Золотой стандарт лечения онкологии яичников. Рак яичников – лечение в германии

После установления диагноза и стадирования опухоли пациенток представляют на мультидисциплинарный онкологический консилиум с участием онкогинегологов-хирургов, радиологов, химиотерапевтов, гинекологов-эндокринологов и других специалистов.

Консилиум оценивает индивидуальные данные обследования и определяет наиболее эффективную схему и последовательность лечения.

Практика мультидисциплинарных консилиумов - Золотой стандарт немецкой онкологии.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЯИЧНИКОВ В ГЕРМАНИИ

Среди методов лечения различают: хирургическое вмешательство, лучевую и химиотерапию, антигормональную терапию и другие.

Хирургическое лечение рака яичников в Германии

При раке яичника IA у молодых пациенток, которые просят сохранить возможность беременности, немецкие онкогинекологи допускают одностороннее удаление яичника и фаллопиевой трубы (односторонняя сальпингоовариоэктомия). Но такие случаи эксклюзивны, поскольку абсолютное большинство больных старше 60 лет.

Операцией выбора при раке IB - IIIC стадий является тотальная экстирпация матки с придатками, дополняемая резекцией большого сальника и забрюшинной лимфаденэктомией (удаление лимфоузлов) в зависимости от распространенности процесса.

В I- II стадиях операция является радикальной, а в III - циторедуктивной, когда хирурги стараются максимально возможно иссечь опухолевую ткань.

Необходимость циторедуктивных операций в III стадии продиктована:

Повышением эффективности последующей химиотерапии. Доказано, что выживаемость больных обратно пропорциональна размерам опухоли на момент начала химиотерапии.

Сокращением количества необходимых курсов химиотерапии.

Нормализацией иммунной системы и общего состояния, снижением раковой интоксикации.

При наличии отдаленных метастазов (IV стадия) целесообразность оперативного лечения определяется мультидисциплинарным консилиумом.

Немецкие онкогинекологи выполняют вторичные циторедуктивные операции при локализованных рецидивах рака, возникающих через 1-5 лет после комбинированной терапии. Они доказано продлевают жизнь пациенток.

Химиотерапевтическое лечение рака яичников в Германии

Химиотерапевтическое лечение рака яичников в Германии - это второй базовый метод комбинированной терапии.

До оперативного лечения она применяется при IIС-III стадиях рака. После хирургического вмешательства - с IС стадии обязательно, а в более ранних стадиях - по решению мультидисциплинарного консилиума. Не обязательна химиотерапия при гистологически высокодифференцированных опухолях. Показано проведение послеоперационной химиотерапии при гистологически низкодифференцированных опухолях и светлоклеточном раке.

Принципы химиотерапии рака яичников в Германии:

Комбинирование нескольких химиопрепаратов.

Сочетание препаратов платины с антрациклиновыми антибиотиками или паклитакселом.

Оптимальными считаются при II стадии: 4-6, III стадии: 6-8 курсов химиотерапии.

В IV стадии количество курсов определяется общим состоянием пациентки.

При рецидиве карциномы более чем через год показаны повторные курсы химиотерапии препаратами платины. Если рецидив произошел ранее, показаны препараты второй линии: гемцитабин, топотекан, этопозид. Они также показаны при устойчивости карциномы к препаратам платины при первичном лечении.

Проведение внутрибрюшной химиотерапии посредством катетера, который устанавливают во время операции или лапароскопически. При этом под кожу вживляют резервуар с химиопрепаратом. Устройство обеспечивает дозированное поступление лекарства непосредственно в опухоль.

Лучевое лечение рака яичников в Германии

Лучевое лечение рака яичников в Германии проводится только по решению мультидисциплинарных консилиумов, как правило, для контроля роста карциномы III- IV стадии, если она нечувствительна к химиотерапии.

Немецкие онкогинекологи разделяют мнение американских коллег из Национального института рака (NCI), которые с 2011 г не применяют общее облучение живота.

Паллиативная локальная лучевая терапия возможна, но применяется редко.

Гормональное лечение рака яичников в Германии

Гормональное лечение рака яичников в Германии применяют при лечении стромальных опухолей (менее 5%), рост которых детерминируют гормоны.

Используют гормональные антагонисты, существенно замедляющие или останавливающие рост опухоли.

Немецкий центр исследований рака - DKFZ связывает перспективы лечения рака яичников с клиническим применением средств, тормозящих рост сосудов опухоли. Некоторые из них уже используют в лечении стромальных раков яичников (например, бевацизумаб). Изучаются моноклональные антитела, вызывающие специфические повреждения раковых клеток. Среди них клиническое применение уже получили фарлетузумаб и катумаксомаб.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЯИЧНИКОВ В ГЕРМАНИИ

Раком яичников страдают пожилые пациентки. У них даже блестяще выполненное оперативное лечение и ультрасовременная химиотерапия малоэффективны, если допустить развитие пролежней, гипостатической пневмонии, не предупредить обострение ИБС или гипертонической болезни. Поэтому реабилитация начинается еще в клинике онкогинекологии, где с пациентками работают инструкторы ЛФК, массажисты, психологи, врачи- терапевты и реабилитологи.

