ПЛЕВРА (pleura), серозная оболочка, выстилающая внутренние поверхности обеих половин грудной полости и покрывающая легкие, к-рые представляются как! бы вросшими в замкнутые плевральные мешки. Так же, как в брюшине, в П. различают два листка: пристенный, или париетальный (pleura parietalis), выстилающий стенки грудной полости, и висцеральный, или легочный (pleura pulmonalis, s. vis-, eeralisX покрывающий наружную поверхность легких за исключением ворот и места прикрепления легочных связок (рис. 1). Плевральные связки (lig. pulmonalia) натянуты во фронтальном направлении между висцеральной П.в области медиальной поверхности легкого и медиасти-нальной П., исходя из этой последней. Они представляют подобно связкам брюшины дупликату-руП., нижним концом доходят до основания легкого и легко видимы при попытке вынуть во время вскрытия грудной полости нижние доли легких. Оба листка П. ограничивают расположенную между ними плевральную щель или полость (cavum pleurae) и переходят друг в друга в том месте, где со стороны ворот легкого (porta pul-пюпшп) подходят к нему сосуды и нервы. Листок висцеральной П., покрывая с поверхности легкое и плотно с ним срастаясь, спускается в глубину легочных борозд, отделяющих доли друг от друга, где переходит с поверхности одной доли, на другую. Листок париетальной П. прилежит кепосред- S49 35» ственно к тонкой фиброзной пластинке внутри-трудной фасции (fascia ondothoracica), хороню

Рисунок 1. Плевральная полость, вскрытая спереди: " 1-т. sterno-cleido-mast.; 2-m. scalenus ant.; 3- ключица; 4-Iребро; 5-lobussup.;«-lobusmed.; 7- proeessus xiphoideus; tf-lobus inf.; 9-"VІI ребро; 10- нижняя граница реберной плевры; 11- m. transversus .abdominis; ij;--Jinea alba; 13- pericardium; 14- pleura mediaslinal.is; IS- cupula pleurae.

Выраженной в боковых и передних отделах грудной клетки, и отделяется от последней слоем рыхлой подплевральной клетчатки. По степени выраженности и по плотности соединения в подплевральной клетчатке различают три зоны или попса (Руднев). Первая зона находится в заднем отделе, по бокам позвоночника, от к-рого простирается на 5-6 см в обе стороны. Здесь клетчатка обильна, рыхла и>содершит ряд важнейших сосудов и нериов (nn. sympathies аа., vv. ct nn.mterccstales, v. azygos ef. nemiazygos) и (даже при сильном исхудании легко отдирается от подлежащей фасции, обнажая вышеперечисленные сОсу-листо-нервиые стволы. Вторая, средняя зона, простирающаяся до подмышечной линии, содержит менее обильную, но все еще довольно рыхлую клетчатку, допускающую отделение пловры без ее повреждения. В перед-н е й зопе подцлевральная клетчатка истончается настолько, что отделить плевру от внутригрудпой фасции почти невозможно. В топографическом отношении в париетальной П. различают несколько отделов или областей. Часть, прилегающая к позвоночнику и покрывающая ребра, межреберные промежутки и поверхность хрящевых ребер с частью грудины, носит название реберной П. (pleura costalis). У взрослых реберная П. при посредстве внутригрудной фасции настолько тесно сращена с реберными хрящами, что без повреждения плеврального листка невозможно отделение ее от ребер и межреберных мышц. У новорожденных и детей реберная П. соединена с ребрами значительно рыхлее. Часть париетальной П., прилегающая к средостению (mediasj tinum) и расположенная кпереди, носит название средостенной П. (pleura medias-tinalis); у ворот легкого она незаметно переходит в висцеральную П. В области ворот медиастинальйая П. в направлении диафрагмы образует треугольную складку, в риде связки (lig.pulmonale), соединяющей медиастиналыгую-поверхность легких с медиастиналыюй и с диа- фрагмальной П. (рис. 2 и 3). Медиастинальйая П. вентрально прилежит к перикарду, с к-рым она связана посредством нежной и притом слабо выраженной соединительной ткани, и, на протяжении всего указанного отрезка носит название нерикардной П. (pleura peri-cardialis). В промежутке между наружным листком перикарда и перикардиальной плеврой проходит диафрагмальный нерв (п. diaplirag-maticus, s. phrenicus), заложенный в рыхлую соединительную, а иногда в жировую ткань. Слева медиастинальйая П. покрывает часть аорты и левой подключичной артерии, ствол левого симпатич. нерва и полунепарной вены, а справа-правую сторону верхней полой вены и безымянной артерии, непарную вену и ствол правого симпат. нерва, а также правую сторону трахеи. Под диафрагмальнойП. (pleura diaphragmatica) разумеют ту часть нижнего листка париетальной II., к-рая покрывает на различном протяжении слева и справа верхнюю поверхность диафрагмы, остающуюся свободной от прикрепления диафрагмального листка перикарда. ~ Описанные отделы плевры б. или м. отграничиваются друг от друга и образуют вокруг легкого замкнутые полости плевральных мешков. Размеры плевральных мешков несколько больше помещающихся внутри них легких, вследствие чего при выдохе ясно выступают выпячивания плевральных мешков. Выпячивания эти, на дне которых различные отделы плевры переходят друг в друга, называются синусами (sinus pleurae); нижняя

