повреж-

дений IV степени. Ни у одного пациента не было выявлено дозолимитирующих лучевых повреждений, таким образом, доза радиации была поднята до 60 Гр за три фракции. Двенадцать из 18 пациентов были живы на момент проведения анализа исследователями с медианой в 7,1 месяц после включения их в протокол.

Исследование было продолжено и в 2006 году Kavanagh et al. сообщили о результатах анализа I/II фаз проспективного исследования применения SBRS для лечения метастатического поражения печени. В данном случае в исследование включались пациенты не более чем с тремя опухолями с максимальным диаметром менее шести сантиметров. Суммарная очаговая доза составила 60 Гр за три фракции в течение от трёх до четырнадцати дней. В 2006 году были опубликованы промежуточные результаты применения SBRS у 36 пациентов: 18 из первой фазы и 18 из фазы второй. Среди 21 пациента с периодом наблюдения, варьировавшим от шести до 29 месяцев, был отмечен всего лишь один случай развития лучевых повреждений третьей степени RTOG, связанных с проведённой SBRS, который произошёл в подкожных тканях. Ни одного случая лучевой токсичности четвёртой степени не было зафиксировано. Исследователи отметили, что для 28 очагов на протяжении восемнадцати месяцев положительный эффект, включая истинную стабилизацию, составил 93%.

В 2009 году Rusthoven et al. опубликовали результаты многоцентрового (было проведено в период с августа 2003 г. по октябрь 2007 г. в 7 лечебных учреждениях) исследования I/II фазы применения SBRS у больных метастатическим поражением печени. В исследование были включены больные с 1-3 метастазами в печени и максимальным размером отдельных узлов менее 6 см. Учитывался исходный уровень билирубина, альбумина, протромбиновое и АЧТВ, активность печеночных ферментов. Не разрешалось 14 дней проводить химиотерапию до и после SBRS. Для 49 метастатических очагов показатели локального контроля составили 95% (через год после SBRS) и 92% (через два года после SBRS). У 2% больных, были выявлены лучевые повреждения третьей и выше степеней с медианой в 7,5 месяцев после стереотаксической радиохирургии. Двухлетние показатели положительного локального эффекта для метастазов диаметром до 3,0 см была равна

100%. Это наивысший из опубликованных показателей положительного эффекта, несмотря на то, что показатели двухлетней выживаемости составили 30%. Авторы дают заключение, что метод стереотаксической радиохирургии с суммарной дозой в 60 Гр за три фракции является как безопасным, так и эффективным для лечения пациентов с количеством печёночных метастазов от одного до трёх.

Van der Pool et al. в 2010 году представили исследование, в котором 20 пациентам с метастатическим поражением печени была проведена SBRS в дозах от 30 до 37,5 Гр за три фракции. Были получены стопроцентные показатели положительного локального эффекта через год после проведения лечения. Через два года этот показатель снизился до 74%, при этом средняя выживаемость составила 34 месяца. Среди лучевых повреждений обращают внимание один случай перелома ребра и 2 случая повышения печёночных ферментов III степени в качестве отдалённых последствий лучевой терапии.

Также в 2010 году были опубликованы результаты проспективного исследования Goodman et al. , в котором 26 пациентам со злокачественными опухолями печени (из них 19 - с метастатическим поражением) была проведена SBRS одной фракцией в размере 18-30 Гр. Показатели локального эффекта через 12 месяцев составили 77%. Двухлетняя выживаемость для пациентов с метастатическим поражением печени составила 49%.

В 2011 году, после технического перевооружения, в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в клинической практике для лечения больных с метастатическим поражением печени внедрена методика локальной стереотаксической радиохирургии (SBRS). Методика позволяет создать локально в метастатическом опухолевом узле высокую дозу ионизирующего излучения и вызвать разрушение опухоли. Это перспективное направление в лечении метастатического рака печени значительно расширило возможности комбинированного лечения.

С августа 2010 года по июль 2013 года в радиологическом отделении ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН SBRS проведена тридцати пяти пациентам с метастазами в печень опухолей различного гистологического строения. Разовая очаговая доза варьировалась от десяти до двадцати грей, радиохирургия проводилась

Возможности стереотаксической радиохирургии при лечении больных с метастатическим поражением печени

за три сеанса в течение 5-7 дней. Два пациента не представили данные контрольного обследования, ещё в двух случаях было зафиксировано локальное прогрессирование. У семи пациентов была отмечена полная регрессия опухоли, в тринадцати - частичная, и в одиннадцати - стабилизация пролеченных очагов. У пятерых пациентов впоследствии были выявлены новые метастатические очаги в областях печени, не подвергавшихся лечению. Медиана наблюдения составила 17 месяцев. Ни в одном из случаев не было зафиксировано ранних и поздних лучевых повреждений III-IV степеней, частота развития лучевых повреждений II степени составила 9%.

Заключение

Только при наличии современного оборудования и технологий, появляются перспективы в применении стереотаксической радиохирургии в лечении пациентов с метастатическим поражением печени. Данная технология является реальной альтернативой другим методам локального воздействия на метастатические образования. Приведённые данные зарубежных авторов, а также опыт радиологического отделения ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности применения данной технологии даже у тех пациентов, которым отказано в других методах лечения.

Клинический случай

Пациентка А. 65 лет. Рак сигмовидной кишки, метастатическое поражение печени, T4N1M1, IV стадия.

07.06.10 пациентке была проведена паллиативная резекция сигмовидной кишки. 29.07.10 - левосторонняя гемигепатэктомия, резекция правой доли печени.

При гистологическом исследовании - аденокарцинома.

После операции было проведено 8 курсов химиотерапии.

В августе 2011 года по данным УЗИ от 15.08.11 выявлено прогрессирование заболевания в виде солитарного метастаза в оставшейся части печени.

По 17.11.11 было проведено 7 курсов химиотерапии.

По данным КТ от 26.10.11 между воротной и правой печёночной веной определяется образование до 2,7х2,5 см, в VII сегменте очаг до 0,9 см (Рис. 1).

По данным МРТ от 14.12.11 в зоне резекции в сегментах S5-S8 узел до 1,8 см, тесно при легающий к воротной вене. В сегментах S6-7 определяется узел до 0,5 см.

С 21.12.11 по 27.12.11 проведён курс стере-отаксической радиохирургии на оба очага в печени с использованием методики IMRT, РОД 15 Гр, 3 раза в неделю, СОД 45 Гр.

Фиксация пациентки производилась с помощью индивидуального вакуумного матраца,

верификация программы облучения производилась с использованием технологии компьютерной томографии в коническом пучке на столе линейного ускорителя в положении лечения.

По данным КТ от 15.05.12 отмечается появление нового очага в S6 печени размерами до 1,7 см. Два очага, подвергнутые сте-реотаксической радиотерапии не визуализируются (Рис. 2).

