Виды и лечение аномальных маточных кровотечений. Аномальное маточное кровотечение (АМК)

Перед гинекологом часто встает задача диагностирования и лечения (АМК). Жалобы на аномальное маточное кровотечение (АМК) составляют более трети всех предъявляемых при визите к гинекологу. Тот факт, что половиной показаний к гистерэктомии в Соединенных Штатах бывает аномальное маточное кровотечение (АМК), указывает на то, какой серьезной может быть эта проблема.

Невозможность обнаружить какую-либо гистологическую патологию в 20% удаленных при гистерэктомии образцах свидетельствует о том, что причиной таких кровотечений могут стать потенциально излечимые гормональные или соматические состояния.

Каждый гинеколог должен стремиться найти наиболее подходящий, экономически оправданный и успешный метод лечения маточного кровотечения (МК). Точная диагностика и адекватное лечение зависят от знания самых вероятных причин маточного кровотечения (МК). и наиболее распространенных симптомов, их выражающих.

Аномальное (АМК) - обобщающий термин, служащий для описания маточных кровотечений, выходящих за пределы параметров нормальной менструации у женщин детородного возраста. К аномальным маточным кровотечениям (АМК) не относят кровотечения, если их источник расположен ниже матки (например, кровотечения из влагалища и вульвы).

Обычно к аномальным маточным кровотечениям (АМК) относят кровотечения, происходящие из шейки или дна матки, и так как их клинически трудно различить, при маточном кровотечении необходимо принимать во внимание оба варианта. Патологическое кровотечение может также возникать в детском возрасте и после менопаузы.

То, что понимают под нормальной менструацией , несколько субъективно, и часто отличается у разных женщин, а тем более в разных культурах. Несмотря на это, нормальной менструацией (эуменореей) считают маточное кровотечение после овуляционных циклов, происходящее каждые 21-35 дней, продолжающееся в течение 3-7 дней и не являющееся чрезмерным.

Общий объем кровопотери за период нормальной менструации составляет не более 80 мл, хотя точный объем сложно определить клинически из-за большого содержания в менструальных выделениях отторгнутого слоя эндометрия. Нормальная менструация не причиняет серьезных болевых ощущений и не требует от пациентки замены гигиенической прокладки или тампона чаще 1 раза в час. В нормальных менструальных выделениях отсутствуют видимые сгустки. Следовательно, аномальное маточное кровотечение (АМК) - любое маточное кровотечение, выходящее за рамки вышеизложенных параметров.

Для описания аномального маточного кровотечения (АМК) часто используют следующие термины.
Дисменорея - болезненная менструация.
Полименорея - частые менструации с интервалами менее 21 дня.
Меноррагия - избыточные менструальные кровотечения: объем выделений более 80 мл, протяженность более 7 дней. При этом регулярные овуляторные циклы сохраняются.
Метроррагия - менструации с нерегулярными интервалами между ними.
Менометроррагия - менструации с нерегулярными интервалами между ними, избыточные по объему выделений и/или их продолжительности.

Олигоменорея - менструации, происходящие реже 9 раз в год (то есть со средним интервалом более 40 дней).
Гипоменорея - менструации, недостаточные (скудные) по объему выделений или их продолжительности.
Межменструальное кровотечение - маточное кровотечение между явными менструациями.
Аменорея - отсутствие менструаций в течение, по меньшей мере, 6 мес, или всего три менструальных цикла в год.
Маточное кровотечение постменопаузального периода - маточное кровотечение по прошествии 12 мес после прекращения менструальных циклов.

Такая классификация аномального маточного кровотечения (АМК) может быть полезной при установлении его причины и диагноза. Однако из-за существующих различий в проявлениях аномального маточного кровотечения (АМК) и частого существования нескольких причин одной только клинической картины АМК недостаточно для исключения ряда общих заболеваний.

Дисфункциональное маточное кровотечение - устаревший диагностический термин. Дисфункциональное маточное кровотечение - традиционный термин, которым пользовались для описания избыточного маточного кровотечения, когда патологию матки не удавалось идентифицировать. Однако более глубокое понимание вопроса о патологическом маточном кровотечении и появление усовершенствованных методов диагностики сделали этот термин устаревшим.

В большинстве случаев маточные кровотечения , не связанные с патологией матки, связывают со следующими причинами:
хроническая ановуляция (СПКЯ и связанные с ним состояния);
использование гормональных средств (например, контрацептивы, ЗГТ);
расстройства гемостаза (например, болезнь фон Виллебранда).