Рисунок 2.Рис.. 3.

Рисунок 2. Медиастинальные пространства и их отношение к плевральным мешкам (слева): 1 -a.sub-clavia sin.; S~ a. carot. comm.; 3- n. vagus; 4-дуга аорты; ,5-v. pulmonalis sup.; 6-бронх; 7-v. pulmonalis inf.; s- n. phrenicus; 9- itg. triangu-lare sin.; lo-n. splanchnicus major;. 11-n. vagus; 12- n. sympathicus; 13- a. pulmonalis;, 14-x. azygos. Рисунок З. Медиастинальные пространства и их отношение к плевральным мешкам (справа): 1- у. azygos; 2-п. sympathicus; 3 -v. pulmonalis; 4 - п. splanchnicus; 5-iig. triangulare dex.; 6"-a. pulmonalis et bronchus; 7- правый бронх; в-n. phrenicus; 9-v. cava sup.; 10- n. vagus. плевральная линия лежит ниже нижней границы^ легких. Только в состоянии глубокого вдоха, а равно при некоторых пат. состояниях (напр. эмфизема легких) щелевидНые синусы сглаживаются и полость их выполняется легкими. Обычно различают три основных выпячивания плевральных мешков: 1) реберно-ме-диартинальный синус (sinus pleurae costo-me-diastinalis)-между передним концом реберной П. и сердечной сорочкой, хорошо видимый. на горизонтальном разрезе грудной полости {рисунок 4); 2) реберно-диафрагмальный синус Гергардта (Gerhardt)-между нижними краями реберной и диафрагмальной П., представляющий наибольшие углубления мешков и также хорошо видимый на фронтальных разрезах через грудную полость (рис. 5); 3) диафрагма-льно-медиастинальный" синус (sinus pleurae phrenico-mediastinalis)-наименее резко выраженный и расположенный на месте соединения

Рисунок 4.Рисунок 5.

Рисунок 4. Горизонтальный разрез через грудь: 1-" аорта; 2-v. azygos; Л-pleura costalis; 4- cavum pleurale dext.; 5- n. phrenicus; 6--pleura media-stinatis; 7- pericardium parietale; #-sirlus pleurae costo-mediastinalis; .9-oesophagus. Рисунок о. Фронтальный разрез ч«рез грудь: 1 -pleu-racostalis; 2 -pleura mediastinalis; Л-pleura dia-phragmatica; 4 - sinus phrenico-costalis; 5- pericardium parietale. диафрагмальной П. с листком ее, покрывающим сердечный мешок. Первые Два синуса-реберно-медиастинальный и реберно-диафрагмальный- представляют собой запасные полости, куда по преимуществу и передвигаются легкие при вдохе и откуда они уходят при выдохе, вслед-

Рисунок 6. Легочные и плевральные границы спереди: 1~ apex pulmonis; 2-limes ant. pleurae dext.; s~ margo ant. pulmonis dext.; 4- margo inf.; 5-limes inf.; 6- sinus diaphragmaticus; 7- incisura car-diaca.