В дальнейшем пациентка получала лечение в Южной Корее. В июле 2012 и феврале 2013 года была произведена радиочастотная

абляция очага в S6 печени. Пациентка отмечала повышение температуры тела в течение долгого времени, на месте метастаза в S6 печени был выявлен абсцесс. 21.08.13 было произведено хирургическое вмешательство: в доступных визуализации областях печени без признаков злокачественного процесса, в зоне резецированного очага в сегменте S6 - опухолевые клетки по краю резекции.

На данный момент пациентка жива. По данным обследования от августа 2013 года признаки заболевания не обнаружены.

Литература

1. Hoyer M., Swaminath A., Bydder S., et al. Radiotherapy for liver metastases: a review of evidence. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012. V. 82 (3). P. 1047-57.

2. Lax I., Blomgren H., Naslund I., et al. Stereotactic radiotherapy of malignancies in the abdomen. Methodological aspects. Acta Oncol. 1994. V. 32 P. 677-683.

3. Poston G. J. Surgical strategies for colorectal liver metastases. Surg Oncol 2004. V. 13. P. 125-36.

4. de Haas R. J., Wicherts D. A., Flores E., et al. R1 resection by necessity for colorectal liver

metastases: is it still a contraindication to surgery? Ann Surg. 2008. V. 248 (4). P. 626-37.

5. de Jong M. C., Mayo S. C., Pulitano C., et al. Repeat curative intent liver surgery is safe and effective for recurrent colorectal liver metastasis: results from an international multi-institutional analysis. J Gastrointest Surg. 2009. V. 13 (12). P. 2141-51.

6. Potters L., Kavanagh B., Galvin J. M., et al. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) and American College of Radiology (ACR) practice guideline for the performance of stereotactic body radiation therapy.

Возможности стереотаксической радиохирургии при лечении больных с метастатическим поражением печени

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. V. 76. P. 326-332.

7. Blomgren H., Lax I., Näslund I., Svanströ

m R. Stereotactic high dose fraction radiation therapy of extracranial tumors using an accelerator. Clinical experience of the first thirty one patients. Acta Oncol. 1995. V. 33. P. 861-70.

8. Blomgren H., Lax I., Goranson H., et al. Radiosurgery for tumors in the body: clinical experience using a new method. J Radiosurg. 1998. V. 1. P. 63-74.

9. Gunvén P, Blomgren H, Lax I. Radiosurgery for recurring liver metastases after hepatectomy. Hepatogastroenterology. 2003. V. 50 (53).

10. Dawson L. A., McGinn C. J., Normolle D., et al. Escalated focal liver radiation and concurrent hepatic artery fluorodeoxyuridine for unresectable intrahepatic malignancies. J Clin Oncol. 2000.

V. 18. P. 2210-2218.

11. Dawson L. A., Normolle D., Balter J. M., et al. Analysis of radiationinduced liver disease using the Lyman NTCP model. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002. V. 53 (4). P. 810-821.

12. Herfarth K. K., Debus J., Lohr F., et al. Stereotactic Single-Dose Radiation Therapy of Liver Tumors: Results of a Phase I/ II Trial. Journal of Clinical Oncology. 2001. V. 19. P. 164-170.

13. Wulf J., Guckenberger M., Haedinger U., et al. Stereotactic radiotherapy of primary liver cancer

and hepatic metastases. Acta Oncol. 2006. V. 45 (7). P. 838-47.

14. Hoyer M., Roed H., Hansen A. T., et al. Phase II study on stereotactic body radiotherapy of colorectal metastases. Acta Oncol. 2006. V. 45. P. 823-830.

15. Schefter T. E., Kavanagh B. D., Timmerman R. D., et al. A phase I trial of stereotactic body radiation therapy (SBRT) for liver metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005. V. 62. P. 1371-1378.

16. Kavanagh B. D., Schefter T. E., Cardenes H. R., et al. Interim analysis of a prospective phase I/II trial of SBRT for liver metastases. Acta Oncol. 2006. V. 45. P. 848-855.

17. Rusthoven K. E., Kavanagh B. D., Cardenes H., et al. Multi-institutional Phase I/ II trial of stereotactic body radiation therapy for liver metastases. J Clin Oncol. 2009. V. 27. P. 1572-1578.

18. van der Pool A. E., Mendez Romero A., Wunderink W., et al. Stereotactic body radiation therapy for colorectal liver metastases. Br J Surg. 2010. V. 97. P. 377-382.

19. Goodman K. A., Wiegner E. A., Maturen K. E., et al. Dose-escalation study of single-fraction stereotactic body radiotherapy for liver malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010. V. 78. P. 486-493.

СЛТТ и СРХ - современные высокоточные техники лучевой терапии с прицельным использованием высоких доз радиоактивного облучения. СРХ и СЛТТ едва ли не единственная альтернатива для пациентов, которые могут не перенести операцию, а также при злокачественных и доброкачественных опухолях, которые:

• локализованы в труднодоступных для хирургического вмешательства местах;
• неудачно расположены относительно жизненноважных частей организма;
• могут сдвигаться;

Применение СЛТТ

Для лечения небольших (до 6 см) изолированных злокачественных новообразований в:

• легких: в подавляющем большинстве (до 95%) возможно эффективное применение СЛТТ. Это относится как к первичному, так и вторичному раку легких.
• печени: первичный и вторичный с размером опухоли до 6 см в 90-100% случаев результативно лечится СЛТТ.
• позвоночнике: 80-90% околопозвоночных опухолей поддаются лечебному воздействию СЛТТ.
• органах и тканях мочеполовой системы.

Для паллиативной терапии при:

• неоперабельном раке;
• метастазах, образовавшихся после применения .

Применение СРХ:

• мелкие опухоли головного мозга;
• нарушение функций головного мозга.

Плюсы СЛТТ и СРХ:

• Это неивазивный метод лечения, что снижает количество побочных эффектов.
• Точечное облучение позволяет уменьшить повреждение здоровых тканей до минимума.
• По результативности СЛТТ и СРХ не уступают хирургическим методам.

Ограничения СЛТТ и СРХ:

• Требуют применения высокоточной техники, которая есть не в каждом медицинском центре.
• Достаточно высокая стоимость.

Стереотаксическая лучевая терапия проводится обычно за 1-5 сеансов облучения в течение 7-14 дней. Израильские врачи рекомендуют несколько сеансов облучения при опухолях более 2,5 см, чтобы затронутые здоровые ткани успели восстановиться за время перерыва между облучениями. Такое разделение сеансов называется фракционной стереотаксической радиохирургией.