После завершения курсов химиотерапии их могут задержать в клинике или предложить реабилитацию в специальном центре, где проводят коррекцию всех последствий химиотерапии и закрепляют результаты лечения.

Перед окончательной выпиской пациентки обязательно проходят контрольное обследование.

Лечение рака яичников в Германии осуществляется комплексно несколькими методами в зависимости от стадии и природы заболевания.

Сотрудничество между ведущими онкологическими клиниками позволяет проводить лечение рака яичников в Германии максимально продуктивно.

+7 495 66 44 315 - где и как вылечить рак

Лечение рака молочной железы в Израиле

Сегодня в Израиле рак молочной железы поддается полному излечению. По данным израильского министерства здравоохранения, в настоящее время в Израиле достигнута 95% выживаемость при данном заболевании. Это - самый высокий показатель в мире. Для сравнения: по данным Национального Канцер Регистра заболеваемость в России в 2000г по сравнению с 1980г увеличилась на 72%, а выживаемость составляет 50%.

Точная причина появления рака яичников, как и большинства других онкологических болезней, науке неизвестна. И все же чаще всего это заболевание связывают с так называемой «непрерывной овуляцией». Речь идет о состоянии, при котором на протяжении многих лет яичники женщины лишены своеобразных «каникул», то есть временного приостановления процесса образования в них яйцеклеток. Такой «отдых» возможен во время беременности, в периоды грудного вскармливания, при применении пероральных контрацептивных препаратов (подавляющих овуляцию). Так что вероятность рака яичников повышается у женщин с ранним возрастом начала менструаций (когда яичники начинают активно функционировать), а также при отсутствии беременностей, завершившихся родами. Кроме того, болезнь нередко развивается у дам с избыточным весом и ожирением, курящих, ведущих малоподвижный образ жизни, предпочитающих продукты с высоким содержанием белков животного происхождения. Риск возникновения рака яичников может увеличиваться до 23-54% при специфических дефектах в определенных генах (BRCA1 или BRCA2) - такие генные «поломки» выявляют у одной из 500 женщин. Чаще всего этот вид онкологии развивается в период постменопаузы, однако нередко его жертвами могут стать и молодые женщины, имеющие семью и детей.

СПРАВКА «МК» Рак яичников занимает восьмое место в структуре онкологической заболеваемости. Каждый год от него умирают около 140 тыс. женщин разного возраста. В 2012 году об этом диагнозе узнало более 12 500 российских женщин.

Ежегодно диагноз «рак яичников» ставят более 220 тысячам женщин в мире. И чаще всего, увы, болезнь выявляется уже на серьезных стадиях — это происходит в 70% случаев! Ведь она совершенно никак не дает о себе знать до тех пор, пока опухоль не затронет другие ткани и органы, что подразумевает распространенный процесс и, к сожалению, плохой прогноз течения заболевания. Лишь на последних стадиях болезни появляются симптомы: интенсивные боли в животе, нарушение менструального цикла. Если опухоль уже стала большой, возможны метастазы в лимфатические узлы и другие органы. А в этом случае и стандартная химиотерапия, и хирургическое лечение, увы, малоэффективны. Рецидив заболевания наступает в течение 5 лет у 75-90% пациенток с распространенным раком яичников - и тогда остановить прогрессирование болезни уже невозможно.

Однако сегодня появилась инновационная таргетная (прицельная) терапия лечения этого заболевания, которая помогает даже на поздних стадиях. В ее основе - специальные антитела, целенаправленно блокирующие рост кровеносных сосудов в злокачественных опухолях. Препараты лишают опухоль питания, тем самым останавливая злокачественный процесс, что позволяет значительно увеличить продолжительность жизни пациенток.

В западных странах такая терапия уже признана золотым стандартом лечения рака яичников, проводить ее рекомендуют Американское и Европейское сообщества (NCCN, ESMO), Российское общество химиотерапевтов-онкологов (RUSSCO). Но — увы. Сегодня в России такие препараты малодоступны, и рекомендации сообществ остаются лишь на бумаге в связи с невозможностью обеспечить лекарствами всех нуждающихся в них пациенток...

Современные методы диагностики и лечения рака яичников I-IV стадии доступны в Медицинском доме Odrex.

Рак яичников – третья по частоте диагностирования онкопатология в гинекологии после рака шейки и тела матки. Заболевание может иметь первичный характер, с расположением очага в эпителии яичника, и метастатический – с очагом раковых клеток в другом органе.

Рак яичников встречается в любом возрасте: у подростков и молодых женщин выявляют, преимущественно, гермиогенные опухоли, у пациенток старше 50 лет – злокачественные аденокарциномы. Симптоматика начальных стадий данного вида рака «маскируется» под болезни пищеварительной системы и мочевого пузыря, поэтому в 60% случаев его диагностируют на поздних стадиях.

