Определение эффективности сестринского вмешательства. Оценка эффективности сестринской деятельности, роль медсестры Проведение текущей итоговой оценки сестринской деятельности

ЦЕЛЕЙ И ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА И ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ.

ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

2.1. ВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ: дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать положение тела в пространстве, поддерживать нормальную температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться. Быть чистым, избегать опасности, общаться, иметь жизненные ценности (материальные), работать (играть, учиться), быть здоровым.

2.2. ВЫЯВЛЕНИЕ СЕСТРИНСКИХ ПРОБЛЕМ ПАЦИЕНТА.

2.2.1. Выявление настоящих проблем пациента.

2.2.2. Выявление приоритетных проблем пациента: приоритеты 1 порядка, приоритеты 2 порядка и т.д.

2.2.3. Выявление потенциальных проблем пациента.

III. 3 ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА - ОПРЕДЕЛЕНИЕ

3.1. Определение цели сестринских вмешательств согласно каждой выявленной проблемы пациента:

§ краткосрочные

§ долгосрочные

3.2. Планирование сестринских вмешательств относительно каждой выявленной проблемы пациента и поставленных целей.

IY. РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ.

Подробное описание всех действий медицинской сестры. В этом разделе студент должен описать алгоритмы действий медицинской сестры согласно плана сестринских вмешательств с детальным описанием организации и проведения всех мероприятий, включая беседы, лекции и рекомендации.

Выполняя этот этап сестринского процесса студент должен дать ответы на следующие вопросы:

§ как подготовить пациента к назначенным лабораторным и инструментальным исследованиям? Что рассказать пациенту об этих исследованиях, как подготовиться к ним;

§ как провести те или иные сестринские манипуляции?

§ как организовать и осуществить каждый пункт плана сестринских вмешательств.

§ Что студент будет рассказывать пациенту и его родственникам о данном заболевании?

Оценить изменения проблемы пациента и результат, который получен в результате сестринских вмешательств.

Таблица 1.

Карта сестринского процесса

Таблица 2.

Сестринский уход при терапевтическом заболевании.

Осуществив сестринский уход при терапевтическом заболевании, студент должен оценить изменения в субъективном и объективном статусе, а также лабораторных и инструментальных обследованиях соответственно всем этапам сбора информации о больном: жалобы, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Также изменения в нарушении потребностей пациента и проблемах пациента.

В конце сестринской истории болезни студент должен поставить свою подпись.

ПРИМЕР НАПИСАНИЯ СЕСТРИНСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ .

СБОР ИНФОРМАЦИИ О ПАЦИЕНТЕ.

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть).

· Ф. И. О.: Иванов Сергей Петрович

· Возраст – 60 лет

· Пол - мужской

· Национальность - русский

· Образование - среднее

· Место регистрации –Киров, ул. Ленина, д.2, кв5.

· Место жительства- Киров, ул. Ленина, д.2, кв5.

· Место работы - пенсионер

· Профессия (должность) шофер

· Кем направлен пациент участковым врачом.

· Непереносимость лекарственных препаратов - нет

· Дата поступления 1.01.08.

· Дата выписки - 30.01.08.

Диагноз при поступлении: хронический бронхит, ДН II степени.

Клинический диагноз: ХОБЛ: хронический обструктивный смешанный бронхит (бронхитический и эмфизематозный вариант), средней степени тяжести, фаза обострения, ДН II степени. Хроническое легочное сердце, стадия компенсации, ХСН 0. Полицитемия.

Основные:

§ Кашель с отделением вязкой мокроты до 30 мл в сутки,

§ Одышка при незначительной физической нагрузке.

Общие: слабость, быстрая утомляемость, невозможность выполнять обычную физическую нагрузку, работать, самостоятельно, без помощи родственников гулять.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным более 20 лет, когда впервые после продолжительного курения закашлял по утрам. Этому не придал никакого значения. К врачу не обращался, не лечился, к советам жены прекратить курение не прислушивался. Через 6 лет присоединилась одышка, которая появлялась при значительной физической нагрузке: быстрой ходьбе по ровной поверхности на 300 метров. Продолжал курить. Начал часто простывать в связи с работой на улице. Считает, что в связи с простудными заболеваниями и частыми острыми бронхитами его состояние и ухудшилось. Усилился кашель по утрам и сохранялся в течение дня, увеличилось количество мокроты. Несмотря на это, больной продолжал курить до 2-х пачек в день. Одышка нарастала в течение последующих 2-х лет, и в прошлом году она стала появляться в покое.

Пациент обратился к терапевту, был обследован: рентгенография легких от 2007 года показала значительное расширение корней легких и повышение воздушности легочной ткани. Общий анализ мокроты показал: количество 30 мл, серая, без запаха вязкая, лейкоцитов до 5 в поле зрения, эритроциты не выявлены, атипичные клетки отсутствуют. При обследовании ФВД: ЖЕЛ- 3,4 л при норме 5,0 ОФ выд 1 ˝ - 2,2л (значительно уменьшен).

В 2007 году пациент лечился в пульмонологическом отделении. Северной городской клинической больницы дважды. Чем лечился не знает, документы предъявить не может. Со слов больного гормоны он не получает.

Последнее обострение 01.01.08 года, после ходьбы около 1 км усилился кашель и одышка. ЧДД была до 30 в минуту и сохранялась более 3 часов. Пациент принимал теофедрин 2 таблетки, 2 ингаляции сальбутамола, однако, состояние не улучшилось. Была вызвана скорая помощь, которая и доставила пациента в стационар.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Родился в Кировской области, рос и развивался соответственно возрасту.