Этапы проведения СЛТТ и СРХ

1. Консультация онколога
2. Симуляция облучения с целью настройки лучевого пучка относительно локализации опухоли и расположения тела пациента.
3. КТ места предстоящего облучения. Для областей в легких и печени в Израиле применяется четырехмерное КТ, которое отслеживает движение опухоли при дыхании. Объемная визуализация формы, расположения опухоли, а так же сопутствующих физиологических особенностей используется для составления плана предстоящей терапии.
4. Составление плана терапии: подбор формы пучка, количества сеансов, при необходимости проведение дополнительных визуализаций опухоли: МРТ, ПЭТ.
5. Собственно сеанс радиотерапии с помощью линейного ускорителя (LINAC). Пациент жестко фиксируется, чтобы избежать случайных телодвижений: пучки облучения должны под разными углами попадать точно в конкретную область. В Израиле используется комфортный для пациента фиксатор Body Frame. Кроме этого при работе с опухолью. Расположенной в таких областях, где она смещается при дыхании пациента: легкие, брюшная полость и пр. применяется техника синхронизации с дыханием, когда облучение производится только на вдохе/выдохе для максимально прицельного попадания в область патологии и сохранения не поврежденных тканей. Длительность сеанса около 40 минут.
6. Рентгеноскопия в ходе терапии помогает одновременно проверять результативность лечения, внести коррективы, если это необходимо.

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) - это область лучевой терапии, которая подразумевает применение высокоточного излучения. Первоначально СРХ использовалась для лечения опухолей и других патологических изменений головного мозга. В настоящее время радиохирургические методики (под названием экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия, или стереотаксическая радиотерапия тела) применяются для лечения злокачественных новообразований любых локализаций.

Несмотря на свое название, СРХ не является хирургической процедурой. Методика подразумевает высокоточную доставку к опухоли излучения большой дозы в обход здоровых, рядом расположенных тканей. Это и отличает СРХ от стандартной лучевой терапии.

При проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств используются следующие технологии:

• Методики трехмерной визуализации и локализации, что позволяет определить точные координаты опухоли или органа-мишени
• Приспособления для иммобилизации и тщательного позиционирования пациента
• Четко сфокусированные пучки гамма-лучей или рентгеновских лучей, которые сходятся на опухоли или другом патологическом образовании
• Методики проведения радиотерапии под визуальным контролем, которые подразумевают отслеживание положения опухоли в течение всего цикла облучения, что позволяет увеличить точность и эффективность лечения

Для определения локализации опухоли или другого патологического очага в организме, как и их точного размера и формы, используются методики трехмерной визуализации, такие как КТ, МРТ и ПЭТ/КТ. Полученные снимки необходимы для планирования лечения, в ходе которого пучки лучей подходят к опухоли с самых разных углов и под разными плоскостями, а также тщательного позиционирования пациента на процедурном столе во время каждого сеанса.

Как правило, стереотаксическое радиохирургическое вмешательство проводится одномоментно. Тем не менее, некоторые специалисты рекомендуют несколько сеансов лучевой терапии, особенно при крупных опухолях более 3-4 см в диаметре. Подобная методика с назначением 2-5 сеансов лечения носит название фракционированной стереотаксической радиотерапии.

СРХ и экстракраниальные стереотаксические вмешательства представляют собой важную альтернативу открытым хирургическим процедурам, особенно для пациентов, которые не в состоянии вынести операцию. Кроме этого, стереотаксические вмешательства показаны при опухолях, которые:

• Расположены в труднодоступных для хирурга местах
• Находятся рядом с жизненно важными органами
• Меняют свое положение при физиологических движениях, например, дыхании

Радиохирургические процедуры используются в следующих случаях:

• для лечения многих опухолей головного мозга, включая:
  • доброкачественные и злокачественные новообразования
  • первичные и метастатические поражения
  • одиночные и множественные опухоли
  • остаточные опухолевые очаги после хирургического вмешательства
  • интракраниальные поражения и опухоли основания черепа и глазницы
• для лечения артериовенозных мальформаций (АВМ), которые представляют собой скопления измененных по форме или расширенных кровеносных сосудов. АВМ нарушают нормальный кровоток нервной ткани и склонны к кровотечениям.
• Для лечения других неврологических состояний и заболеваний.

Экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия в настоящее время применяется при злокачественных и доброкачественных опухолях небольшого или среднего размера, включая опухоли следующих локализаций:

• Легкие
• Печень
• Брюшная полость
• Позвоночник
• Предстательная железа
• Голова и шея

В основе СРХ лежит тот же принцип, что и для других методов лучевой терапии. На самом деле, лечение не устраняет опухоль, а лишь повреждает ДНК опухолевых клеток. В результате клетки теряют способность к воспроизведению. После проведенного радиохирургического вмешательства размеры опухоли постепенно сокращаются в течение 1,5-2 лет. При этом злокачественные и метастатические очаги уменьшаются даже быстрее, иногда в течение 2-3 месяцев. Если СРХ применяется при артериовенозной мальформации, то в течение нескольких лет отмечается постепенное утолщение стенки сосуда и полное закрытие его просвета.

Какое оборудование используется при проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Выделяют три основных метода проведения стереотаксических радиохирургических операций, в каждом из которых источником излучения служат те или приборы:

• Гамма-нож : для облучения органа-мишени используется 192 или 201 пучок четко сфокусированных гамма-лучей. Гамма-нож прекрасно подходит для лечения небольших или средних по размеру интракраниальных поражений.
• Линейные ускорители - это устройства, которые широко распространены по всему миру и используются с целью доставки высокоэнергетических рентгеновских лучей (фотонных пучков). Подходят для лечения обширных опухолевых очагов. Процедура может проводиться однократно или в несколько этапов, что носит название фракционированной стереотаксической радиохирургии. Изготовлением аппаратуры занимаются различные производители, которые выпускают линейные ускорители под разными названиями: Novalis Tx™, XKnife™, CyberKnife®.
• Протонная терапия , или радиохирургия тяжелыми частицами - сейчас проводится лишь в некоторых центрах Северной Америки, однако доступность и популярность лечения в последнее время продолжает расти.

Какие специалисты участвуют в проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств? Кто управляет оборудованием для проведения стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Проведение стереотаксических хирургических вмешательств требует командного подхода. В группу лечащего персонала входит онколог-радиолог, медицинский физик, дозиметрист, радиолог/техник-радиолог и медицинская сестра радиологического отделения.

• Команду возглавляет онколог-радиолог и, в некоторых случаях, нейрохирург, который следит за процессом лечения. Врач определяет границы области воздействия излучения, выбирает подходящую дозу, оценивает разработанный план лечения и результаты проведения радиохирургической процедуры.
• Результаты обследования и полученные снимки оценивает радиолог, что позволяет выявить патологический очаг в головном мозге или других органах.
• Медицинский физик вместе с дозиметристом с помощью специальных компьютерных программ разрабатывает план лечения. Специалист рассчитывает дозу излучения и определяет параметры пучка лучей для максимально полного воздействия на патологический очаг.
• Радиолог и/или техник-радиолог занимается непосредственным проведением радиохирургического вмешательства. Специалист помогает пациенту разместиться на процедурном столе и управляет оборудованием из экранированного кабинета. Радиолог, который может общаться с пациентом по микрофону, наблюдает за ходом процедуры через смотровое окно или с помощью видеоаппаратуры.
• Медицинская сестра радиологического отделения помогает пациенту во время и после процедуры и наблюдает за его состоянием, оценивая появление побочных эффектов лечения или других нежелательных явлений.
• В некоторых случаях в лечении участвует невролог, нейрохирург или нейроонколог, который помогает выбрать наиболее подходящий метод лечения при опухолях или других поражениях головного мозга.