Симптомы рака яичников

Первая стадия заболевания протекает бессимптомно и диагностируется при УЗИ органов малого таза. Признаками рака яичников, характерными для третьей-четвертой стадий, являются:

• Тянущие боли внизу живота.
• Потеря веса.
• Увеличение живота в объеме за счет накопления жидкости в брюшной полости (асцит).
• Диспареуния, болевые ощущения при половом контакте.

При отсутствии лечения злокачественная опухоль прорастает из яичника в соседние ткани. Раковые клетки метастазируют гематогенно (переносятся с кровью в другие органы), и контактно – рак развивается в том органе, куда дотрагивается опухоль. Различают 4 стадии рака яичников, и на каждой из них в Медицинском доме Odrex пациентке готовы оказать квалифицированную медицинскую помощь.

Почему пациентке с раком яичников следует обратиться в Медицинский дом Odrex?

Злокачественные новообразования в яичнике бывают разного характера и структуры. Основными из них являются серозные, эндометриозные, муцинозные, светлоклеточные и смешанные опухоли. Решающее значение в борьбе с заболеванием имеет определение молекулярного профиля опухоли – это позволяет врачу назначить пациентке эффективный препарат в ее клиническом случае.

В Медицинском доме Odrex выполняют забор биологических материалов (ткани, крови) для проведения высокоточных клинических анализов. Также мы располагаем уникальным дорогостоящим оборудованием для проведения эндоскопических операций (лапароскопия). Это снижает нагрузку на организм пациентки и позволяет ей намного быстрее восстановиться после хирургического вмешательства.

Диагностика рака яичников

Диагностическое отделение Медицинского дома Odrex оснащено современным оборудованием для выявления рака яичников на ранних стадиях.
При подозрении на онкогинекологию мы используем:

• Ультразвуковое исследование органов малого таза;
• Анализ крови на онкомаркеры;
• Магнитно-резонансную томографию органов малого таза, компьютерную томографию органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием – позволяет определить наличие или отсутствие вторичных очагов рака;
• Экспресс-биопсию тканей яичника после проведения лапароскопии (проводится на запущенных стадиях заболевания при невозможности удаления опухоли)

На основе результатов исследований онкогинеколог составляет схему лечения и делает прогноз.

Лечение рака яичников в Медицинском доме Odrex

Для лечения рака яичников наши врачи используют хирургическое удаление опухоли и химиотерапию.
На первой стадии заболевания онкогинеколог выполняет удаление пораженного раком яичника, в некоторых случаях – также удаление матки, шейки матки, сальника и регионарных лимфоузлов.
В нашей клинике в 70% случаев операцию проводят лапараскопическим путем: делают несколько проколов на передней стенке брюшной полости. Через них вводят мини-видеокамеру, эндоскоп и хирургический инструментарий для удаления опухоли.

2-3 дня после проведения операции пациентка проводит в стационарном отделении Медицинского дома Odrex, под контролем врача и младшего медицинского персонала. Время на восстановление после лапароскопии составляет 10 дней.

Лечение третьей и четвертой стадии рака яичников зависит от локализации метастазов. В данном случае врач назначает терапию после получения результатов гистологии и необходимых инструментальных исследований.

Каждая из стадий заболевания требует лечения химиотерапевтическими препаратами, которые онкогинеколог подбирает в индивидуальном порядке.
В 60% случаев рак яичников диагностируют на III-IV стадии, когда опухоль метастазирует в брюшную полость, печень, легкие, лимфоузлы.

Ежегодно от данного вида рака в мире умирает 152 тысячи женщин. Не уменьшайте шансы на выздоровление, обратитесь за консультацией и помощью к онкогинекологам Медицинского дома Odrex!

Кузьмичёва Лариса Петровна

Хочу передать благодарность врачу-гинекологу Кулиш Ольге Николаевне, которая сделала мне 15 января 2018 г. операцию по гинекологии. Огромное СПАСИБО! Я очень рада, что познакомилась с таким профессиональным врачом. Это врач от Бога. Дорогие женщины, не ищите иных путей, чтобы поправить здоровье.

Если есть хоть один шанс на выздоровление, при обращении к Ольге Николаевне, вы его получите. А лично Вам, Ольга Николаевна, мы с мужем желаем здоровья, удачи, счастья, благополучия и иметь больше возможностей, чтобы дарить людям самое дорогое - здоровье.

Кузьмичёва Лариса Петровна

анонимно

Добрый вечер, у моей мамы рак яичников 3 стадии, вследствие чего развился асцит. Легли в онкологическую больницу № 62 (Красногорский р-н). Сделали лапароскопию, удалили 8 литров (!) жидкости, сказали, что есть метастазы на сальнике и брюшной полости, назначили 3 химиотерапии (паклитаксел+карбоплатин) до операции и еще 3 после. Мы не знаем, что делать. Помогите, пожалуйста!! Стоит ли начинать делать химию здесь или поехать на лечение в Израиль(знакомые советуют поехать туда)? Мы боимся, что химию сделают неправильно, что аппаратура в больнице не самая новейшая (что могло помешать поставить точный диагноз). Как нам помочь маме...Помогите, очень прошу!...