В армии служил 2 года в танковых войсках.

Бытовые условия хорошие, живет в благоустроенной квартире с женой и сыном, питается хорошо: еженедельно мясо, фрукты, овощи.

Работал шофером большегрузного автомобиля в течение 40 лет.

Среди перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные заболевания, в 1990 году перенес перелом 2-х ребер справа (5 и 6) в связи с падением.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез спокоен.

Гемотрансфузии отрицает.

Вредные привычки: курит с 17 лет по 1-1,5 пачки в день, последние 2 года до 2-х пачек в день. Спиртные напитки употребляет умеренно.

Психологический статус: отмечает чувство тревоги перед будущим в связи с усилением кашля и одышки.

Духовный статус: неверующий. Отдыхает пассивно, спортом не занимается, увлечен чтением художественной литературы, предпочитает исторические романы.

ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ ПЕРКУССИЯ, АУСКУЛЬТАЦИЯ

Состояние средней тяжести. Сознание ясное.

Положение активное. Осанка сутулая.

Антропометрические данные вес 70кг, рост 180см.

Индекс Кетле = вес/рост 2 (в м)=21,6.

Лицо одутловатое. Волосы седые.

Акроцианоз мочек ушей. Кожные покровы цианотичны.

Подкожно-жировой слой развит слабо.

Лимфотические узлы не увеличены. Отеки на ногах отсутствуют.

При осмотре грудная клетка эмфизематозная: переднее - задний размер приближается к боковому. Над- и подключичные ямки выбухают, ребра имеют горизонтальное направление, эпигастральный угол острый. Угол Людовика выражен.

Вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания, ЧДД 24 в 1 минуту. Дыхание глубокое.

Перкуторный тон над симметричными участками легких коробочный.

Дыхание ослабленное везикулярное. Выдох свистящий, удлинен, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы.

Границы сердца: правая на 2 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя и левая границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается акцент 2 тона над легочной артерией (2 межреберье слева). Над мечевидным отростком 1 тон ослаблен, выслушивается убывающий систолический шум. АД 125/80мм рт ст. Пульс 90 в 1 минуту.

Печень не увеличена. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Общий анализ крови: эритроциты – 5,5 х 10 12 /л, Нв-170 г/л, лейкоциты 9,5 х 10 9 /л, СОЭ 24 мм в час. Заключение: Синдром плеторы, лейкоцитоз увеличение СОЭ.

общий анализ мокроты: вязкая, серозная, лейкоциты 2-5 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.

Рентгенография грудной клетки: корни легких расширены легочные поля повышенной прозрачности.

ФВД: ОФВ 1 /ФЖЕЛ) х 100%= 57% Тест Тиффно значительно снижен что соответствует тяжелой степени ДН.

ЭКГ: Отклонение оси сердца вправо. Амплитуда зубца Р =3мм, зубец Р остроконечный. В I отведении глубокий зубец S. В отведениях V 1 -V 2 высокий зубец R. . Заключение: Р-pulmonale.

Ультразвуковое исследование сердца: давление в легочной артерии 30 мм.- повышено, что свидетельствует о формировании хронического легочного сердца.

Функциональные медикаментозные пробы: проба оценивается как отрицательная, т.к. ОФВ 1 после применения м-холинолитика не изменился.

Бронхоскопическое исследование

Исследование газового состава крови: Р а О 2 = 56 мм рт. Ст. или SaO 2= 89%

II.2 ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Оценка успешности сестринской помощи проводится в соответствии с поставленными целями. Это может быть оценка степени независимости пациента, возможности родственников эффективно общаться с ним. Достижение цели эффективного общения означает, что сестринский персонал и члены семьи пациента понимают как вербальную, так и невербальную информацию, правильно реагируют на различные его просьбы и могут предугадать их.

8.10. ПОТРЕБНОСТЬ В ТРУДЕ И ОТДЫХЕ

Общеизвестно, что одну треть своей жизни человек проводит во сне, большую часть - в труде и остальное время - на отдыхе. Труд и отдых - взаимодополняющие понятия, являющиеся в равной степени важными аспектами жизни. Термин «работа» в общепринятом смысле означает главную деятельность человека в течение дня ради заработка, позволяющего обеспечить определённый уровень жизни. Поскольку работа - жизненная необходимость, о ней часто говорят с отрицательным оттенком, хотя зачастую она определяет смысл, а иногда и цель жизни, позволяет общаться с людьми, повышает семейный и общественный статус.

Работа в домашних условиях (не путать с работой по дому) имеет как свои преимущества (экономия на транспортных расходах, меньше снашиваются одежда и обувь, нет строгого графика), так и недостатки (отсутствует общение).

Даже тогда, когда люди работают ради денег, деньги не являются единственным аргументом, ради которого человек трудится. Так, большая часть сестринского персонала, получая небольшую заработную плату, работают из-за потребности оказывать помощь людям, журналистам необходимо самореализовываться через публикации в средствах массовой информации, т.е. люди, выбирая ту или иную профессию, видят в ней не только источник заработка. Важно помнить, что женщина, воспитывающая детей и не получающая за это заработную плату, тоже работает.