Как проводятся стереотаксические радиохирургические вмешательства?

Радиохирургическое лечение с помощью системы Гамма-нож

Радиохирургическое лечение с помощью системы Гамма-нож состоит из четырех этапов: постановка фиксирующей рамки на голову пациента, визуализация положения опухоли, составление плана лечения с помощью компьютерной программы и процедура самого облучения.

В начале первого этапа медицинская сестра устанавливает систему для внутривенной инфузии лекарственных препаратов и контрастного материала. После этого нейрохирург производит обезболивание кожи головы в двух точках на лбу и двух точках на затылке, а затем с помощью особых винтов фиксирует к черепу специальную прямоугольную стереотаксическую рамку. Это предупреждает нежелательные движения головой во время процедуры. Кроме этого, легкий алюминиевый каркас служит для направления движения гамма-лучей и их прицельной фокусировки на опухоли.

Во время второго этапа проводится магнитно-резонансная томография, что позволяет определить точное положение патологического участка по отношению к фиксирующей каркасной конструкции. В некоторых случаях вместо МРТ проводится компьютерная томография. При лечении артериовенозной мальформации кроме этого назначается ангиография.

В течение следующего этапа, который длится около двух часов, пациент отдыхает. В это время группа лечащих врачей анализирует полученные снимки и определяет точное положение опухоли или патологически измененной артерии. С помощью специальных компьютерных программ разрабатывается план лечения, целью которого является оптимальное облучение опухоли и максимальная защита окружающих здоровых тканей.

В начале последнего этапа лечения пациент ложится на кушетку, а каркасная рамка фиксируется на его голове. Для удобства медицинская сестра или технолог предлагают пациенту подушку под голову или специальный матрас из мягкого материала и накрывают его одеялом.

Перед началом лечения персонал переходит в соседний кабинет. Врач наблюдает за пациентом и ходом лечения с помощью камеры, установленной в процедурном кабинете. Пациент может общаться с медицинским персоналом по микрофону, вмонтированному в рамку.

После всех приготовлений кушетка помещается внутрь аппарата Гамма-нож, и процедура начинается. Лечение проходит совершенно безболезненно, а сам аппарат не издает никаких звуков.

В зависимости от модели Гамма-ножа и плана лечения процедура проводится одномоментно или разбивается на несколько небольших сеансов. Общая продолжительность лечения составляет от 1 до 4 часов.

Об окончании процедуры возвещает звонок, после чего кушетка возвращается в исходное положение, и врач снимает с головы пациента фиксирующую рамку. В большинстве случаев сразу же после процедуры пациент может отправляться домой.

Радиохирургическое лечение с помощью медицинского линейного ускорителя

Радиохирургическое лечение с помощью линейного ускорителя заряженных частиц проходит аналогичным образом и также состоит из четырех этапов: установка фиксирующей рамки, визуализация патологического очага, планирование процедуры с помощью компьютерной программы и собственно облучение.

В отличие от Гамма-ножа, который в течение всей процедуры остается неподвижным, пучки лучей попадают в организм пациента под разными углами при непрерывном вращении вокруг кушетки специального устройства под названием гентри. Если радиохирургическая процедура проводится с помощью системы Кибер-нож, то вокруг кушетки пациента под визуализационным контролем вращается роботизированная рука-манипулятор.

По сравнению с Гамма-ножом, линейный ускоритель создает более крупный пучок лучей, что позволяет равномерно облучать обширные патологические очаги. Данное свойство используется при фракционированной радиохирургии или стереотаксической лучевой терапии с применением перемещаемой фиксирующей рамки и является большим преимуществом при лечении крупных опухолей или новообразований рядом с жизненно важными анатомическими структурами.

Экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия (ЭСРТ)

Курс ЭСРТ занимает обычно 1-2 недели, в течение которых проводится от 1 до 5 лечебных сеансов.

Перед радиотерапией, как правило, проводится постановка координатных меток в опухоль или рядом с ней. В зависимости от локализации патологического образования, данная процедура, в ходе которой устанавливается от 1 до 5 меток, проходит с участием пульмонолога, гастроэнтеролога или радиолога. Обычно данный этап осуществляется амбулаторно. Постановка ориентационных меток требуется не всем пациентам.

На втором этапе проводится моделирование радиотерапии, в ходе которого врач выбирает наиболее подходящий способ направления хода пучка лучей относительно положения тела пациента. При этом для точного размещения пациента на кушетке нередко используются устройства иммобилизации и фиксации. Некоторые приспособления довольно прочно фиксируют пациента, поэтому о наличии клаустрофобии следует заранее уведомить врача.

После создания персонального фиксирующего устройства проводится компьютерная томография для получения снимка той области, на которую будет воздействовать излучение. КТ нередко бывает «четырехмерной», что подразумевает создание изображений органа-мишени в движении, например, при дыхании. Это особенно важно при опухолях легких или печени. После окончания сканирования пациенту разрешается вернуться домой.

Третий этап ЭСРТ включает разработку плана лечения. При этом онколог-радиолог работает в тесном сотрудничестве с медицинским физиком и дозиметристом, что позволяет максимально точно приблизить форму пучка лучей к параметрам опухоли. Планирование радиотерапии может потребовать проведение МРТ или ПЭТ/КТ. С помощью специального программного обеспечения медицинский персонал оценивает сотни тысяч различных комбинаций пучков излучения, чтобы выбрать наиболее соответствующие параметры данному случаю заболевания.

Доставка излучения при ЭСРТ проводится с помощью медицинского линейного ускорителя. Проведение сеанса не требует каких-либо ограничений приема пищи или жидкостей. Однако многим пациентам перед процедурой назначаются противовоспалительные или успокаивающие препараты, а также средства от тошноты.

В начале каждого сеанса положение тела фиксируется с помощью предварительно изготовленного приспособления, после чего проводится рентгенограмма. На основании ее результатов врач-радиолог корректирует положение пациента на кушетке.

После этого проводится собственно сеанс радиотерапии. В некоторых случаях для контроля положения опухоли в ходе сеанса требуется дополнительная рентгенография.

Продолжительность сеанса может составлять около одного часа.