Доброго времени суток. Ту схему, которую назначили врачи, называют "золотым стандартом" химиотерапии при лечении , особенно то, как они поделили схему (3 - операция - 3). В данной ситуации очень много зависит от клеточной структуры рака, от общего состояния пациентки, сопутсвующей патологии, возраста и т.д. Шанс радикального излечения очень невысокий в такой стадии, но он есть. Если у вас есть возможность и состояние Вашей мамы позволит в кротчайшие сроки обратиться в Израильскую клинику, то, конечно, попробуйте. Но 100 процентной гарантии излечения вам нигде не дадут. А если начнут, например, с 14.11.11, а в Израеле ее начнут с начала декабря, то не стоит раздумывать, надо начинать здесь, так как каждый день на счету. Если будут вопросы пишите, я постараюсь вам помочь. С уважением, Лисаев Д.А.

анонимно

Спасибо большое за ответ. Сегодня маме сделали первую химию. Извините, но можно узнать еще одно.. Между курсами химиотерапии нужно делать перерыв 3 недели. Можно ли будет за это время поехать в израильскую клинику и повтороно обследоваться? И, возможно, провести саму операцию уже там. Просто хочу, чтобы проверили все максимально точно. И сказали, правильное ли лечение назначили нам тут. Начали химиотерапию в Москве, потому что не хотим терять время. Скажите, как вы считаете, что будет наиболее верным, пожалуйста..

Для цитирования: Козаченко В.П. Лечение больных раком яичников // РМЖ. 2003. №26. С. 1458

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Р ак яичников занимает 7-е место по частоте, составляя 4-6% от общего числа злокачественных опухолей у женщин. По данным МАИР (Международного агентства по изучению рака), ежегодно в мире регистрируется более 160 тыс. новых случаев рака яичников и более 100 тыс. женщин умирают от злокачественных опухолей этого органа. В Российской Федерации ежегодно рак яичников выявляется более чем у 11 тысяч женщин. За последние 10 лет в стране произошел прирост заболевания на 8,5%. В 2001 г. в России зарегистрировано 11788 новых случаев заболевания раком яичника, умерло 7300 больных .

В экономически развитых странах мира рак яичников имеет самые высокие показатели смертности среди всех злокачественных гинекологических опухолей, что в первую очередь связано с поздней диагностикой заболевания. Смертность больных раком яичников на первом году после установления диагноза достигает 35%. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, однолетняя выживаемость больных раком яичников составляет 63%, трехлетняя - 41%, пятилетняя - 35%. Классификация рака яичников представлена в таблице 1.

К факторам риска возникновения рака яичников относятся: отсутствие беременностей и родов, нерациональное применение заместительной гормональной терапии, гормональное медикаментозное лечение бесплодия, наследственные факторы (наличие случаев рака яичников в семье).

Стадирование опухоли осуществляется на основании данных клинического обследования, результатов оперативного вмешательства и гистологического изучения биоптатов, полученных во время операции из различных участков брюшной полости. Правильное определение стадии опухолевого процесса дает возможность определить оптимальную тактику и улучшить результаты лечения.

Значительные трудности возникают при определении степени распространенности злокачественного процесса, особенно при начальных стадиях заболевания. У больных злокачественными опухолями яичников I-II стадий при целенаправленном исследовании обнаруживают метастазы в забрюшинные лимфатические узлы различных локализаций (до 30%). У 28% больных с предполагаемой I стадией и у 43% с предполагаемой II стадией заболевания устанавливаются более поздние стадии процесса. Трудности обнаружения метастазов в забрюшинных лимфатических узлах объясняются тем, что забрюшинно, только в парааортальной зоне насчитывается от 80 до 120 лимфатических узлов, причем каждый из них может быть поражен микрометастазами. Пораженные опухолью лимфатические узлы могут быть не увеличенными, плотноэластической консистенции, свободно или относительно смещаемыми. Поэтому у 23% больных раком яичников возникают рецидивы, хотя у них предполагались ранние стадии заболевания .

Больным злокачественными новообразованиями яичников применяют 3 основных способа лечения: хирургический, лекарственный и лучевой.

Системная лекарственная терапия является неотъемлемой составной частью лечебного процесса для подавляющего большинства больных, страдающих раком яичников. Практически только в случае высокодифференцированных опухолей 1А,В стадий можно ограничиться оперативным вмешательством, которое обеспечивает 5-летнюю выживаемость, равную 90% и более. При этих же стадиях с наличием признаков высокого риска рецидивирования у 35-60% больных после оперативного лечения возникают рецидивы, что делает необходимым проведение адъювантной лекарственной терапии пациенткам этой группы. Начиная с 1C стадии, в связи с заведомой нерадикальностью хирургического лечения всем больным показано проведение индукционной химиотерапии. Критерии оценки риска рецидивировапия приведены в таблице 2 .