Любая работа (платная или бесплатная) - это осмысленное полезное времяпрепровождение. Отдых - то, что делает человек в нерабочее время: игры, спорт, музыка, путешествия, прогулки и т.п. Цель отдыха - получение удовольствия. Часто понятия «работа» и «отдых» переплетаются. Для большинства людей спорт - отдых, а для спортсменов - работа. Можно привести много примеров, когда работа для одних является отдыхом для других и наоборот.

Как правило, человек достигает успеха в профессии в зрелые годы (40-50 лет), в то же время для спортсменов этот пик приходится на 20-30 лет, для политиков, руководителей наступает чаще после 50 лет. В эти же периоды у человека появляются максимальные возможности для отдыха. В пожилом возрасте лучше выполнять привычную работу и обеспечивать себе привычный вид отдыха.

Цели, которые ставит себе взрослый человек, выбирая тот или иной вид отдыха, различны: одни считают отдыхом пребывание на свежем воздухе, другие - поддержание физической формы, третьи - острые ощущения (альпинизм, слалом и т.п.), четвёртые - общение, пятые - эстетическое развитие и просвещение (литература, музеи, театр, музыка и т.п.). Основная цель отдыха - получение удовольствия и предупреждение скуки.

Теоретически человек, выходящий на пенсию, имеет больше времени для отдыха. Однако, учитывая небольшие размеры пенсионного обеспечения, люди очень часто работают, пока есть силы и возможность. Когда же люди прекращают работать, у многих появляются определённые проблемы:

Потеря (изменение) социального статуса и роли в обществе, семье;

Потеря возможности общения;

Потеря заработка;

Утрата смысла жизни.

Таким образом, динамика работы и отдыха изменяется на разных этапах жизни: начало учёбы в школе - окончание школы - начало работы - смена работы - продвижение по службе - пенсия.

Следует помнить, что работа в зрелые годы и отдых в детстве являются важными компонентами в жизни и нарушение их баланса вредно для здоровья. Работа приносит человеку деньги, которые часто дают ему независимость. Часто независимость людей зрелого возраста носит именно финансовый характер, что позволяет выбирать тот или иной вид отдыха, хотя не всегда этот выбор способствует укреплению здоровья.

Естественно, слабость и ухудшение здоровья в преклонном возрасте увеличивают зависимость от других людей или приспособлений (трость, очки, слуховой аппарат и т.п.) как во время работы, так и во время отдыха, хотя некоторые люди пенсионного возраста считают себя более независимыми, чем прежде.

Люди, страдающие физическими недостатками (врождённые заболевания или травмы), неспособные к обучению, с психическими заболеваниями или нарушениями функции органов чувств зависимы при выборе работы и вида отдыха на протяжении всей жизни. На выбор того или иного вида деятельности влияют многие факторы, прежде всего физические данные и здоровье. Например, профессия медицинской сестры требует от претендентки хорошей физической формы и здоровья, хотя в некоторых подразделениях ЛПУ сестринская работа достаточно монотонная и сидячая.

Заболевания, приводящие к ухудшению физического здоровья (ожирение, болезни органов дыхания, сосудов и сердца, опорнодвигательного аппарата, сахарный диабет), часто не позволяют человеку заниматься определённым видом деятельности и отдыха.

На выбор вида труда и отдыха влияют и психологические факторы. Игровые формы обучения в детском возрасте и продуктивная работа взрослых способствуют интеллектуальному, эмоциональному и общему развитию личности, которое является важным фактором, позволяющим человеку выбирать профессию. Темперамент и характер (терпение, раздражительность, общительность, стремление к одиночеству, самодисциплина) оказывают влияние на выбор работы и отдыха. Так, недисциплинированность приводит к созданию опасных ситуаций на рабочем месте, представляющих угрозу для здоровья. Медицинская сестра, не соблюдающая технику безопасности при работе с электроаппаратурой, правильную биомеханику тела при перемещении пациента или подъёме тяжёлых предметов, универсальные меры предосторожности при работе с биологическими жидкостями организма или инфицированными предметами ухода, подвергает опасности на только себя, но и пациентов, коллег и других людей, в том числе членов своей семьи.

В лозунг «Соблюдайте технику безопасности на рабочем месте» многие люди прежде всего вкладывают понятие физической безопасности, но следует задуматься и о снижении реального и потенциального риска эмоционального напряжения. В сестринском деле, как и во многих медицинских профессиях, эмоциональное напряжение - профессиональный риск, поскольку большая часть людей, работающих в системе здравоохранения, часто видят боль, смерть и сопереживают страдающим. Они находятся рядом с пациентами, пребывающими в состоянии депрессии, обречёнными, часто присутствуют при смерти пациента. Такие заболевания, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, пептические язвы, головная боль и депрессия, часто возникают на фоне стресса.

Отсутствие работы имеет столь же важные психологические последствия, причём как для самого человека, так и для его семьи. Люди, потерявшие работу, чаще страдают бессонницей, депрессией, переживают гнев, свою никчёмность. Безработные чаще кончают жизнь самоубийством, у них чаще наблюдаются соматические и психические заболевания. Страх увольнения создаёт для человека (особенно для мужчины) серьёзные психологические проблемы. Для некоторых увольнение с работы равносильно ранней смерти.

Сестринский персонал, проводя первичную (текущую) оценку состояния пациента, должен учитывать влияние работы на состояние здоровья. Надо уточнить условия, в которых работает человек:

Обеспечивается ли безопасность на рабочем месте (защитные очки, перчатки, одежда), курят ли окружающие;

Контролируется ли уровень шума (повышенный уровень шума приводит к стрессу, раздражительности, усталости, снижению внимания, травматизму, повышению артериального давления, инсульту. При уровне шума 90 дБ и более человек должен быть обеспечен наушниками);

Обеспечивается ли комфортная температура и др.