Во многих случаях, которые в прошлом были бы отнесены к дисфункциональному маточному кровотечению , современная медицина, используя новые методы диагностики, выделяет маточные и системные нарушения таких категорий:
вызывающие ановуляцию (например, гипотиреоз);
вызванные ановуляцией (в частности, гиперплазия или рак);
сопутствующие кровотечению при ановуляции, но способные быть как связанными с аномальными маточными кровотечениями (АМК), так и не связанными с ним (например, лейомиома).

С клинической точки зрения лечение всегда будет более эффективным, если удается определить причину маточного кровотечения (МК). Поскольку объединение различных случаев маточного кровотечения (МК) в одну не вполне определенную группу не способствует процессам диагностики и лечения, Американская группа экспертов по согласованию недавно объявила, что термин «дисфункциональное маточное кровотечение» более не представляется необходимым для клинической медицины.

Из этой статьи вы узнаете: что такое маточное кровотечение, механизм развития патологии. Его отличительные признаки, основные причины появления. Характерные симптомы и методы диагностики, лечение и прогнозы на выздоровление.

Дата публикации статьи: 05.07.2017

Дата обновления статьи: 02.06.2019

Маточным кровотечением называют гинекологическое осложнение с основным характерным признаком – выделением крови из матки, которое возникает на фоне гормональных сбоев в организме (это дисфункциональные кровотечения) или изменений структуры тканей матки (органические кровотечения).

Что происходит при патологии? Под влиянием гормональных нарушений (недостаток или избыток прогестерона, эстрогена, нарушение функций коры надпочечников, щитовидной железы) внутренний слой матки (эндометрий) сильно увеличивается в размерах. Так как он пронизан множеством кровеносных сосудов, его увеличение, несвоевременное и неравномерное отторжение вызывает обильное дисфункциональное кровотечение (в норме небольшой слой выводится регулярно, в момент менструации).

Кровоснабжение женской репродуктивной системы. Нажмите на фото для увеличения

Хирургические вмешательства, эндокринные заболевания, травмы приводят к появлению структурных изменений матки (рубцов, полипов, миом, онкологии) и сосудистой патологии (слабости сосудистых стенок). Эта комбинация становится причиной органических маточных кровотечений.

Это состояние в 95% – серьезное осложнение основной патологии (миома, болезни печени), которое опасно своими последствиями. Постоянные и необильные кровотечения угрожают развитием анемии (малокровия), обильная кровопотеря (из-за травмы, разрыва) может привести к удалению матки, к геморрагическому шоку и к смерти.

Острые маточные кровотечения необходимо останавливать, делают это в условиях хирургической реанимации или гинекологического стационара (количество смертельных исходов составляет 15%).

Прогноз лечения хронических маточных кровотечений зависит от общего гормонального фона организма и сопутствующих заболеваний, обычно этот симптом можно устранить полностью, этим занимается лечащий врач-гинеколог.

Пациентки с патологией состоят на учете в течение всей жизни.

Механизм развития маточных кровотечений

Функции яичников контролирует гипоталамо-гипофизарная система головного мозга. Для нормального созревания плодного яйца, его выхода из яичника, оплодотворения или выведения необходим целый список гормонов.

Физиология нормального менструального цикла. Нажмите на фото для увеличения

Маточное кровотечение развивается при их избыточной или недостаточной продукции.

• ФСГ (фолликулостимулирующий) и ЛГ (лютеинизирующий) гормоны отвечают за формирование желтого тела (временная железа яичника) и созревание фолликула (неоплодотворенной яйцеклетки). При их недостаточности или избытке фолликул не созревает либо созревает, но не выходит из яичника (отсутствует фаза овуляции).
• Поскольку фаза овуляции отсутствует, то желтое тело не формируется или не созревает (это гормонально зависимые процессы).
• В этот момент в организме снижено количество прогестерона (гормона, регулирующего менструальный цикл и работу яичников), но увеличено количество эстрогена (отвечает за увеличение слоя эндометрия для оплодотворенной яйцеклетки).
• Под влиянием гиперэстрогении появляются сосудистые нарушения, эндометрий нарастает интенсивно, неравномерно, толстым слоем и выводится нерегулярно (нарушения цикла).
• Внеочередное отторжение происходит слоями, (под влиянием механизмов компенсации прогестерона и снижения эстрогена) и сопровождается кровотечениями из оставшегося в полости матки эндометрия и открытых сосудов.
• Длительная гиперэстрогения – фактор риска и пусковой механизм для развития структурных изменений матки, появления полипов, фибромиом, новообразований. Они начинают кровоточить, когда увеличиваются в объеме, повреждаются или травмируются каким-либо образом.
• К структурным (органическим) кровотечениям относятся повреждения из-за механического разрыва, снижения тонуса матки, обычно очень обильные.