При наличии хотя бы одного из приведенных выше признаков высокого риска рецидивирования процесс должен рассматриваться, как прогностически неблагоприятный. Кроме того, известно, что с неблагоприятным прогнозом ассоциируются серозные аденокарциномы, в то время как эндометриоидные опухоли имеют лучший прогноз, а муцинозные и светлоклеточные занимают промежуточное положение.

Онкогинекологи на практике редко ограничиваются только оперативным вмешательством. Даже при самых ранних стадиях и высокой степени дифференцировки опухоли они предпочитают «на всякий случай» проводить профилактическую химиотерапию. Причина в том, что даже больным с благоприятным прогнозом чаще всего во время операции не производится биопсия забрюшинных лимфатических узлов, биопсии брюшины и смывы с нее, что не позволяет правильно стадировать опухолевый процесс.

Лечение больных злокачественными опухолями яичников следует , как правило, начинать с хирургического вмешательства с целью максимального удаления опухолевых масс . При этом происходит определение стадии опухолевого процесса. Операция заключается в удалении матки с придатками и большого сальника. Обязательно тщательное обследование брюшной полости с биопсией измененых участков брюшины, цитологическое исследование аспиратов и смывов из брюшной полости.

Выживаемость больных повышается при максимальном удалении опухолевых масс во время операции. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных раком яичников IА и IВ стадий при чисто хирургическом лечении составляет 90%, не отличаясь существенно от результатов комбинированного лечения, при котором дополнительно использовалась химиотерапия. Для повышения выживаемости больных при других стадиях злокачественных опухолей яичников обязательным является использование адъювантной химиотерапии.

При лечении больных распространенным раком яичников общепринятым методом является системная химиотерапия . Поскольку циторедуктивная операция не является радикальной, проведение химиотерапии следует начать по возможности быстрее после операции - обычно на 10-12 сутки. При назначении комбинированных платиносодержащих режимов объем химиотерапии у этой категории больных может быть ограничен 3-4 курсами. Пожилым больным в качестве адъювантной химиотерапии можно рекомендовать монотерапию мелфаланом в дозе 0,2 мг/кг/день в 1-5 дни каждые 28 дней, 6 курсов .

Химиотерапия первой линии

Стандартом первой линии индукционной химиотерапии (при IC-IV стадиях) являются производные платины и комбинации на их основе, которые значительно улучшили непосредственные и отдаленные результаты лечения по сравнению с бесплатиновыми режимами, особенно у больных с небольшими размерами остаточной опухоли.

Цисплатин - один из наиболее активных препаратов для лечения больных опухолями яичников. Объективный противоопухолевый эффект отмечается у 32% пациентов, которые ранее получали химиотерапию хлорэтиламинами или доксорубицином. При использовании цисплатина у больных, не получавших ранее химиотерапию, объективный эффект наблюдали в 60-70% случаев, из них у 15-20% полный, а 5-ти летняя выживаемость составила 6% . К сожалению, комбинации с включением цисплатина плохо переносятся больными в связи с выраженной тошнотой и рвотой, частым развитием нефро- и нейротоксичности. Именно поэтому перспективным представляется замена цисплатина на менее токсичный карбоплатин. Оба препарата обладают примерно равной эффективностью при лечении рака яичников, если дозы двух цитостатиков взяты в соотношении 4:1 (т.е. цисплатин в дозе 100 мг/м 2 равноценен по противоопухолевой эффективности карбоплатину в дозе 400 мг/м 2).

Было проведено несколько рандомизированных исследований, в которых сравнивали эффективность комбинаций с включением этих двух производных платины. Во всех исследованиях, где карбоплатин использовали в дозе 300 мг/м 2 и выше в комбинации с другими цитостатиками (циклофосфамид, доксорубицин), показана примерно равная эффективность в сравнении с таковой с применением комбинации на основе цисплатина. При этом режимы с включением карбоплатина переносятся больными гораздо легче вследствие меньшей частоты и выраженности тошноты и рвоты, нейро - и нефротоксичности.

Основной проблемой при использовании комбинаций с включением карбоплатина является более выраженная миелосупрессия, которая заставляет уменьшать дозы препаратов или увеличивать интервалы между курсами, что отрицательно сказывается на результатах терапии. Между тем полученные данные показывают, что комбинация карбоплатин + циклофосфамид является схемой выбора у больных распространенным раком яичников. Рекомендуется использовать карбоплатин в дозе 300-360 мг/м 2 и циклофосфамид 500 мг/м 2 каждые 3-4 недели.

Карбоплатин . Карбоплатин представляет собой препарат второго поколения из группы платиносодержащих. В отличие от своего предшественника цисплатина карбоплатин обладает меньшей нефро- и нейротоксичностью, способностью вызывать тошноту и рвоту. Основным побочным действием карбоплатина является угнетение кроветворения. Частота объективных эффектов при использовании карбоплатина у ранее леченных больных варьирует от 9 до 32% и в среднем составляет 24%. В трех рандомизированных исследованиях у ранее влеченных больных было доказано, что карбоплатин в дозе 400 мг/м 2 равноценен по противоопухолевой активности цисплатину в дозе 100 мг/м 2 и при этом менее токсичен во всех отношениях, за исключением угнетения кроветворения.