В литературе описывается так называемый синдром больного здания, длительное пребывание в котором в связи с воздействием шума, жары, холода, высокой влажности воздуха, электромагнитного излучения вызывает у людей головную боль, усталость, снижение внимания, слезоточивость, насморк, першение в горле.

Влияние неблагоприятных условий окружающей среды на женщин и мужчин репродуктивного возраста приводит к серьёзным последствиям. У женщин наблюдаются бесплодие, самопроизвольные аборты, мёртворождение, рождение детей с врождёнными дефектами, онкологические заболевания. У мужчин могут развиться бесплодие, импотенция, а у их детей - онкологические заболевания.

Первичная оценка

Данные об удовлетворении потребности в работе и отдыхе медицинская сестра может получить при проведении сестринской оценки, используя свою эрудицию и знания. Следует выяснить:

Каким видом деятельности занимается пациент, какой вид отдыха предпочитает;

Продолжительность рабочего дня и отдыха;

Где человек работает и кем;

Какие факторы воздействуют на человека на работе и отдыхе;

Что знает человек о воздействии на здоровье условий его труда и отдыха;

Как относится человек к своей работе и отдыху;

Существуют ли проблемы на работе и во время отдыха и как он с ними справляется;

Какие проблемы с работой и отдыхом существуют в данный момент и какие проблемы могут возникнуть.

Ответы на эти вопросы можно получить одновременно при проведении первичной оценки удовлетворения потребностей пациента в движении, поддержании безопасной окружающей среды, поскольку все эти потребности тесно связаны между собой.

Проблемы пациента

Решение проблем, возникших в связи с неудовлетворением потребности в труде, может оказаться за рамками компетентности сестринского персонала. В этом случае медицинская сестра привлекает компетентных специалистов к решению этой проблемы либо даёт совет, куда можно обратиться за помощью.

Следует помнить, что новая работа, увольнение, уход на пенсию играют важную роль в жизни человека. Люди, имеющие такие проблемы, будут рады принять психологическую и эмоциональную поддержку от любого человека, особенно от медсестры.

Все проблемы, возникающие в рамках этой потребности, следует группировать следующим образом:

Изменения состояния независимости;

Изменения работы и отдыха, связанные с употреблением наркотиков и алкоголя, с безработицей;

Изменения окружающей среды и привычной деятельности из-за пребывания в лечебном учреждении.

Независимость в деятельности, связанной с работой и отдыхом, является крайне желательной для любого взрослого человека. Те, кто не могут её сохранить, чувствуют себя обездоленными, поскольку попадают в зависимость от семьи или государства.

Причины, вынуждающие к зависимости, связаны с физическими или психическими заболеваниями, нарушениями функции органов чувств. Физические заболевания в зависимости от характера и степени поражения органов и систем приводят к тому, что выполнение привычной работы часто оказывается нереальным, а отдых возможен только пассивный. Особенно это касается пациентов, с заболеваниями и травмами, ведущими к инвалидности вследствие нарушения подвижности.

Степень зависимости больных различна, им требуется различная адаптация к новым условиям работы и видам отдыха. Например, люди, работавшие до заболевания вне помещения, спортсмены испытывают значительные трудности в приспособлении к условиям сидячей работы и пассивному отдыху. В то же время люди, занимавшиеся ранее сидячим трудом, легче адаптируются к новым условиям работы и отдыха. Спортивные состязания для инвалидов, включающие даже Параолимпийские игры, позволяют людям, привыкшим к активному образу жизни, реализовать свою потребность в том или ином виде отдыха.

Потеря (снижение) функции органов чувств часто приводит к трудностям в общении, что также влияет на выбор работы и вида отдыха. Снижение зрения (слепота) создаёт проблемы, связанные с необходимостью смены работы. Специальные курсы дают возможность овладеть навыками чтения литературы, изданной с использованием специального шрифта Брайля. Радио, телефон, магнитофон, компьютер (печатание слепым методом) и овладение новыми профессиями позволяют этим людям в некоторой степени сохранить независимость как на работе, так и на отдыхе.

При снижении слуха, даже в самом начале, человек учится читать по губам, чтобы на какое-то время сохранить прежнюю работу и привычки на отдыхе. Если работа человека, потерявшего слух, не связана с интенсивным общением и не ставит под угрозу его безопасность, использование слухового аппарата даёт возможность сохранить определённую независимость в работе и отдыхе (театр, кино, телевизор, путешествия и т.п.). Изложенные выше нарушения речи также могут создавать проблемы в области независимого выбора работы и отдыха, особенно в тех случаях, когда устная речь является необходимым условием работы.

Утрата независимости в работе и на отдыхе из-за хронических заболеваний, приводящих к инвалидности, часто меняет привычки больного. Употребление наркотиков, например, с целью обезболивания часто вынуждает человека оставить работу и любимый ранее вид отдыха.

«Эксперименты» с наркотиками часто начинаются в свободное от учёбы и работы время. Подросткам хочется испытать чувство возбуждения, эмоциональный подъем, более яркие, чем обычно, ощущения. Иногда уже после первого приёма наркотического вещества появляется зависимость, создающая физические, психологические, социальные и юридические проблемы.