Требуется ли от пациента специальная подготовка к проведению стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Стереотаксические радиохирургические процедуры и ЭСРТ обычно проводятся амбулаторно. Тем не менее, может потребоваться кратковременная госпитализация.

О необходимости сопровождения пациента домой родственником или другом врач должен известить заранее.

Возможно, что за 12 часов до сеанса потребуется прекратить прием пищи и жидкостей. Также важно узнать у врача об ограничениях в приеме лекарственных препаратов.

Врачу необходимо сообщить о следующем:

• О приеме лекарственных препаратов через рот или инсулина при сахарном диабете.
• О наличии аллергических реакций на внутривенно вводимые контрастные материалы, йод или морепродукты.
• О наличии искусственного водителя ритма, клапанов сердца, дефибриллятора, клипс при аневризмах сосудов головного мозга, имплантированных помп или портов для проведения химиотерапии, нейростимуляторов, имплантатов глаза или уха, а также любых стентов, фильтров или спиралей.
• О наличии клаустрофобии.

Что следует ожидать во время стереотаксических радиохирургических вмешательств?

Радиохирургическое лечение подобно обычному рентгенологическому исследованию, поскольку ни увидеть, ни почувствовать, ни услышать рентгеновское излучение невозможно. Исключение составляет радиотерапия при опухолях головного мозга, которая может сопровождаться вспышками света даже при закрытых глазах. Сам сеанс радиохирургического лечения проходит абсолютно безболезненно. О появлении болевых или других неприятных ощущений, например, болей в спине или дискомфорта при наложении фиксирующей рамки или других устройств иммобилизации, важно сообщить врачу.

При снятии фиксирующей рамки возможно небольшое кровотечение, которое останавливается с помощью повязки. Иногда возникают головные боли, справиться с которыми помогают лекарства.

В большинстве случаев после завершения радиохирургического лечения или ЭСРТ вернуться к привычной жизни можно через 1-2 дня.

Побочные эффекты радиотерапии являются результатом как непосредственного воздействия излучения, так и повреждения здоровых клеток и тканей рядом с опухолью. Количество и тяжесть нежелательных явлений РТВК зависят от типа излучения и назначенной врачом дозы, а также от локализации самой опухоли в организме. О любых возникающих побочных эффектах необходимо поговорить с лечащим врачом, чтобы он смог назначить соответствующее лечение.

Ранние побочные эффекты возникают во время или сразу же после прекращения лучевой терапии и обычно проходят в течение нескольких недель. Поздние побочные эффекты проявляются спустя месяцы или даже годы после радиотерапии.

Типичными ранними побочными эффектами радиотерапии считается утомляемость или усталость и кожные явления. Кожа в месте воздействия излучения становится чувствительной и краснеет, появляется раздражение или отек. Кроме этого, возможен зуд, сухость, шелушение и образование пузырьков на коже.

Другие ранние побочные эффекты определяются областью тела, на которое воздействует излучение. К ним относится:

• Потеря волос в области облучения
• Изъязвление слизистой оболочки ротовой полости и затруднение глотания
• Потеря аппетита и нарушения пищеварения
• Диарея
• Тошнота и рвота
• Головные боли
• Болезненность и отек
• Нарушения мочеиспускания

Поздние побочные эффекты довольно редки и возникают спустя месяцы или годы после радиотерапии, однако сохраняются надолго или навсегда. К ним относятся:

• Изменения со стороны головного мозга
• Изменения со стороны спинного мозга
• Изменения со стороны легких
• Изменения со стороны почек
• Изменения со стороны толстой и прямой кишки
• Бесплодие
• Изменения со стороны суставов
• Отеки
• Изменения со стороны ротовой полости
• Вторичное озлокачествление

Проведение радиотерапии сопряжено с крайне небольшим риском развития новых злокачественных опухолей. После лечения по поводу рака очень важно соблюдать режим регулярных обследований у онколога, который оценивает признаки рецидива или появления новой опухоли.

Такие методики радиотерапии как ЭСРТ, позволяют онкологам-радиологам добиваться максимально губительного влияния излучения на опухоль, одновременно минимизируя воздействие на здоровые ткани и органы и сдерживая риск развития побочных эффектов лечения.

Центр CYBERKNIFE (Кибернож) расположен при университетской клинике Мюнхена "Гроссхадерн". Именно здесь с 2005 года лечение пациентов проводится с применением новейшей разработки в области медицины под названием CYBERKNIFE (Кибернож). Это уникальное оборудование - наиболее безопасное и эффективное из всех методов лечения доброкачественных и злокачественных новообразований.

Известно, что основными методами лечения различных злокачественных новообразований являются хирургический, лекарственный, лучевой и их сочетание. При этом операция и облучение считаются методами локального воздействия на опухоль, а лекарственная терапия (химиотерапия, таргетная терапия, гормонотерапия, иммунотерапия) - системным. Ассоциация онкологов во всем мире проводит различные многоцентровые исследования, призванные ответить на вопрос: «Какому методу или их сочетанию следует отдать предпочтение в различных клинических ситуациях?» В целом, все эти исследования преследуют одну цель - увеличить продолжительность жизни больных с онкопатологией и улучшить ее качество.

Пациент должен быть проинформирован лечащим врачом о различных способах лечения, включая альтернативное воздействие. Например, больным ранним раком легкого с тяжелой сопутствующей патологией и абсолютными противопоказаниями к операции, вместо хирургического лечения можно предложить облучение новообразования (стереотаксическая лучевая терапия), так называемое, лечение рака без операции. Или, например, при определенных показаниях у больных раком печени, предстательной железы. Активно и успешно используется стереотаксическая лучевая терапия вместо операции при опухолях головного мозга, тем самым значительно снижая риск послеоперационных осложнений и ускоряя реабилитацию пациентов после лечения. В центре «ОнкоСтоп» решение о проведении лучевой терапии (ЛТ), как самостоятельного варианта, так и в составе комплексного лечения, принимается консилиумом специалистов.

Радиотерапия (radiotherapy) планируется с учетом ниже перечисленных факторов. Во-первых, это основной диагноз, т.е. локализация злокачественной опухоли и степень ее распространения в окружающие ткани и отдаленные органы. Во-вторых, это степень злокачественности, наличие лимфоваскулярной инвазии и других прогностических и предиктивных факторов, которые определяются при морфологическом, иммуногистохимическом и молекулярно-генетическом исследованиях. В-третьих, это наличие предшествующего лечения и его эффективность. И в четвертых, это, безусловно, общее состояние пациента, возраст, наличие и степень коррекции сопутствующей патологии и ожидаемая продолжительность жизни больного.