Широкое применение нашла методика комбинированной химиотерапии 1-й линии по схеме: цисплатин 75 мг/м 2 (или карбоплатин AUC-7) и циклофосфамид 750 мг/м 2 с проведением 6 курсов с интервалами 3-4 недели.

Поскольку общее выделение карбоплатина из организма ниже у больных с нарушением функции почек, с одной стороны, а уровень тромбоцитов в анализах крови после внутривенного введения карбоплатина коррелирует с площадью под фармакокинетической кривой (AUC), с другой стороны, для предупреждения миелосупрессии была разработана и выбрана формула Кальверта:

Доза (мг) = (необходимая AUC) х (СГФ+25),

где СГФ - скорость гломерулярной фильтрации.

По формуле Кальверта доза карбоплатина рассчитывается в мг (а не в мг/м 2), позволяя осуществлять правильный подбор дозы карбоплатина как у больных с пониженной функцией почек, так и у больных с высокими значениями почечного клиренса.

Скорость клубочковой фильтрации соответствует клиренсу креатинина, который может быть рассчитан по формуле Коккрофта:

(К (коэфф.) х (140 - возраст) х вес в кг) / (креатинин сыворотки),

где К = 1,05 для женщин, К = 1, 23 для мужчин.

Таким образом, включение платиновых производных в режимы индукционной полихимиотерапии при раке яичников сегодня является обязательным.

Однако в России таким больным нередко все еще назначаются бесплатиновые комбинации, что не может считаться адекватным.

Выраженная нефро- и нейротоксичность, а также эметогенность являются существенным недостатком цисплатина. Наряду с цисплатином, у больных раком яичников в равной степени может использоваться и платиновое производное второго поколения - карбоплатин, в спектре токсичности которого преобладает миелосупрессия. Эквивалентные дозы карбоплатина (4:1 в соотношении с цисплатином) позволяют обеспечить примерно равную эффективность при меньшей токсичности, за исключением гематологической. Расчет дозы карбоплатина с использованием формулы Кальверта (AUC 5-7) обеспечивает оптимальное соотношение эффективности и токсичности лечения (табл. 3) .

Наиболее популярными комбинациями на основе производных платины являются PC (цисплатин + циклофосфамид 75/750 мг/м 2) и СС (карбоплатин + циклофосфамид AUC=5/750 мг/м 2).

В последнее время стандартной схемой химиотерапии I линии является применение производных платины и таксанов. Среди последних наиболее изученными и широко используемыми являются препараты паклитаксел и доцетаксел.

Паклитаксел представляет собой препарат растительного происхождения, получаемый из коры тиса. Препарат стимулирует полимеризацию тубулина и образование нефункционирующих микротрубочек, что приводит к нарушению процесса митоза и внутриклеточного транспорта и, как следствие - гибели опухолевой клетки. При проведении второй фазы клинических испытаний была изучена эффективность паклитаксела в качестве химиотерапии второй или третьей линии у больных раком яичников, получавших препараты платины. На большом числе больных было показано, что паклитаксел в режиме монохимиотерапии является эффективным препаратом при лечении этой прогностически неблагоприятной группы пациентов. Частота объективных эффектов продолжительностью от 3 до 6 месяцев составляет 20-36%.

Представляется перспективным использование паклитаксела для внутрибрюшинного введения. Большой молекулярный вес и размеры молекулы паклитаксела обусловливают медленное всасывание препарата в кровь при введении его внутрибрюшинно. В брюшной полости создается высокая концентрация препарата (более чем в 100 раз выше, чем в плазме при внутривенном введении), которая сохраняется в течение 5-7 дней. Разовая доза для внутрибрюшинного введения паклитаксела составляет 60 мг/м 2 . Препарат рекомендуется вводить еженедельно в течение 3-4 недель. Внутрибрюшинное введение паклитаксела может быть использовано для проведения индукционной химиотерапии больных с оптимально выполненной циторедуктивной операцией, когда размеры опухолевых образований не превышают 0,5 см, а также в качестве химиотерапии второй линии у пациенток с минимальными проявлениями болезни после индукционной химиотерапии.

Доцетаксел также обладает высокой противоопухолевой активностью. В частности, эффективность его в комбинации с производными платины при проведении индукционной терапии составляет 74-84% . Отмечено, что комбинации с включением доцетаксела обладают меньшей нейротоксичностью.

Соблюдение оптимальной интенсивности химиотерапии, позволяющей сбалансировать токсичность и эффективность лечения, является важным фактором успешного лечения, наряду с правильным выбором лекарственной комбинации. Необоснованное уменьшение числа курсов и/или доз химиопрепаратов, а также увеличение интервалов между курсами неминуемо приводит к ухудшению результатов лечения.