Безработица, так же как и наркотики, изменяет привычный образ жизни человека. Потеря (отсутствие) работы влечёт за собой разнообразные проблемы: избыток свободного времени, безделье, невозможность полноценного (активного) отдыха из-за финансовых затруднений. Если этот период затягивается, человек может потерять мотивацию к поиску работы, приносящей удовольствие. Апатия и депрессия вынуждают человека много спать, чтобы убежать от реальности. Всё это ведёт к ухудшению здоровья, причём психического больше, чем физического. Такой человек беспокоен и озабочен, быстро теряет веру в себя, чувство собственного достоинства, страдает нарушениями сна. Всё это предрасполагает к психическим нарушениям.

Семьи безработных также относятся к группе риска: в них чаще наблюдаются разводы, плохое обращение с детьми, аборты, гипотрофия новорождённых, высокая детская смертность.

Выявив эти проблемы, медсестра вряд ли сможет решить их самостоятельно. Однако понимание проблемы и её связь с расстройством здоровья должны вызвать сочувствие как к пациенту, так и к членам его семьи.

Изменение окружающей среды и повседневной деятельности также создаёт проблемы с трудом и отдыхом. Безусловно, лечебное учреждение для пациента - не то место, где работают и отдыхают. Проблемы часто связаны с тем, что обычно пациенты скучают от однообразия, монотонности, часто вынуждены (иногда для этого нет никаких причин) всё время находиться в помещении. Таким образом, если медицинская сестра планирует помочь человеку справиться с дискомфортом, вызванным изменением окружающей среды, она должна, учтя характер работы и обычный вид отдыха человека, спланировать виды деятельности, заменяющие обычные: чтение книг, журналов, теле- и радиопередачи, физические упражнения, прогулки по территории лечебного учреждения ит.п.

Изменение распорядка дня часто вызывает у человека беспокойство. Стиль жизни взрослого человека обычно определяется его работой, вернее, соотношением времени, затраченного на работу и отдых. Во многих отделениях лечебного учреждения существуют веские причины для жёсткого распорядка дня, большинству пациентов это даёт чувство успокоения. Следует помнить, что каждый человек испытывает беспокойство перед неизвестностью, поэтому медицинская сестра должна обязательно проинформировать вновь поступившего пациента о степени жёсткости распорядка дня.

У пациентов возникают серьёзные проблемы из-за невозможности самостоятельно принимать решения в отношении собственного лечения. Иногда персонал лечебного учреждения лишает человека этой возможности, забывая, что человек в этом случае теряет чувство собственного достоинства. Например, если взрослых пациентов обязывают во время дневного отдыха находиться в кровати, особенно мужчины-руководители и женщины, привыкшие быть главой семьи, сопротивляются, чтобы решения за них принимали молодые сёстры и испытывают дискомфорт в подобных ситуациях. Таким образом, персонал часто причиняет человеку излишние, иногда вредные для его здоровья огорчения. Это нарушает привычную роль пациента в повседневной жизни и оказывает плохую услугу при последующем восстановлении в профессиональной деятельности. Если есть возможность (не ухудшается здоровье пациента, не нарушаются интересы других больных), человеку можно разрешить продолжать свою рабочую деятельность. Некоторым пациентам может потребоваться разъяснение, почему им не следует работать, находясь в лечебном учреждении. Обязательно будут пациенты, которые обрадуются временному безделью.

Посещение пациентов близкими людьми, знакомыми и друзьями чаще всего помогает сгладить чувство одиночества и заброшенности. Ф. Найтингейл в «Записках об уходе» писала, что для маленьких детей и больных идеально общество друг друга. Конечно, необходимо руководить таким общением, чтобы никто из участников не пострадал, что вполне возможно. Если есть опасения, что воздух в комнате, где находится больной, вреден для маленького ребенка, то он вреден также для больного. Разумеется, нужно исправить это в интересах обоих. Но сам вид малыша взбадривает больного человека, если они проводят вместе не слишком долгое время.

Посещение больных, как детей, так и взрослых, очень важно. Пребывание вне семьи (в лечебном учреждении) травмирует пациента. Однако не всегда члены семьи являются теми, кого очень хочет видеть пациент. В некоторых случаях пациента нужно оградить от большого числа (или нежелательных для него) посетителей. Приёмные дни и часы в лечебном учреждении могут превратиться в стресс как для посетителей, так и для пациентов и, наоборот, могут послужить средством, позволяющим свести к минимуму дискомфорт, вызванный отсутствием человека в семье.

Есть пациенты, которых нельзя посещать по тем или иным причинам. В этих случаях нужно организовать общение по телефону (если это возможно) или по почте.

Одинокому или престарелому пациенту, которого никто не посещает, может помочь медсестра, если просто найдёт время поговорить с ним, когда человек выразит желание пообщаться.

Похожая информация.

Оценка эффективности сестринского ухода

Этот этап основан на исследовании динамических реакций пациентов на вмешательства сестры. Источниками и критериями оценки сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода служат следующие факторы: оценка ответной реакции пациента на сестринские вмешательства; оценка степени достижения поставленных целей сестринского ухода; оценка эффективности влияния сестринской помощи на состояние пациента; активный поиск и оценка новых проблем пациента.

Важную роль в достоверности оценки результатов сестринского ухода играет сопоставление и анализ полученных результатов.

Организация сестринского процесса у больных с хирургическими заболеваниями (практическая часть)

В хирургическое отделение больные часто поступают на каталке в тяжелом состоянии. Сестринский персонал, оказывая помощь тяжелобольным, подвергается физическим нагрузкам.