Действие лучевой терапии основано на ионизирующем облучении определенной зоны потоком частиц, которые способны повреждать генетический аппарат (ДНК) клетки. Особенно это выражено у активно делящихся клеток, так как они наиболее восприимчивы к повреждающим факторам. Происходит нарушение функций и жизнедеятельности раковых клеток, что в свою очередь останавливает их развитие, рост и деление. Таким образом, в результате радиотерапии злокачественная опухоль уменьшается в размерах вплоть до полного исчезновения. К сожалению, здоровые клетки, которые располагаются по периферии новообразования, также могут входить в зону облучения в разном объеме (в зависимости от вида используемой радиотерапии), что впоследствии отражается на степени их повреждения и развития побочных эффектов. После лечения или в перерывах между сеансами облучения здоровые клетки способны восстанавливать свои радиационные повреждения, в отличие от опухолевых.

Лечение рака строго сфокусированными лучами (например, при проведении стереотаксической лучевой терапии) помогает избежать этих нежелательных последствий. Данная методика доступна в центре лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп». Стереотаксическая лучевая терапия в целом хорошо переносится пациентами. Тем не менее, при ее назначении необходимо соблюдать некоторые рекомендации по образу жизни, так как они позволяют снизить риск побочных эффектов и улучшить качество жизни.

Виды лучевой терапии

Существуют несколько классификаций лучевой терапии. В зависимости от того, когда назначается радиотерапия, она подразделяется на: неоадъювантную (до операции), адъювантную (после операции) и интраоперационную. Целями неоадъювантного облучения являются уменьшение размеров опухоли, достижение операбельного состояния, снижение риска метастазирования по сосудам кровеносной и лимфатической системы в лимфатические узлы и отдаленные органы (например, при раке молочной железы, раке прямой кишки). Адъювантное облучение направлено на минимизацию риска возникновения местных рецидивов опухоли (например, при раке молочной железы, злокачественной опухоли головного мозга, кости). В каждом конкретном случае целесообразность назначения радиотерапии определяется индивидуально.

При выборе способа доставки дозы излучения радиотерапевт оценивает в первую очередь локализацию опухоли, ее размер, близость сосудов, нервов, критических органов. В связи с этим существуют 3 способа подведения дозы :

1. Дистанционная лучевая терапия - используется внешний источник излучения (например, линейный ускоритель), который направляет на новообразование радиационные пучки.
2. Контактная (брахитерапия) - радиоактивные источники (например, радиоактивные зерна) размещаются внутри (при раке предстательной железы) или рядом с опухолью.
3. Системная лучевая терапия - пациент получает радиоактивные лекарственные препараты, которые распределяются по системному кровотоку и воздействуют на опухолевые очаги.

Рассмотрим каждый из этих видов радиотерапии более подробно.

1. ДИСТАНЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

При дистанционной лучевой терапии на опухоль через кожу направляется один или несколько пучков ионизирующего излучения (генерируются линейным ускорителем), которые захватывают саму опухоль и рядом расположенные ткани, уничтожая клетки внутри основного опухолевого объема и клетки, рассеянные вблизи него. Облучение линейным ускорителем обычно проводится 5 раз в неделю, с понедельника по пятницу, на протяжении нескольких недель.

* Аппарат для проведения дистанционного лучевого лечения: линейный ускоритель Varian TrueBeam

ТРЕХМЕРНАЯ КОНФОРМНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (3D-CRT)

Как известно, организм каждого пациента уникален и опухоли также неодинаковы по форме, размеру и локализации. При трехмерной конформной лучевой терапии возможно учитывать все эти факторы. В результате использования этой методики наведение пучка становится точнее, а прилежащие к опухоли здоровые ткани получают меньше радиации и быстрее восстанавливаются.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ С МОДУЛЯЦИЕЙ ИНТЕНСИВНОСТИ ПУЧКА

Лучевая терапия с модуляцией интенсивности пучка (IMRT) - это особый вид трехмерной конформной лучевой терапии, при котором можно еще больше снизить лучевую нагрузку на здоровые ткани рядом с опухолью при условии точной адаптации пучка излучения к форме новообразования. Облучение на линейном ускорителе с использованием IMRT позволяет разбить каждый пучок на множество отдельных сегментов, при этом интенсивность излучения в пределах каждого сегмента регулируется индивидуально.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

Лечение лучевой терапией под визуальным контролем (IGRT) - это тоже конформное облучение опухоли, при котором для наведения пучка ежедневно используются методы визуализации (например, компьютерная томография, ультразвуковое или рентгенологическое исследование), проводимые непосредственно в каньоне (специальное помещение, в котором происходит лечение) перед каждой процедурой. В связи с тем, что между сеансами облучения линейным ускорителем опухоль может смещаться (например, в зависимости от степени наполнения полого органа или в связи с дыхательными движениями), IGRT позволяет более точно «прицеливаться» в опухоль, сберегая окружающие здоровые ткани. В некоторых случаях врачи имплантируют в опухоль или близлежащие ткани маленький маркер, чтобы лучше визуализировать мишень облучения.

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Стереотаксическая лучевая терапия - особый метод лечения, позволяющий подводить высокую дозу ионизирующего излучения с субмиллиметровой точностью, в отличие от классической лучевой терапии (вышеописанные методики). Это позволяет эффективно и безопасно облучать опухоли, различные по локализации и размерам (даже самые маленькие очаги), и сохранять от повреждающего действия радиации окружающие здоровые ткани. Кроме того, стереотаксическая лучевая терапия может использоваться для повторного облучения. Эффект от терапии оценивается через 2-3 месяца после ее завершения. Все это время доктор активно наблюдает за состоянием здоровья пациента.

Интересный факт: стереотаксическая лучевая терапия впервые была разработана для однократного облучения опухолей головного мозга, что называется стереотаксической радиохирургией (SRS). Кроме онкопатологий, радиохирургию можно применять в лечении доброкачественных опухолей (например, менингиома, невринома слухового нерва) и определенных неопухолевых неврологических состояний (например, невралгия тройничного нерва, не поддающаяся консервативным методам лечения). Эта методика облучения большинству людей известна под названием «Гамма Нож», «КиберНож» .

* Установка для стереотаксической радиохирургии патологий головного мозга: Гамма-нож (Gamma Knife)

Лечение опухолей вне черепа (экстракраниальных локализаций) называется стереотаксической лучевой терапией тела (SBRT), обычно реализуется за несколько сеансов, используется при раке легкого, печени, поджелудочной железы, предстательной железы, почки, опухолях спинного мозга, скелета. В целом, применение стереотаксической лучевой терапии в лечении различных онкопатологий открывает новые возможности.

* Аппарат для проведения стереотаксической лучевой терапии новообразований любых локализаций: КиберНож (Accuray CiberKnife)

Лечение с помощью стереотаксической лучевой терапии на современном роботизированном аппарате «КиберНож» доступно в центре лучевой терапии «Онкостоп».

ПРОТОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Протонная терапия является особым видом дистанционной лучевой терапии, при которой используются протоны. Физические свойства пучка протонов позволяют радиотерапевту более эффективно снижать дозу радиации в близко расположенных к опухоли нормальных тканях. Имеет узкий спектр применения (например, при опухолях головного мозга у детей).