Ретроспективный анализ многочисленных работ показал, что с повышением доз цитостатиков в режимах комбинированной химиотерапии или дозы цисплатина при проведении монотерапии улучшаются непосредственные и отдаленные результаты лечения. Однако корреляция «доза-эффект» существует в пределах от 15 до 25 мг/м 2 /нед. (или от 45 до 75 мг/м 2 1 раз в 3 нед.), и дальнейшее повышение дозы не приводит к улучшению результатов лечения .

Соблюдение оптимальной периодичности лечения является важной составляющей частью успешной лекарственной терапии . Большинство используемых при раке яичников химиотерапевтических режимов предусматривают интервал между курсами, равный трем, реже - четырем неделям. Увеличение интервала может и должно производиться в соответствии с четкими медицинскими показаниями. Наиболее частой причиной увеличения промежутка между курсами являются признаки токсичности, чаще всего - сохраняющиеся к моменту начала очередного цикла нейтро- и/или тромбоцитопения, что более характерно для комбинаций с включением карбоплатина. Уместно напомнить, что абсолютное число нейтрофилов, равное 1,5 х 10 9 /л, и тромбоцитов, равное 100 х 10 9 /л, является достаточным для проведения очередного курса лечения.

При использовании стандартных режимов редукции доз, как правило, не требуется, за исключением серьезной гематологической токсичности (лейко- и/или тромбоцитопения III-IV степени), осложненной лихорадкой и/или геморрагическим синдромом, что чаще наблюдается при использовании карбоплатина в дозах AUC=6,5-7. Явления нефро- и нейротоксичности, как правило, не достигают выраженной степени и не требуют коррекции доз.

Правильный выбор лекарственного режима и соблюдение основных принципов проведения химиотерапии позволяют получить объективный противоопухолевый эффект у 70-80% больных со средней продолжительностью ремиссии до 12 месяцев.

Химиотерапия второй линии

Пятилетняя выживаемость больных раком яичников III стадии составляет 20-25%, а IV - не превышает 10% . Несмотря на исчезновение всех признаков заболевания, у подавляющего большинства больных в первые 2-3 года после окончания химиотерапии первой линии наступает прогрессирование заболевания, в основном за счет появления внутрибрюшных метастазов. Все эти больные нуждаются в проведении химиотерапии второй линии.

Химиотерапия второй линии позволяет контролировать симптомы заболевания у большинства больных, в том числе и с опухолями, резистентными к производным платины, увеличивать продолжительность времени до прогрессирования и общую продолжительность жизни у больных с высокой чувствительностью к платине, но не способна приводить к излечению. Следовательно, для подавляющего большинства больных химиотерапия второй линии носит лишь паллиативный характер.

Часто у больных раком яичников появлению симптомов прогрессирования опухолевого процесса предшествует повышение уровня СА-125. Известно, что СА-125 является неспецифическим маркером для рака яичников, его повышение может быть обусловлено продукцией хронически воспаленного мезотелия брюшины после ранее проведенной операции и химиотерапии первой линии. Именно это обстоятельство иногда обусловливает умеренное персистирующее присутствие или повышение уровня СА-125 вскоре после окончания лечения при отсутствии каких-либо признаков болезни. В случае медленно текущей опухолевой прогрессии интервал между повышением уровня СА-125 и появлением других симптомов заболевания может составлять несколько месяцев, а иногда даже и лет.

По мнению сторонников раннего начала химиотерапии, проведение лечения при минимальных (субклинических) объемах опухолевой массы имеет большие шансы достижения клинического эффекта. Оппоненты при этом утверждают, что химиотерапия второй линии носит паллиативный характер и ее проведение у больных с отсутствием симптомов лишь ухудшит общее состояние вследствие токсичности, не оказав никакого влияния на прогноз заболевания.

Решение вопроса о начале химиотерапии при повышении СА-125 должно учитывать мнение больной после ее беседы с врачом, ибо часто эмоциональная тревога пациентки при росте СА-125 является основной причиной начала терапии.

Появление признаков болезни после достижения полной регрессии или росте имевшейся после окончания первой линии химиотерапии опухоли с ухудшением общего состояния - абсолютные признаки прогрессирования, требующие проведения химиотерапии второй линии. При возникновении рецидива заболевания может быть поставлен вопрос о целесообразности выполнения оперативного вмешательства. Однако очень часто при выполнении операции, помимо определяемого локального рецидива, имеются субклинические диссеминаты в брюшной полости.

Эффективность химиотерапии второй линии зависит от продолжительности интервала между окончанием химиотерапии первой линии и возникновением прогрессирования заболевания. Чем он длиннее, тем больше шанс получения противоопухолевого эффекта при последующем лечении. Наличие рецидива заболевания, потенциально чувствительного к производным платины, предполагает обязательное включение в состав химиотерапии цисплатина или карбоплатина. Поэтому возможно проведение химиотерапии второй линии по той же схеме, которая была использована ранее при первой линии , или комбинацией производного платины с новым противоопухолевым препаратом. В настоящее время даже для больных, чувствительных к производным платины, не показано, что комбинированная химиотерапия имеет преимущества перед монотерапией только цисплатином или карбоплатином.