Характер кровотечения во многом зависит от вязкости и скорости свертывания крови, способности сосудов внутри матки сокращаться. Оно может быть обильным, необильным, растянутым по времени (до нескольких недель), может прекратиться самостоятельно, но обязательно повторяется через некоторое время.

Причины

Причинами маточных кровотечений являются гормональные нарушения и изменения структуры органа.

Наиболее распространенные патологии и состояния, на фоне которых могут возникнуть кровотечения:

Вид кровотечения	Причины
Маточное кровотечение на фоне изменения структуры тканей (органическое)	Травмы в результате медицинских манипуляций (аборт) Самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш) или его угроза Внематочная беременность Прилежание плаценты или дефекты ее расположения при беременности Патологические, тяжелые роды Послеродовая деформация, снижение тонуса матки Механические повреждения (разрыв тканей) Эндометриоз Рак шейки матки Хорионэпителиома (новообразование в полости матки) Болезни печени Сосудистые патологии (атеросклероз, васкулит)
Кровотечение на фоне гормональных нарушений регуляции менструального цикла (дисфункциональное)	Единичные кисты или поликистоз яичников Поликистоз яичников. Нажмите на фото для увеличения Заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз) Заболевания гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга) Инфекционно-воспалительные заболевания (цервицит, Половые инфекции (гонорея) Половое созревание Применение оральных контрацептивов Нервный стресс Авитаминоз, анемия Смена климата

В каком возрасте могут появиться кровотечения?

Маточные дисфункциональные кровотечения, обусловленные гормональными нарушениями, могут появиться:

1. В возрасте от 12 до 18 лет (ювенильное, 20% случаев). Распространенными причинами гормональных нарушений в этот период становятся стрессы, авитаминоз, плохое питание, физические травмы, дисфункция щитовидной железы, инфекционные заболевания (корь, ветрянка, краснуха).
2. В возрасте от 18 до 45 лет (репродуктивное, до 5%). Причина кровотечений – воспалительные процессы (кольпит, цервицит), стрессы, плохое питание, прием оральных контрацептивов.
3. В возрасте от 45 до 55 лет (климактерическое, 15%), к нарушениям приводит закономерное уменьшение выработки половых гормонов, развитие доброкачественных (полипы) и злокачественных (рак шейки матки) новообразований.

Органические кровотечения появляются у женщин репродуктивного и климактерического возраста (в 95%), у детей и подростков самой частой причиной становятся механические повреждения тканей.

Симптомы

Маточные кровотечения любого вида – опасный симптом, их появление – повод для лечения. Экстренного обращения требуют острые кровопотери (внезапное обильное выделение крови), они сопровождаются выраженными симптомами (слабость, падение давления, учащение пульса, утрата сознания, трудоспособности), иногда резкими болями в животе. В этом случае от своевременного оказания помощи зависит жизнь человека.

При необильных, но частых кровотечениях симптомы не так выражены, хотя слабость и прогрессирующая анемия постепенно ухудшают качество жизни и снижают трудоспособность. У больной развивается утомляемость, головокружения, снижаются показатели артериального давления.

Кровотечение характеризуется выделением любого количества крови (не обязательно обильного):

• между циклами или во время менструации;
• в период климакса, после устойчивого отсутствия менструации более 12 месяцев;
• после медицинских процедур и родов в сочетании с высокой температурой и болями в животе.

Характерные признаки маточного кровотечения:

• выделение крови;
• снижение артериального давления;
• учащение пульса;
• слабость;
• повышенная утомляемость;
• сонливость;
• головокружения;
• головные боли;
• бледность кожи.

При большой кровопотере основные симптомы сменяют друг друга достаточно быстро, состояние осложняется потерей сознания, геморрагическим шоком. При длительном, непрекращающемся кровотечении (после аборта) в сочетании с высокой температурой (до 40°С) и резкими болями в животе возможно развитие гнойных послеоперационных осложнений и сепсиса (общей гнойной инфекции).

Небольшие маточные кровотечения медленно приводят к развитию железодефицитной анемии. После снижения показателей гемоглобина меньше 50 Г/л состояние осложняется нарушениями обмена и газообмена, развитием сердечной недостаточности и другими патологиями.