Перемещение пациента в постели, подкладывание судна, передвижение носилок, каталок, а иногда и тяжелой аппаратуры может привести в конечном итоге и к повреждению позвоночника.

Наибольшей физической нагрузке подвергается сестра при перемещении пациента с носилок на кровать. В связи с этим никогда не следует выполнять эту манипуляцию одному. Прежде чем куда-либо перемещать пациента, задайте несколько вопросов, чтобы убедиться, насколько он сможет вам помогать.

Пациент должен знать весь ход предстоящей манипуляции.

Одной из важнейших задач ухода за пациентами является создание и обеспечение в отделении лечебно-охранительного режима. В основе этого режима лежит устранение или ограничение воздействия на организм пациента различных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение такого режима входит в обязанности всего медицинского персонала отделения.

Во всей хирургической работе требуется соблюдение золотого правила асептики, которое формулируется так: все, что происходит в соприкосновение с раной, должно быть свободным от бактерий, т.е. стерильно.

Проблема внутрибольничной инфекции в стационаре.

Сестринский персонал должен знать о проблеме внутрибольничных инфекций, их влияния на течение заболевания, смертность.

Наиболее восприимчивыми к внутрибольничной инфекции являются пациенты хирургических отделений. Наибольший риск развития внутрибольничной инфекции наблюдается у пациента, страдающего тяжелым хроническим заболеванием, длительно находящегося в стационаре и имеющего самый прямой контакт с разными сотрудниками лечебного учреждения.

Не редко встречаются постинъекционные осложнения - инфильтрат и абсцесс. Причем причиной абсцессов являются:

1 загрязненные (инфицированные) руками сестринского персонала шприцы и иглы.
2 загрязненные (инфицированные) лекарственные растворы (инфицирование происходит при введении иглы через загрязненную пробку флакона).
3 нарушение правил обработки рук персонала и кожи пациента в области места инъекции.
4 недостаточная длина иглы для внутримышечной инъекции.

В связи с тем, что руки персонала очень часто являются переносчиком инфекции, очень важно уметь мыть руки и относиться к этому с должной ответственностью.

Пациентов с хирургическими заболеваниями беспокоят боль, стресс, диспептические нарушения, расстройства функций кишечника, суженные способности к самообслуживанию и недостаток общения. Постоянное присутствие рядом с больным медсестры приводит к тому, что медсестра становится основным связующим звеном между пациентом и внешним миром. Медсестра видит, что приходится испытывать пациентам и их семьям, и вносит в уход за больными сочувственное понимание.

Главная задача медсестры заключается в том, чтобы облегчить боль и страдания пациента, помочь в выздоровлении, в восстановлении нормальной жизнедеятельности.

Способность к выполнению основных элементов самообслуживания у пациента с хирургической патологией сильно ограничена. Своевременное внимание медсестры к выполнению пациентом необходимых элементов лечения и самообслуживания становится первым шагом к реабилитации.

В процессе ухода важно помнить не только об основных потребностях человека в питье, еде, сне и т.п., но и о потребностях конкретного пациента - его привычках, интересах, ритме его жизни до начала болезни. Сестринский процесс позволяет грамотно, квалифицированно и профессионально решить как настоящие, так и потенциальные проблемы пациента, связанные с его здоровьем.

Компонентами сестринского процесса является сестринское обследование, постановка сестринского диагноза (определение потребностей и выявление проблем), планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей и решение проблем), выполнение плана сестринских вмешательств и оценка полученных результатов.

Цель обследования пациента заключается в том, чтобы собрать, оценить и обобщить полученную информацию. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Источником информации становится в первую очередь сам пациент, который излагает собственные предположения о состоянии своего здоровья. Источниками информации могут быть также члены семьи больного, его коллеги, друзья.

Как только медсестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается следующий этап сестринского процесса - постановка сестринского диагноза Швыявление проблем пациента).

В отличие от врачебного сестринский диагноз нацелен на выявление реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т.п.). Сестринский диагноз может изменяться ежедневно и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Сестринский диагноз предполагает сестринское лечение в пределах компетенции медсестры.

Например, под наблюдением находится 36 летний пациент с язвенной болезнью желудка. В данное время его беспокоят боль, стрессовое состояние, тошнота, слабость, плохой аппетит и сон, дефицит общения. Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. У нашего пациента, который находится на строгом постельном режиме, потенциальными проблемами являются раздражительность, похудание, снижение тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры).

Для успешного разрешения проблем пациента медсестре необходимо их разделить на существующие и потенциальные.

Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медсестра, это болевой синдром и стресс - первичные проблемы. Тошнота, снижение аппетита, плохой сон, дефицит общения - вторичные проблемы.

Из потенциальных проблем первичными, т.е. теми, на которые надо обратить внимание в первую очередь, является вероятность похудания и нерегулярное опорожнение кишечника. Вторичные проблемы - раздражительность, снижение тонуса мышц.

По каждой проблеме медсестра помечает себе план действий.

1. Решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, дать антацидные препараты, снять стрессовое состояние с помощью беседы, седативных средств, научить пациента максимально себя обслуживать, т.е. помочь ему адаптироваться к состоянию, чаще разговаривать с пациентом.
2. Решение потенциальных проблем: установить щадящую диету, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом лечебной физкультурой, проводить массаж мышц спины и конечностей, обучить членов семьи уходу за больными.