Набор противоопухолевых средств, используемых для проведения химиотерапии второй линии, необычайно велик, что, скорее, свидетельствует о том, что ни один из них не позволяет достигнуть длительных ремиссий у большинства пациенток. Эффективность их применения колеблется от 12 до 40% при средней продолжительности жизни 9-12 мес.

Наиболее часто в качестве химиотерапии второй линии используется паклитаксел , если он не применялся при проведении первой линии. Изучение различных режимов введения (разовая доза 175 и 135 мг/м 2 , 3-х и 24-х часовая инфузия) показало, что оптимальным с точки зрения эффективности и токсичности, а также удобства применения является доза препарата 175 мг/м2 в течение 3 час. У больных, опухоли которых резистентны к цисплатину, проведение второй линии химиотерапии паклитакселом позволяет достигнуть противоопухолевого эффекта у 20% при средней продолжительности жизни 12,5 мес. Применение доцетаксела в дозе 100 мг/м 2 в течение 1 ч при резистентных к действию цисплатина опухолях яичников позволило добиться эффекта у 36% больных при средней продолжительности ремиссии 5 мес.

Топотекан (Гикамтин) - препарат из группы ингибиторов фермента топоизомеразы I также широко используется для проведения химиотерапии второй линии, Частота противоопухолевого эффекта у больных с чувствительными к производным платины опухолями яичника составила 20%, в то время как при резистентных к цисплатину - 14% при назначении топотекана в дозе 1,5 мг/м 2 в/в в течение 5 дней .

Этопозид, принимаемый внутрь в дозе 50 мг/м 2 в течение 14 дней, был эффективен у 27% больных с резистентностью опухолевых клеток к производным платины и у 34% с сохраненной чувствительностью. Липосомальный доксорубицин у 82 больных с прогрессированием заболевания после проведения химиотерапии первой линии производными платины и таксанами позволил достигнуть объективного эффекта у 27% больных при средней продолжительности жизни для всей группы 11 мес. .

При назначении винорельбина в дозе 25 мг/м 2 еженедельно для проведения химиотерапии второй линии у 24 пациенток, опухоли которых были резистентны к производным платины, частота объективного эффекта составила 21%.

Гемцитабин является перспективным препаратом для проведения химиотерапии второй линии. При лечении 38 больных с прогрессированием после применения комбинации производных платины и таксанов гемцитабином в дозе 1000 мг/м 2 1-й, 8-й и 15-й дни каждые 4 недели объективный эффект был отмечен у 15% пациентов. Оксалиплатин - новое производное платины, продемонстрировавшее отсутствие перекрестной резистентности с цисплатином и карбоплатином. Именно это явилось основанием для изучения эффективности оксалиплатина у больных раком яичника, резистентным или рефрактерным к производным платины. При лечении 34 больных частота объективного эффекта при назначении оксалиплатина составила 26%.

Неудовлетворительные результаты лечения больных злокачественными новообразованиями яичников делают необходимым объединение усилий хирургов, химиотерапевтов и радиологов по разработке новых программ и методов лечения.

Литература:

1. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 г. Под ред. М.И.Давыдова и Е.М.Аксель. Медицинское информативное агентство, 2003, с.293.

2. Eadson D.F. et al. // Am J Genet. - 1995; vol.56, P.263-271.

3. Plentl F.V., Friedman E.A. Lymphatic system of the female genitalia. Philadelphia: Saunders, 1971.

4. Burghard E. et al. // Am J Obstet Gynecol., 1986; vol.155, P.315-319.

5. Тюляндин С.А. Рак яичников: вчера, сегодня, завтра //Материалы конференции «Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей». - М., 1997, с.66-70.

6. Тюляндин С.А. Рак яичников. - М., 1996, с.63.

7. Gruppo Interegional Cooperativo Oncologico Ginecologia. Randomised comparison of cisplatin with cyclophosphamide/cisplatin and with cyclophosphomide/doxorubicin/cisplatin in advanced ovarian cancer // Lancet. - 1987; vol.2, P.353-359.

8. Alberts D.S. et al. // J Clin Oncol. - 1992; vol.10, P.706-717.

9. Swenerton K., Pater J.I. // Seminars in Oncology. - 1992; vol.19, P.114-119.

10. Gorbunova V. et al. // Proc ASCO. - 2000 ; Abstr.1536.

11. Kennedy A.V. et al. // Proc ASCO. - 2000 ; Abstr.1563.

12. Levin L., Hryniuk W. // J Cli Oncol. - 1987; vol.5, P.756.

13. Levin L. et al. // J Natl Cancer Inst. - 1993; vol.86, P.17-32.

14. McGuire W.P., Ozols R.F. // Seminars in Oncology. - 1998; vol.25, P.340-348.

15. Kudelka A.P. et al // J Clin Oncol. - 1996; vol.14, P.1552-1557.

16. Muggia F.M. et al // J Clin Oncol. - 1997; vol.15, P.987-993.