Симптомы анемии

Одновременно прогрессирует основное заболевание, на фоне которого кровотечение возникло как симптом, приводя к появлению полипов, миомы, других новообразований. Но самое жизнеугрожающее осложнение – опасность острой кровопотери.

Как отличить от менструации

По каким признакам отличить маточные кровотечения от менструации, особенно если выделения совпали с циклом:

1. Цикличность месячных нарушается.
2. Промежутки между кровотечениями увеличиваются (до 1,5 месяцев) или уменьшаются (меньше 20 дней).
3. Выделения могут быть обильными или в меру обильными, скудными.
4. Длятся больше 7 дней.
5. С кровянистыми выделениями выводятся крупные куски эндометрия.

Результатом может стать геморрагический шок (из-за потери крови), а если вовремя не остановить кровь – смерть в результате кровопотери.

Диагностика

Для диагностики патологии, которая спровоцировала появление маточного кровотечения, иногда необходим целый комплекс методов:

Врач-гинеколог собирает ведения о патологии и производит внешний осмотр, в историю болезни попадают сведения:

• о цикличности менструаций;
• дата начала и окончания последних месячных;
• о физическом развитии и возрасте;
• результаты консультации эндокринолога, невролога.

Для подтверждения диагноза:

• с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза и гистероскопии делают выводы о состоянии яичников и внутреннего слоя матки – эндометрия, выявляют сопутствующие патологии (миому, полипы), контролируют процесс овуляции;
• для определения размера яичников в период между месячными назначают эхограмму;
• составляют график базальной температуры (изменения температуры тела под влиянием продукции половых гормонов в течение всего цикла);
• чтобы исключить патологию гипофиза и гипоталамуса, производят эхоэнцефалографию, рентгенографию, МРТ или КТ головного мозга;
• с помощью УЗИ проверяют состояние надпочечников и щитовидной железы;
• в лаборатории проверяют гормональный профиль (сдают кровь на ЛГ, ФСГ, эстроген, прогестерон, пролактин);
• определяют уровень других гормонов (ТТГ, Т3, Т4, кортизола, тестостерона);
• общие показатели крови (гемоглобин, количество лейкоцитов);
• свертывающие факторы (протромбиновый индекс, коагулограмму, количество тромбоцитов в формуле крови, длительность кровотечения и свертываемость);
• анализ мазка из влагалища и шейки матки на наличие воспалительного процесса, патогенной микрофлоры или онкологических клеток;
• часть эндометрия исследуют на наличие онкологических клеток.

На основании этих исследований делают заключение о причинах маточного кровотечения у женщин.

УЗИ органов малого таза. Нажмите на фото для увеличения

Методы лечения

Кровотечение можно остановить, это жизненно необходимо, особенно когда кровопотеря острая и угрожает жизни, в 85% случаев это удается сделать (в 15% патология заканчивается летальным исходом).

Лечение любого кровотечения осуществляют в условиях стационара, острая кровопотеря требует экстренных мероприятий по оказанию первой помощи и вызова «Неотложки».

1. Остановить кровь.
2. Восполнить кровопотерю.
3. Устранить причину появления симптома.
4. Предотвратить повторение кровотечения.

Используют медикаментозную терапию, инфузионные способы восстановления объемов крови и хирургические методы, последние применяют в случае, если кровотечение не останавливается медикаментами.

Как оказать первую помощь

Как помочь до приезда медиков:

Лекарственная терапия

Группа препаратов	Название	Какой эффект оказывают
Гомеостатические средства (кровеостанавливающие)	Этамзилат, дицинон, аминокапроновая к-та, окситоцин, менадион	Увеличивают свертываемость крови и количество тромбоцитов, оказывают влияние на тонус маточных стенок, вызывают ее сокращение, устраняют кровотечение
Препараты прогестерона	Норэтистерон, левоноргестрел	Увеличивают количество прогестерона, останавливают кровотечение при неэффективности гомеостатических препаратов
Оральные контрацептивы и гестагены	Дидрогестерон, жанин, регулон	Содержат комбинации эстрогена и гестагенов, останавливают кровотечение медленнее, чем препараты прогестерона, поэтому чаще применяются для профилактики рецидива (повторения)
Витамины	Рутин (Р), аскорбиновая, фолиевая кислота (В9), другие витамины группы В (В6, В12)	Повышают тонус и укрепляют сосуды
Препараты железа	Мальтофер, тотема, тардиферон,	Восстанавливают уровень гемоглобина

Причины и лечение маточных кровотечений находятся в прямой зависимости друг от друга: выявив и вылечив основное заболевание, можно навсегда избавиться от жизнеугрожающих последствий.