Потребность пациента в помощи может быть временной или постоянной. Возможно возникновение потребности в реабилитации. Временная помощь рассчитана на короткое время, когда существует ограничение самообслуживания при обострениях заболеваний, после хирургических вмешательств и т.д. Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - после реконструктивных оперативных вмешательств на пищеводе, желудке и кишечнике и т.д.

Важную роль в уходе за пациентами с хирургическими заболеваниями играют беседа и совет, который может дать медсестра в определенной ситуации. Эмоциональная, интеллектуальная и психологическая поддержка помогает больному подготовиться к настоящим или к предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при обострении заболевания. Итак, сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту решать возникающие проблемы со здоровьем, не допускать ухудшения состояния и возникновения новых проблем со здоровьем.

Заключительный пятый этап сестринского процесса - оценка эффективности ухода и коррекция его при необходимости. Цели этапа :
- оценить реакции пациента на сестринский уход;
- оценить полученные результаты и подвести итоги;
- оформить выписной эпикриз;
- проанализировать качество оказанной помощи.
Оценку ухода проводят не только в день выписки пациента из стационара, а постоянно, при каждой встрече: на обходе с врачом, на процедурах, в коридоре, столовой и т.п. Состояние пациента меняется ежедневно и даже несколько раз в день, что не всегда вызвано характером заболевания и лечением. Это может быть обусловлено взаимоотношениями с соседями по палате, медицинским персоналом, отношением к процедурам, известиями из дома или от родственников. Наблюдение за пациентом - тоже действие сестринского персонала. Необходимо замечать малейшие изменения в состоянии или поведении больных, рассматривая поведение как один из основных критериев оценки. При каждом контакте с пациентом сестринский процесс происходит заново. Например, пациент после операции утром не смог самостоятельно изменить положение тела, а через 3 ч медсестра заметила, что он переворачивается без посторонней помощи. Это одновременно и новая информация о пациенте, и критерий оценки. Изменения поведения и состояния пациента, отражающие положительную динамику - очередная победа медицинского персонала. К сожалению, иногда лечение и уход малоэффективны. Например, у пациента после выполнения запланированных мероприятий по снижению температуры, после проведения капельного вливания вновь возникают жалобы на озноб.
Не всегда и не все проблемы, оценочные характеристики регистрируют, чаще (если они не оказывают влияние на течение заболевания или прогноз) их просто констатирует сестринский персонал и устно передаёт по смене. И наоборот, оценку и регистрацию оценочных показателей состояния пациента отделения интенсивной терапии проводят в наших клиниках каждые полчаса или час. Если пациент требует повышенного внимания со стороны персонала, критерии оценки его состояния заносят в тетрадь сдачи дежурств, обсуждают в начале рабочего дня на «пятиминутках» и вечером при сдаче смены.
Для качественного проведения заключительного этапа сестринского процесса необходимо: знать, какой аспект вы хотите оценить; иметь источники важной для оценки информации; уточнить критерии оценки - предполагаемые результаты, которые сестринский персонал желает достичь совместно с пациентом.

Рис. Пятый этап сестринского процесса

Аспекты оценки

Этап оценки - это мыслительная деятельность. Сестринскому персоналу предстоит на основе использования определенных критериев оценки сравнить имеющиеся результаты ухода с желаемыми: оценить реакцию пациента и на этой основе сделать вывод о полученных результатах и качестве оказания помощи. Для объективной оценки степени успешности ухода необходимо :
- уточнить поставленную цель и ожидаемый результат в поведении или реакции пациента на заболевание или свое состояние;
- оценить наличие у пациента желаемой реакции или поведения;
- сравнить критерии оценки с имеющейся реакцией или поведением;
- определить степень согласованности между целями и реакцией пациента.

Критерии оценки

Оценочными критериями могут быть слова или поведение пациента, данные объективного исследования, информация, полученная от соседей по палате или родственников. Например, при отёках оценочными критериями могут выступать показатели веса и водного баланса, при выявлении уровня боли - пульс, положение в постели, поведение, вербальная и невербальная информация и цифровые шкалы оценки боли (если их используют) (табл. 15-1).
Если поставленные цели выполнены, проблема пациента решена, сестринский персонал должен сделать соответствующую запись в истории болезни, поставить дату решения проблемы и свою подпись.
Иногда решающую роль на этапе оценки играет мнение пациента о проведённых действиях.

Источники оценки

Источником оценки выступает не только пациент. Сестринский персонал учитывает мнение родственников, соседей по палате, всех членов бригады, участвующих в лечении и уходе за пациентом.
Оценку эффективности всего ухода проводят при выписке пациента, переводе его в другое ЛПУ либо в патологоанатомическое отделение в случае летального исхода.
При необходимости план сестринских мероприятий пересматривают или прерывают. Когда цель частично или полностью не достигнута, следует проанализировать причины неудачи, среди которых могут быть :
- отсутствие психологического контакта между персоналом и пациентом;
- языковые проблемы в общении с пациентом и родственниками;
- неполная или неточная информация, собранная на момент поступления пациента в стационар или позже;
- ошибочная трактовка проблем;
- нереальные цели;
- неверные пути достижения целей, отсутствие достаточного опыта и профессионализма в выполнении конкретных действий по уходу;
- недостаточное или чрезмерное участие самого пациента и родственников в процессе ухода;
- нежелание при необходимости просить о помощи коллег.

Действия сестринского персонала при отсутствии эффекта ухода

В случае отсутствия эффекта сестринский процесс начинают заново всё в той же последовательности.
Оценка позволяет персоналу не только выяснить реакцию пациента на предоставленный уход, а также выявить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности.