■ствие чего оба листка, образующие синусы, вплотную прилежат друг к другу. Чрезвычайно важным в лрактическом отношении представляется изучение границ крайнего смещения П. на передней грудной стенке. Начинаясь на обеих сторонах в области груди-но-ключичного сочленения, пограничная линия спускается книзу, и на нек-ром протяжении на задней Поверхности рукоятки и тела грудины остается треугольный участок, свободный от плеврального покрова и граничащий непосредственно с рыхлой соединительной тканью ме-диастинального пространства; На уровне стер-нальных концов IV реберных хрящей линии передних плевральных границ расходятся: слева линия направляется слегка изогнутой дугой кнаружи до VІ реберного хряща, где на уровне его стернального конца переходит в линию нижнего заворота П. Как видно на рис. 6, вентральные концы IV « V межреберных промежутков лишены плеврального покрова. Справа линия идет параллельно реберной дуге до VІI реберного хряща, где на обеих сторонах начинается нижняя граница плевральной полости, идущая соответственно выпячиванию диафрагмальяо - реберного синуса дугообразно вниз и кнаружи. По. мамшгярной линии граница пересекает, VІI ребро, по акси-лярной-X и подходит к позвоночнику на уровне средины Dxn. Т. "о. XII ребра Перекрещи-ваются^низкней границей плевры на линии со-

Рисунок 7. Легкие сзади. Нижняя граница легких и плевры: 1- apex pulmonis; 2-margo inf. pulmonis sin.; г-limes inf.; 4- sinus phrenico-costalis; i- incisura interlobaris.

Единения верхней и средней трети ребра (рисунок 7), что имеет практическое значение при оперативном подступе к почкам и почечным лоханкам. На протяжении указанных границ на передней стенке остаются два места, свободных от П., соответственно рукоятке и телу грудины. К телу грудины прилежит перик"ардиальный ме-шок,чем определяется способ оперативного подступа к нему при пункции или при вскрытии без повреждения плевральных мешков в случаях их типического расположения (в области IV или V межреберного промежутка). К верхнему участку, соответствующему рукоятке грудины, у новорожденных и детей прилежит зобная или видочковая железа, а у взрослых жировая ткань, представляющая ее остатки. Т. о. плевральные мешки, расходясь по средней линии, оставляют позади грудины два свободных поля, не покрытых П.: вверху-зобное поле (area thymica), а внизу-перикардиальное поле (area pericardiaca). От типичного хода плевральных границ часто наблюдаются отступления, причем вариации хода их весьма значительны и могут быть сведены к двум основным крайним формам смещения границ вправо или влево, что хорошо заметно на прилагаемых схемах этих смещений на передней грудной стенке (рис. 8). Вышеописанные случаи атипи-■ ческого хода плевральных мешков необходимо учитывать при пункциях или при вскрытиях плевральных полостей. Верхний участок плевральных мешков, называемый куполом П. (cupula pleurae), в виде конусообразного выроста заходит через верхнее отверстие грудной клетки в область нижнего отдела шеи, достигая уровня середины Су п, и заключает в себе верхушку соот-

Рисунок 8. Схема крайних смещений плевральных транш; вправо и влево на передней грудной стенке: 1- limes anterior pleurae dext.; г-limes inferior pleurae dext.

Ветствующего легкого. Степень выстояния верхушек легкого, а тем самым и купола плевры, подвержена индивидуальным колебаниям и находится в теснейшем взаимоотношении с конституциональными особенностями грудной клетки: при паралитической форме грудной клетки верхушка П. на 3-5 ем выстоит над верхним краем I ребра, а при конусообразной «е форме едва выходит за пределы ребер. Обык-тювеннр-.правый купол плевры стоит несколько выше, чем левый, что находится повидимому

Рисунок 9.Рве. 10.