Инфузионные методы

Инфузионные методы (переливание) используют для того, чтобы восстановить объем утраченной жидкости, количество эритроцитов и тромбоцитов.

Хирургические методы лечения

Применяют, если не удалось остановить маточное кровотечение другими способами (состояние больной ухудшается, гемоглобин падает ниже 70 Г/л, объем крови стремительно уменьшается).

Процедуры производят на гинекологическом кресле, допускается введение местного или общего наркоза. С помощью гинекологических инструментов (расширителей) открывают доступ в полость матки, перед операцией определяют состояние внутреннего слоя с помощью гистероскопа (оптического прибора в трубке, который вводят в полость матки).

Профилактика

Профилактика повторного кровотечения состоит из соблюдения нескольких правил:

• обязательного устранения основной причины симптома;
• регулярного обследования (не меньше 2 раз в год);
• обращения к гинекологу при появлении каких-либо изменений менструального цикла и других настораживающих признаков;
• назначения и приема оральных контрацептивов только по рекомендации и под наблюдением лечащего врача;
• планирования беременности;
• здорового питания и образа жизни;
• устранения стрессовых ситуаций.

Прогноз

В 85% случаев медикаментозными средствами кровотечения останавливают за период от 3 до 7 дней, хирургические методы позволяют это сделать практически моментально, на 2–3 остаются только остаточные явления (небольшое кровомазание).

15% кровотечений остановить не удается, и они заканчиваются летальным исходом. Это происходит из-за сочетания многочисленных факторов и причин появления симптома (длительно прогрессирующего основного заболевания, сопутствующих патологий, развития злокачественных осложнений, позднего обращения).

Кровотечение – одна из самых распространенных гинекологических патологий (от 20%), чаще страдают женщины климактерического (15%) и девочки ювенильного возраста (12–18 лет, 20%).

Аномальные маточные кровотечения - это общий термин, который включает в себя любое выделение крови из детородного органа, не соответствующее нормальным параметрам менструации женщин репродуктивного периода. Такая патология считается одной из самых распространенных в медицинской практике и требует немедленного помещения женщины в лечебное учреждение. Важно понимать, что появление кровотечений аномального характера, которое возникает в межменструальный период, представляют серьезную угрозу для женского организма.

Особенности патологии

В том случае, если выделения крови не соответствуют нормальным месячным, то специалисты говорят об аномальном маточном кровотечении. При таком патологическом состояния женского организма менструация выделяется из половых путей в течение длительного периода и в большом количестве. Кроме этого, такие обильные месячные вызывают истощение организма пациентки и провоцируют развитие железодефицитной анемии. Особую обеспокоенность и тревогу вызывает у специалистов кровь из детородного органа, которая появляется в межменструальный период без какой-либо причины.

В большинстве случаях основной причиной развития такого патологического состояния организма пациентки становятся изменения гормонального фона. Важно, чтобы женщина могла самостоятельно отличить аномальные выделения от обычных месячных, что поможет своевременно обратиться к специалисту за помощью.

У молодых девушек часто диагностируются маточные кровотечения дисфункционального характера, которые сопровождаются нарушением менструального цикла. У пациенток репродуктивного возраста часто такие выделения наблюдаются при прогрессировании в организме различных воспалительных процессов и эндометриоза.

Опасным для здоровья женщины является появление аномальных маточных выделений во время климакса, когда уже закончилось функционирование репродуктивной системы и месячные полностью прекратились. В большинстве случаях появление крови считается опасным сигналом того, что в организме женщины прогрессирует опасное заболевание, и даже онкология. Не последнее место в развитии такого патологического состояния занимают расстройства гормонального характера, которые развиваются по причине влияния эстрогенов.

Специалисты относят к аномальным маточным кровотечениям и появление выделений крови при таком заболевании, как миома. При такой патологии менструация становится обильной и может возникать в середине менструального цикла.