Оформление выписного эпикриза

При окончании времени пребывания пациента в стационаре, краткосрочные цели ухода часто уже достигнуты. При подготовке к выписке оформляют выписной эпикриз, пациента передают под наблюдение участковой медсестре, которая продолжит уход по решению долгосрочных целей, связанных с реабилитацией и профилактикой рецидивов. Эпикриз предусматривает отражение всего ухода, полученного пациентом в ЛПУ. В нём фиксируют:
- проблемы, присутствующие у пациента на день поступления;
- проблемы, появившиеся во время пребывания в отделении;
- реакции пациента на предоставленный уход;
- проблемы, оставшиеся при выписке;
- мнение пациента о качестве оказанной помощи. Сестринский персонал, который продолжит уход за пациентом после выписки, вправе для скорейшей адаптации пациента к домашним условиям пересмотреть запланированные мероприятия.
Образец заполнения эпикриза представлен в СИБ в конце главы. Правила оформления выписного эпикриза в карте сестринского наблюдения за пациенткой Кориковой Е.В. приведены в СИБ в конце раздела.

Таблица. Примеры проблем и критериев оценки достижения цели

Таблица. Сравнение цели и реакции пациента на предоставленный уход

Таблица. Пример действий медсестры, если цель ухода не достигнута

Есть ли будущее у сестринского процесса?

Проблемы, которые решает медицинский работник, оказывая помощь пациентам, сами по себе чреваты напряженностью, мучениями и переживаниями. Если добавить к этому ошибки, промахи, человеческие слабости, испытания, которым подвергает повседневная жизнь, то станет понятна перегруженность медицинских работников, их напряжённый ритм жизни, иногда не выдерживание нагрузки. Избежать этого позволяет хорошая организация работы, возможная во многом благодаря введению современной технологии сестринского дела - сестринскому процессу.
Многие думают, что сестринский процесс - это формализм, «лишние бумаги», на заполнение которых нет времени. Но дело в том, что за этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, в том числе и сестринская.
Медицинская сестра - равноправный член медицинской бригады, необходимый и великому хирургу, и гениальному терапевту. В ряде ЛПУ, пытающихся совершенствовать технологии сестринского дела, отмечены и понимание, и поддержка со стороны врачей, а без этого нововведения невозможны.
В учреждениях практического здравоохранения стали вести «Карты сестринского наблюдения за пациентом». Эти примеры показывают, что заводят её не на каждого, чаще гериатрического, обречённого, тяжёлого пациента. На практике она компактна, рассчитана на профессионала и не так объёмна по сравнению с тем примером, который вы видели в данном пособии. Форма ведения такого документа произвольная: карта и не может быть стандартной. Ценность её заключена в отражении работы данного коллектива медицинских сестер, учитывая его особенности и специфику пациентов. Фиксирование каждого действия сестры по уходу за конкретным пациентом в карте сестринского наблюдения даёт возможность определить объём и качество оказанной помощи, сравнить проведённый уход со стандартами, обвинить или оправдать сестру при необходимости. Отсутствие такого документа, показывающего участие сестринского персонала в процессе ведения конкретного пациента, в практическом здравоохранении сводит на нет его ответственность за свои действия.
Представители ЛПУ, в которых введена экспериментальная «Карта сестринского наблюдения за пациентом», говорят, что это шанс улучшить качество сестринской помощи, оценить участие и показать «своё лицо»в лечебном процессе, решить ряд проблем (прежде всего в пользу сестры и пациента).
Здоровье - большой труд. Болезнь - всегда большое и трудное «приключение». Следить за её развитием, основательно изучать проблемы больного, с радостью решать сложные задачи в ходе лечения - важнейшие цели труда медицинской сестры.
Внедрения в практику работы медицинских учреждений новых сестринских технологий, предусматривающих творческий подход, способно обеспечить дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, оказать действенное влияние на качество медицинской помощи, поднять значимость и престиж профессии в системе здравоохранения.

Выводы
- Пятый, заключительный этап сестринского процесса, - оценка эффективности ухода и коррекция его при необходимости.
- Источником оценки выступает не только пациент, сестринский персонал учитывает мнение родственников, соседей по палате, всех членов бригады, участвующих в лечении больного и уходе за ним.
- В качестве оценочных критериев могут быть использованы слова или поведение пациента, данные объективного исследования, информация, полученная от соседей по палате или родственников. Поведение пациента - один из основных критериев оценки ухода.
- Оценка позволяет сестринскому персоналу не только оценить реакцию пациента на предоставленный уход, а также выявить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности.
- Оценку эффективности всего ухода проводит сестринский персонал при выписке пациента, переводе его в другое ЛПУ, либо патологоанатомическое отделение при летальном исходе. Информация, полученная на момент окончательной оценки, должна быть проанализирована и зафиксирована в выписном эпикризе сестринской истории болезни. Здесь отмечают не только объём предоставленной сестринской помощи и реакцию пациента на уход, но и проблемы, требующие решения после выписки пациента из ЛПУ.
- Сестринский персонал, продолжающий уход после выписки, вправе пересмотреть запланированные мероприятия для скорейшей адаптации пациента к домашним условиям.
- Ведение «Карты сестринского наблюдения за пациентом» в практическом здравоохранении - шанс улучшить качество сестринской помощи и оценить роль сестринского персонала в лечении пациентов.

Основы сестринского дела: учебник. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. Островская И.В., Широкова Н.В