Рисунок 9. Границы правого легкого и нижняя плевральная граница: 1- lobus sup.; 2-lobus inf.; 3-sinus phrenico-costalis; *-l.imes inf. pleurae; 5- «largo inf. pulmonis; 6-lobus med.; 7- apex pulmonis. Рисунок 10. Границы левого легкого и нижняя пле-вральнаяграница:-?- apex pulmonis; 2-lobus sup.; з~ margo inf. pulmonis; 4- sinus diaphragmati-cus; 5- limes inf.; в-lobus inf.; 7-^incisura inler-lobaris. в связи с правосторонним положением печени, благодаря чему правый плевральный мешок короче левого, но несколько превосходит его в ширину. Плевральный купол сверху и ляте-рально прилежит к лестничным мышцам, сзади и медиально-к дыхательному горлу и пищеводу, спереди-к подключичной артерии и вене и наконец сверху-к нижнему стволу плечевого сплетения. ■ Нижняя граница плевральных мешков не достигает диафрагмы, переходит на грудную клетку и лежит на девой стороне ниже, чем на, правой (рис. 9 и 10). В состоянии максимального выдоха (и на трупе) нижняя граница плевральных мешков образует прямую линию, начинающуюся справа у места прикрепления к грудине VІ ребра, а слева-на средине того же ре.бра, и оканчивается сзади у места прикрепления XI ребра, что соответствует уровню остистого отростка Dx. На живом человеке на основании результатов перкуссии за нижнюю границу легких ^принимают справа: VІ ребро по парастернальной линии, верхний край VІI ребра по мамилярной, нижний край того же ребра по аксилярной, IX ребро по скапулярной и наконец X ребро по паравертебральной линии. Слева граница расположена на палец или на ширину ребра ниже. При вдыхании граница отодвигается на несколько сантиметров ниже. Строение П. Плевра подобно брюшине и перикарду состоит из соединительнотканной эластической основы, тонкой стекловидной оболочки и наружного покрова из однослойного полигонального плоского эпителия. Эпителий париетальной плевры содержит особые щеле-видные отверстия (stomata), стоящие в связи с лимф, сосудами.. Толщина П. различна в различных ее отделах; всего тоньше она на лег-"ких, где прочно сращена с ними; толще всего реберная П., легко отдираемая от ребер. На острых краях легких находятся в большом количестве сходные с синовиальными ворсинами плевральные ворсинки- (villi pleurales), содержащие нередко сосуды и нервные волокна (Luschka)./ Кровеносные сосуды П. берут начало из разнообразных источников и образую* широкие капилярные сети. Артерии париетальной плевры происходят от соседних артерий, а именно: из ветвей внутренней грудной артерии (a. mammaria int.), медиастинальной (a. m^diastinalis) и диафрагмальной артерии (a. diaphragmatica); реберная часть париетальной плевры получает кроме того ветки, идущие от межреберных артерий (аа. intercostales). Висцеральная П., плотно сращенная с тканью легких, подобно им васкуляризуется от бронхиальных артерий (аа. bronchiales). Венозные отводящие стволы париетальной и висцеральной П. полностью соответствуют разветвлениям артерий (см. выше) .-^Лимф. сосуды образуют в межреберных промежутках густые и богатые сплетения и от висцеральной П. идут вместе с поверхностными лимфатич. сосудами легких (см. Легкие). Лимфатические сосуды реберного отдела париетальной П. направляются к, передним межреберным железам (Igl. intercostales ant.); к ним же идут расположенные тотчас под ГГ. лимфатич. сосуды межреберных промежутков. От указанных передних межреберных желез лимф, сосуды восходят кверху вместе с внутренними* грудными артериями и венами и впадают слева в грудной проток (ductus tho-racicus), а справа-в правый бронхо-медиасти-нальныЙ ствол (truncus broncho-mediastmalis dexter). Лимф, сосуды Других отделов париетальной П. впадают в лимф, сосуды стенок и направляются с ними к сосудам, сопровождающим межреберные, внутренние грудные и диафраг-мальные артерии.-Н,е рвы висцеральной П., идут от легочного симпат. сплетения, чем объясняется ее нечувствительность; париеталь-наяже П. иннервируетсяне только от симпат. 