Виды патологии

Существует медицинская классификация, которая выделяет несколько видов аномального выделения крови из детородного органа с учетом этиологического фактора:

1. Выделения крови, которые связаны с патологическим состоянием матки. Причины развития таких маточных кровотечений могут быть связаны с беременностью и патологиями шейки матки. Кроме этого, такие выделения развиваются при прогрессировании в женском организме различных заболеваний тела детородного органа и при дисфункции эндометриоидной ткани.
2. Кровотечения из матки, которые никак не связаны с патологическим состоянием детородного органа. Причины развития такого неприятного состояния могут быть разные. Это прогрессирование в женском организме различных заболеваний придатков детородного органа, опухоли яичников различного характера и преждевременное половое созревание. Прием женщиной контрацептивных препаратов гормонального характера. Частые ановуляторные кровотечения
3. Аномальные выделения из матки, которые развиваются как результат различных системных заболеваний. Чаще всего такое патологическое состояние женского организма развивается при патологиях кровеносной и нервной системы, а также при нарушениях работы печени и почек.
4. Выделения крови из детородного органа, которые тесно связаны с ятрогенными факторами. Причинами развития такого патологического состояния женского организма становится проведение биопсии и криодеструкции. Кроме этого, выделение большого количества крови может являться результатом приема нейротропных препаратов и антикоагулянтов.
5. Аномальные кровотечения из матки невыясненной этиологии

С учетом характера нарушения кровотечения аномального характера из детородного органа могут иметь следующие проявления:

• Выделения крови, которые начинаются вместе с менструацией в нужный срок либо после незначительной задержки.
• Появление в течение 1-2 месяцев незначительных кровомазаний либо обильных кровопотерь, которые провоцируют развитие малокровия и требуют немедленной медицинской помощи.
• Появление выделений из детородного органа со сгустками, которые могут быть большого размера.
• Развитие у женщины железодефицитной аменореи, которая вызывает появление характерных симптомов в виде повышенной бледности кожи и нездорового внешнего вида.

Развитие любых кровотечений из детородного органа считается опасным патологическим состоянием женского организма, которое может закончиться смертью женщины.

Назначение определенного лечения при таком недуге определяется:

• Причинами, которые вызвали появление крови из детородного органа.
• Степенью потери крови.
• Общим состоянием женщины.

При аномальных выделениях из матки лечение направлено на решение следующих задач:

• Остановку дальнейшей потери крови.
• Проведение профилактических мероприятий по предотвращению рецидива.

Для того чтобы выяснить причину кровотечения специалистом назначается проведение лабораторных исследований и такой процедуры, как кольпоскопия.

Аномальные маточные кровотечения

Актуальность проблемы.

Классификация нарушений менструального цикла.

Этиология.

Диагностические критерии НМЦ.

Тактика, принципы консервативного и оперативного лечения.

Профилактика, реабилитация.

В основе первичных и вторичных нарушении менструального цикла основная роль принадлежит гипоталамическим факторам, согласно схеме: половое созревание это процесс становления ритма секреции люлиберина от полного его отсутствия (в пременархе) с последующим постепенным нарастанием частоты и амплитуды импульсов до установления ритма взрослой женщины. В начальной стадии уровень секреции РГ-ГТ недостаточен для наступления менархе, затем для овуляции, а позже для образования полноценного желтого тела. Вторичные формы нарушения менструального цикла у женщин, протекающие по типу недостаточности желтого тела, ановуляции, олигоменореи, аменореи, рассматриваются как стадии одного патологического процесса, проявления которого зависит от секреции люлиберина (Leyendecker G., 1983). В поддержании ритма секреции ГТ ведущая роль принадлежит эстрадиолу и прогестерону.

Таким образом, синтез гонадотропинов (ГТ) контролируется гипоталамическими ГнРГ и периферическими стероидами яичников по механизму положительной и отрицательной обратной связи. Примером отрицательной обратной связи является усиление выделения ФСГ в начале менструального цикла в ответ на снижение уровня эстрадиола. Под влиянием ФСГ происходит рост и созревание фолликула: пролиферация клеток гранулезы; синтез рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы; синтез ароматаз, участвующих в метаболизме андрогенов в эстрогены; содействие овуляции совместно с ЛГ. Под влиянием ЛГ происходит синтез андрогенов в тека-клетках фолликула; синтез эстрадиола в клетках гранулезы доминантного фолликула; стимуляция овуляции; синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы. Овуляция осуществляется при достижении максимального уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле, который по механизму положительном обратной связи стимулирует преовуляторный выброс ЛГ и ФСГ гипофизом. Овуляция происходит через 10-12 часов после пика ЛГ или через 24-36 часов после пика эстрадиола. После овуляции клетки гранулезы подвергаются лютеинизации с образованием желтого тела, под влиянием ЛГ, секретирующего прогестерон.

Структурное Формирование желтого тела завершается к 7-му дню после овуляции, в течение этого периода наблюдается непрерывное нарастание концентрации половых гормонов в крови.