* Аппарат для проведения протонной лучевой терапии: Varian ProBeam

НЕЙТРОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ.

Нейтронное облучение также является особым видом дистанционной лучевой терапии, при которой используется нейтронное излучение. В клинической практике широко не используется.

2. КОНТАКТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (БРАХИТЕРАПИЯ)

Контактная ЛТ подразумевает временное или постоянное размещение радиоактивных источников внутри опухоли или в непосредственной близости от нее. Существует две основные формы брахитерапии - внутриполостная и внутритканевая. При внутриполостной лучевой терапии радиоактивные источники размещаются в пространстве рядом с опухолью, например, в канале шейки матки, влагалище или трахее. При внутритканевом лечении (например, рака предстательной железы) радиоактивные источники устанавливаются непосредственно в ткани (в предстательную железу). Ещё один вариант брахитерапии - это аппликационная форма, когда источники размещаются на поверхности кожи в специальные индивидуально адаптированные аппликаторы (например, для лечения рака кожи). Брахитерапия может быть назначена как изолированно, так и в комбинации с наружным облучением.

В зависимости от методики контактной ЛТ, ионизирующее излучение может подводиться с высокой мощностью дозы (high dose rate, HDR) или низкой (low dose rate, LDR) . При высокодозной брахитерапии источник излучения размещается в опухоль временно посредством (тонкой) трубки - катетера. Установка катетера - это хирургическая манипуляция, требующая анестезии. Курс лечения обычно реализуется за большое количество сеансов (фракций), в режиме 1-2 раза в день или 1-2 раза в неделю. При низкодозной брахитерапии радиоактивные источники могут устанавливаться в опухоль временно или постоянно, что также требует хирургического пособия, анестезии и кратковременного пребывания в стационаре. Пациенты, которым установлены постоянные источники, в первое время после облучения ограничены в своей повседневной жизни, однако со временем восстанавливаются и возвращаются к прежнему ритму.

“Зерно” с радиоактивным материалом, вживляемых в опухоль при брахитерапии

СИСТЕМНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

В некоторых клинических случаях пациентам назначается системная лучевая терапия, при которой радиоактивные препараты вводятся в кровоток и затем распределяются по всему организму. Их можно вводить через рот (радиоактивные таблетки) или через вену (внутривенное введение). Например, капсулами радиоактивного йода (I-131) лечатся некоторые виды рака щитовидной железы. Внутривенное введения радиоактивных препаратов эффективно при лечении боли, обусловленной наличием костных метастазов, например, при раке молочной железы.

Стадии терапии

Различают несколько этапов ЛТ: подготовительный (предлучевой), лучевой и восстановительный (постлучевой). Рассмотрим более подробно каждый этап терапии.

Подготовительная стадия

Подготовительная стадия начинается с первичной консультации радиотерапевта , который определяет целесообразность проведения лучевой терапии и выбирает методику. Следующим шагом является разметка опухоли, расчет дозы радиоактивного облучения и его планирование , в котором участвует радиотерапевт, медицинский физик и рентгенолаборант. При планировании лучевой терапии определяются область облучения, разовая и суммарная дозы радиации, максимум ионизирующего излучения, который приходится на опухолевую ткань и окружающие ее структуры, оценивается риск побочных эффектов. При необходимости выполняется маркирование опухоли (т.е. в нее имплантируются специальные маркеры), помогающее в дальнейшем отслеживать ее при дыхании. В некоторых случаях разметка границ облучения осуществляется специальным маркером, который нельзя стирать с кожи до завершения лечения. Если разметка стерлась в результате неосторожного обращения или после гигиенических процедур, то ее следует обновить под контролем лечащего врача. Перед лечением необходимо защищать кожу от прямого попадания солнечных лучей, не использовать косметику, раздражающие вещества, антисептики (йод). При кожных заболеваниях, аллергических проявлениях целесообразна их коррекция. При планировании облучения опухолей головы и шеи необходимо вылечить больные зубы и заболевания полости рта (например, стоматит).

Лучевой период

Непосредственно сам процесс облучения сложный, и проводится согласно индивидуальному плану лечения. Он состоит из фракций (сеансов) ЛТ. Длительность и расписание фракций облучения индивидуальна в каждом случае, и зависит только от плана, который был составлен специалистами. Например, при стереотаксической радиохирургии лечение составляет одну фракцию, а при дистанционной лучевой терапии курс длится от одной до нескольких недель и осуществляется в течение недели пять дней подряд. Затем следует два дня перерыва для восстановления кожных покровов после проведенного облучения. В некоторых случаях, суточную дозу радиотерапевт разделяет на 2 сеанса (утром и вечером). Облучение проходит безболезненно в специальном помещении - каньоне. Перед лечением проводится подробный инструктаж техники безопасности. Во время терапии пациент должен находится в каньоне в неподвижном состоянии, дышать ровно и спокойно, с больным поддерживается двусторонняя связь посредством громкоговорителя. Оборудование во время сеанса лечения может создавать специфический шум, что является нормальным и не должно пугать пациента.

*Каньон Центра лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп»

На протяжении всего курса лечения необходимо придерживаться следующих рекомендаций.

1. Рацион питания должен быть сбалансированным и обогащенным витаминами и минералами.
2. Нужно пить 1,5 - 2,5л. очищенной негазированной воды. Можно пить свежие и консервированные соки, компоты и морсы. Минеральная вода с повышенным содержанием солей (Ессентуки, Нарзан, Миргородская) принимается только по рекомендации врача и при отсутствии противопоказаний. В некоторых случаях данные напитки способствуют уменьшению чувства тошноты.
3. Прекратить употребление спиртосодержащих напитков и курение.
4. Тщательно следить за состоянием облученной кожи. Не носите обтягивающие вещи, отдайте предпочтение свободной одежде из натуральных тканей (лен, бязь, поплин, хлопок).
5. Зоны облучения лучше держать открытыми, при выходе на улицу их нужно защищать от попадания солнечных лучей и атмосферных осадков.
6. При возникновении покраснений, сухости, зуда кожи, избыточного потоотделения не стоит заниматься самолечением, а сразу сообщите об этом лечащему врачу.
7. Соблюдайте сбалансированный режим дня (прогулка на свежем воздухе, легкие гимнастические упражнения, сон не менее 8 часов в сутки).

Особенности лучевой терапии опухолей различных локализаций

При раке молочной железы лучевая терапия используется после органосохраняющего хирургического вмешательства или после мастэктомии по показаниям (наличие метастатических регионарных лимфатических узлов, опухолевые клетки в краях операционного материала и др.). Используемая дистанционная радиотерапия в этих случаях имеет цель элиминировать (уничтожить), возможно оставшиеся в ране опухолевые клетки, тем самым снижая риск локального рецидива. При местно-распространенном раке молочной железы облучение может быть назначено и до хирургического лечения с целью достижения операбельного состояния. Во время лечения женщин могут беспокоить такие жалобы, как утомляемость, отечность и изменение цвета кожи молочной железы (так называемое «бронзирование»). Однако, эти симптомы обычно исчезают сразу или в течение 6 месяцев после завершения лучевой терапии.