После овуляции во II фазу цикла происходит увеличение концентрации прогестерона в крови по сравнению с базальным уровнем (4-5-й день менструального цикла) в 10 раз. Для диагностики нарушений репродуктивной функции производят определение во II фазу цикла концентрации гормонов в крови: прогестерона и эстрадиола, совместное действие этих гормонов обеспечивает подготовку эндометрия к имплантации бластоцисты; половых стероидсвязывающих глобулинов (ПССГ), синтез которых происходит в печени под влиянием инсулина, тестостерона и эстрадиола. В связывании половых стероидов принимают участие альбумины. Иммунологический метод исследования гормонов крови основан на определении активных форм стероидных гормонов, не связанных с белками.

Аномалии менструальной функции это наиболее частая форма нарушений деятельности репродуктивной системы.

Аномальные маточные кровотечения (АМК) - принято называть любые кровянистые маточные выделения вне менструации или патологическое менструальное кровотечение (более 7-8 суток по продолжительности более 80 мл по объему кровопотери за весь период менструации).

АМК могут быть симптомами разнообразной патологии репродуктивной системы или соматических заболеваний. Наиболее часто маточные кровотечения являются клинической манифестацией следующих заболеваний и состояний:

Беременность (маточная и внематочная, а также трофобластическая болезнь).

Миома матки (субмукозная или интерстициальная миома с центрипитальным ростом узла).

Онкологические заболевания (рак матки).

Воспалительные заболевания половых органов (эндометриты).

Гиперпластические процессы (полипы эндометрия и эндоцервикса).

Эндометриоз (адеиомиоз, наружный генитальный эндометриоз)

Применение контрацептивов (ВМС).

Эндокринопатии (синдром хронической ановуляции - СПКЯ)

Соматические заболевания (заболевания печени).

10. Заболевания крови, в том числе коагулопатии (тромбоцитопении, тромбоцитопатии, болезнь Виллебранда, лейкемия).

11. Дисфункциональные маточные кровотечения.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - нарушения менструальной функции, проявляющиеся маточными кровотечениями (меноррагия, метроррагия), при которых не обнаруживается выраженных изменений в половых органах. В основе их патогенеза лежат функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции менструального цикла, в результате чего изменяется ритм и уровень выделения гормонов, формируется ановуляция и нарушение циклических превращений эндометрия.

Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки.

ДМК - всегда диагноз исключения

В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Большинство случаев ДМК происходят за 5-10 лет до менопаузы или после менархе, когда репродуктивная система находится в нестабильном состоянии.

Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.

Основным моментом в механизме функционирования эндокринной системы, регулирующей менструальный цикл, является – овуляция, большинство ДМК происходят на фоне ановуляции.

ДМК являются наиболее частой патологией менструальной функции, характеризуются рецидивирующим течением, приводят к нарушению репродуктивной функции, развитию гиперпластических процессов в матке и молочных железах. Рецидивирующие ДМК приводят к снижению социальной активности и ухудшению качества жизни женщины, сопровождаясь психическими (неврозы, депрессия, нарушение сна) и физиологическими отклонениями (головные боли, слабость, головокружение вследствие анемии).

ДМК представляют собой полиэтиологическое заболевание, которое, является особым типом реагирования репродуктивной системы на воздействие повреждающих факторов.

Маточные кровотечения в зависимости от возраста женщины различают:

1. Ювенильные или пубертатные кровотечения – у девочек в период полового созревания.

2. Преклимактерические кровотечения в возрасте 40-45 лет.

3. Климактерические – 45-47 лет;

4. Постменопаузальные - кровотечения у женщин климактерического возраста через год и более после менопаузы, наиболее частой причиной являются опухоли матки.

По состоянию менструальной функции:

Меноррагии

Метроррагии

Менометроррагии

Этиология и патогенез ДМК сложны и многогранны.

Причины ДМК:

психогенные факторы и стресс

умственное и физическое переутомление

острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности

воспалительные процессы малого таза

нарушение функции эндокринных желез.

В патогенезе маточных кровотечений принимают участие следующие механизмы:

1. нарушение контрактильной активности матки при миоме, эндометриозе, воспалительных заболеваниях;

нарушения в сосудистом обеспечении эндометрия, причинами которых могут быть гиперпластические процессы эндометрия, гормональные нарушения;

нарушение тромбообразования у больных с дефектами системы гемостаза, особенно в микроциркуляторно-тромбоцитарном звене, с образованием меньшего числа тромбов, по сравнению с нормальным эндометрием, а также в результате активации фибринолитической системы;

Нарушение регенерации эндометрия при снижении гормональной активности яичников или из-за внутриматочных причин.

Выделяют 2 большие группы маточных кровотечений:

Овуляторные (обусловленные спадом прогестерона). В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК:

а. Укорочение первой фазы цикла;

б. Укорочение второй фазы цикла - гиполютеинизм;

в. Удлинение второй фазы цикла - гиперлютеинизм.

Ановуляторные маточные кровотечения, обусловленные спадом эстрогенов (персистенция фолликулов и атрезия фолликулов).

Маточное кровотечение всегда возникает на фоне спада уровня стероидных гормонов.

Клиника при овуляторных маточных кровотечениях:

может быть, кровотечение приводящее к анемии;

может быть кровомазание перед менструацией;

кровянистые выделения после менструации;

могут быть кровянистые выделения в середине цикла;

невынашивание беременности и бесплодием.

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

0 RUB

Аномальные маточные кровотечения (АМК)

Это кровотечения, отличные от обычных менструаций по длительности и объему кровопотери и/или частоте. В норме длительность менструального цикла варьирует от 24 до 38 дней, длительность менструального кровотечения составляет 4-8 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. В репродуктивном возрасте АМК составляет 10 - 30%, в перименопаузе достигает 50%.

АМК являются одной из основных причин железодефицитных анемий, снижают работоспособность и качество жизни женщин. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и аблаций эндометрия.

Причины возникновения

Причины АМК имеют возрастные особенности. У молодых девушек АМК чаще связаны с наследственными нарушениями системы гемостаза и инфекциями. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструациями имеют заболевания крови (коагулопатии), такие как болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, реже острую лейкемию, а также заболевания печени.

В репродуктивном возрасте среди причин АМК можно выделить органические нарушения эндо- и миометрия (субмукозная миома матки, аденомиоз, полипы, гиперплазия и рак эндометрия), а также неорганическая патология (нарушения свертывающей системы крови, внутриматочные устройства, хронический эндометрит, овуляторная дисфункция, прием лекарственных препаратов - некоторые антибиотики, антидепрессанты, тамоксифен, кортикостероиды). Во многих случаях причиной являются эндокринопатии и нервно-психическое напряжение (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, ожирение, анорексия, резкая потеря веса или экстремальные спортивные тренировки). Кровотечения «прорыва» на фоне приема гормональных препаратов чаще наблюдаются у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.

В перименопаузе АМК возникают на фоне ановуляции и различной органической патологии матки. С возрастом увеличивается вероятность злокачественных поражений эндо- и миометрия.

Клинические проявления

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

Нерегулярные, длительные маточные кровотечения (менометроррагии);

Чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 8 дней) с регулярным интервалом в 24-38 дней (меноррагии (гиперменорея);

Нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки, как правило (чаще не интенсивного характера) (метроррагии);

Частые менструации с интервалом менее 24 дней (полименорея)

Диагностика аномального маточного кровотечения

Осмотр гинеколога-эндокринолога, оценка жалоб больных. Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия АМК пациентке задаются следующие вопросы:

Необходимо лабораторное обследование на наличие анемии, патологии гемостаза. Трансвагинальное УЗИ органов малого таза рассматривается, как диагностическая процедура 1-й линии для оценки состояния эндометрия. Высокую диагностическую значимость имеет соногистерография, проводится при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ для уточнения очаговой внутриматочной патологии. Гистероскопия и биопсия эндометрия продолжает рассматриваться как «золотой» стандарт диагностики внутриматочной патологии, в первую очередь для исключения предраковых поражений и рака эндометрия. Рекомендуется при подозрении на патологию эндометрия, наличии факторов риска рака тела матки (ожирении, СПКЯ, сахарном диабете, отягощенном семейном анамнезе по раку толстого кишечника), у пациенток с АМК после 40 лет.

МРТ рекомендуется проводить при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией, эмболизацией маточных артерий, ФУЗ-аблацией, а также при подозрении на аденомиоз или в случаях плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия.

Методы лечения аномального маточного кровотечения

Лечение АМК в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России осуществляется на основании современных международных и российских клинических рекомендаций, в разработке которых принимали активное участие научные сотрудники отделения гинекологической эндокринологии . Принципы терапии АМК преследуют 2 основные цели: остановку кровотечения и профилактику его рецидивов. В каждом конкретном случае при назначении медикаментозной терапии учитываются не только эффективность препаратов, но и возможные побочные эффекты, возраст женщины, заинтересованность в беременности или контрацепции. При АМК, не связанных с органической патологией, используются нехирургические методы лечения.