При лечении рака прямой кишки активно используют лучевую терапию до операции, поскольку она позволяет уменьшить объем операции и снизить риск метастазирования опухоли в дальнейшем (во время хирургического вмешательства и после него). Сочетание облучения и химиотерапии приводит к увеличению эффективности терапии этой категории пациентов.

При раке женских половых органов применяется как дистанционное облучение органов малого таза, так и брахитерапия. Если при I стадии рака шейки матки лучевая терапия может назначаться по определенным показаниям, то при II, III, IVA стадиях облучение совместно с химиотерапией является стандартом лечения этой когорты больных.

Восстановительный (постлучевой) период

Постлучевой период начинается сразу после окончания облучения. В большинстве случаев пациенты активно не предъявляют жалобы и чувствуют себя относительно удовлетворительно. Однако некоторых больных могут беспокоить побочные эффекты, которые различаются по степени своей выраженности в каждом конкретном случае. При появлении нежелательных реакций необходимо сразу обратиться к врачу.

Восстановительный период (реабилитация) заключается в соблюдении щадящего режима дня и полноценного питания. Важное значение имеет эмоциональный настрой больного, помощь и доброжелательное отношение к нему близких людей, правильное соблюдение предписанных рекомендаций (контрольное обследование).

Усталость при облучении обусловлена повышенным уровнем энергозатрат и сопровождается различными метаболическими изменениями. Поэтому, если пациент активно работает, то ему лучше перейти на легкий труд или уйти в отпуск для восстановления сил и здоровья.

После завершения курса лучевой терапии необходимо регулярно посещать врача для контроля за состоянием здоровья и оценки эффективности лечения. Динамическое наблюдение осуществляется онкологом в районной поликлинике, онкодиспансере, частной клинике по желанию больного. В случае ухудшения состояния здоровья, развития болевого синдрома, появлении каких-либо новых жалоб, связанных, например, с нарушением функции желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений, повышением температуры тела, следует обращаться к врачу, не дожидаясь очередного запланированного визита.

Особую роль играет правильный уход за кожей, которая легко поддается повреждающему действию радиации (особенно при дистанционной лучевой терапии). Необходимо часто пользоваться питательным жирным кремом, даже в отсутствии признаков воспаления и ожога кожного покрова. В период облучения и после него нельзя посещать бани или ванны, пользоваться жесткими мочалками, скрабами. Лучше принимать душ и использовать мягкие питательные и увлажняющие косметические средства.

Многие считают, что пациенты, перенесшие лучевую терапию, могут сами излучать радиацию, поэтому им целесообразно минимизировать общение с окружающими людьми, особенно с беременными женщинами и детьми. Однако, это заблуждение. Облученные больные не представляют опасности для окружающих. Не стоит отказываться по этой причине и от интимных отношений. При изменении состояния слизистых оболочек половых путей и возникновении неприятных ощущений следует рассказать об этом врачу, он подскажет, как с этим бороться.

Некоторые больные испытывают стресс, в связи с чем необходимо правильно организовать свой досуг: кино, театр, музеи, выставки, концерты, встреча с друзьями, прогулки на свежем воздухе и различные общественные мероприятия на ваш выбор.

Лучевые реакции

Все побочные эффекты можно разделить на 2 вида: общие и местные. К общим побочным эффектам относятся усталость, слабость, изменение эмоционального фона, выпадение волос, ухудшение состояния ногтей, снижение аппетита, тошнота и даже рвота (более характерные при облучении опухолей головы и шеи), а также изменения в костном мозге, обусловленные облучением костной ткани. В результате этого нарушается главная функция костного мозга - кроветворение, что проявляется снижением количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов. Очень важно регулярно сдавать клинический анализ крови, чтобы выявить эти изменения и вовремя назначить соответствующую медикаментозную коррекцию или приостановить процесс облучения до нормализации показателей крови. Однако, в большинстве случаев после завершения курса лучевой терапии эти симптомы проходят самостоятельно, не требуя никакой коррекции. К местным осложнениям лучевой терапии относят:

Лучевые повреждения кожи, такие как покраснение (со временем оно проходит, иногда оставляя после себя пигментацию), сухость, зуд, жжение, шелушение в зоне облучения. При правильном уходе кожные покровы восстанавливаются в течение 1-2 месяцев после лучевой терапии. В ряде случаев при выраженном лучевом повреждении развиваются ожоги разной степени выраженности, которые впоследствии могут инфицироваться.

Инфекционные осложнения, риск их возникновения повышается при сахарном диабете, наличии сопутствующей патологии кожи, при высокой дозе радиации, светлом типе кожи.

Чтобы избежать подобных осложнений, необходимо строго соблюдать предписанные рекомендации лечащего врача и правильно осуществлять уход за кожей.

Лучевые повреждения слизистой оболочки облучаемой области. Например, при облучении опухолей головы и шеи возможно повреждение слизистой полости рта, носа, гортани. В связи с этим, пациентам необходимо соблюдать некоторые правила:

• отказаться от курения, алкоголя, раздражающей (горячей и острой) пищи;
• использовать мягкую зубную щетку и аккуратно чистить зубы;
• полоскать полость рта отваром ромашки или другими растворами (антисептиками) согласно рекомендациям лечащего врача.

При лучевом лечении опухолей прямой кишки может появиться склонность к запорам, примесь крови в кале, боль в области ануса и животе, поэтому важно соблюдать диету (исключить «закрепляющие» продукты).

При облучении органов малого таза больные могут предъявлять жалобы на расстройство мочеиспускания (болезненность, жжение, затруднение мочеиспускания).

Осложнения со стороны дыхательной системы: кашель, затрудненное дыхание, болезненность и отек кожи грудной стенки. Может наблюдаться при лучевой терапии опухолей грудной клетки, легкого, молочной железы.

О любом ухудшении самочувствия, появлении вышеперечисленных изменений, необходимо проинформировать об этом лечащего врача, который назначит соответствующее сопроводительное лечение согласно выявленным нарушениям.

В целом, лучевая терапия в большинстве случаев переносится пациентами хорошо, и после нее больные быстро восстанавливаются. Облучение является важным этапом в комплексном лечении злокачественных новообразований, позволяя с еще большей эффективностью воздействовать на опухоль, что в свою очередь приводит к увеличению продолжительности жизни больных и повышению ее качества.

Специалисты центра лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп» успешно владеют всеми видами дистанционной лучевой терапии, включая стереотаксическую, и бережно заботятся о здоровье своих пациентов.