4 3S« нерва, но также от диафрагмального и межреберных нервов, что и обусловливает ее болевую чувствительность. Кроме того передние, вентральные ветви (rami ventrales) межреберных нервов идут на нек-ром протяжении непосредственно под париетальной П., переходя дальше в реберные борозды (sulci costales). Это об-i стоятельство объясняет легкость вовлечения межреберных нервов в болезненный процесс при плеврите в виде жестоких, порой межреберных невраЛЬГИЙ.Н. Мелик-Пашаев. Патология П. Ранения, пат. процессы, аномалии и пр. лишь очень редко поражают П. первично. Б.ч. плевра вовлекается в процессы, развивающиеся в органах и тканях, расположенных в непосредственной близости к ней. Сюда относятся кожа и мягкие ткани, покрывающие грудную клетку, ребра, легкие, средостение, сердце, позвоночник, диафрагма, брюшная полость. Тесное соседство с перечисленными органами делает вторичное поражение П. и плевральной полости при процессах в них почти обязательным. Травматические повреждения грудной клетки и легкого, в особенности проникающие ранения их, всегда почти сопровождающиеся развитием пневмоторакса, являются ярким примером подобного вовлечения П. и плевральной полости (см. Легкие -хирургия). Аналогично брюшине плевра отвечает на внедрение в нее инфекции гиперемией и эксу-датами (см. Плеврит), на хим. и термические раздражения-чаще сухим воспалением (pleuri-^ tis sicca). Геморагические диатезы, гемофилия" и т. п. могут повести к накоплению крови в плевральной полости (haemothorax), болезни, сопровождающиеся общей водянкой (нефроз, б-ни сердца, голодные отеки, тяжелые анемии, кахексии и т. п.), ведут к невоспалительному накоплению жидкости в плевральной полости (см. Hydrothorax). Туберкулез П: наблюдается в 2 формах; а) чистая форма tbc П., протекающая (j инфильтрацией П. и развитием туберкулов, и б) туб." плеврит. Нередко однако эти 2 формы встречаются комбинированно. Первая форма является б. ч. результатом перехода на П. туб. процесса с творожисто перерожденных бронхиальных желез, с ребер, позвоночника, пораженных туберк. процессом, а также наблюдается при общем остром милиарном туберкулезе (см.).- Актиномикоз П. также почти всегда является результатом перехода на нее процесса с легкого, пищевода, кожи. Воспалительный процесс, развиваясь, обычно проделывает себе ход наружу через толщу грудной стенки, образуя свищи, выделяющие специфический гной. Так как клиническая картина нередко чрезвычайно сходна с картиной tbc,-то правильный диагноз иногда ставится лишь на основании исследования гноя. - Сифилис П. редко наблюдается в виде вторичной формы (розеолы, : папулы), дающей явления бронхита и плеврита, чаще же встречается гуммозная форма, также осложняющаяся плевритом.- Эхинококк плевры б.ч. является результатом перехода на нее процесса с печени, селезенки, ребер, но гл. обр. с легкого. Первичная форма наблюдается очень редко. Процесс почти всегда сопровождается вторичным плев-фитом.. При наличии дочерних пузырей быстро наступает диссеминация по всей плевральной полости. Клин, симптомы различны в зависимости от местоположения и величины эхинококковых кист. Лечение-^хирургическое: то- ракотомия, нередко с резекцией части, грудной стенки. При одновременном поражении печени -или селезенки - трансторакальная лапарото-мия. Альвеолярный эхинококк поражает П. , путем непосредственного перехода с печени или селезенки, первично же не наблюдался.-При трансдиафрагмальных ранениях П. в ее полости находили аскарид и тений, вышедших из поврежденной кишечной трубки. В Китае, Корее, особенно в Японии, находили в плевральной полости также Distomum pulmonale, попавшего в нее вследствие распада пораженной им легочной ткани.< И н о р од н ы е тела наблюдаются в плевральной полости главным образом в виде мельчайших частичек копоти и пыли, попавших в нее из легкого, у рабочих соответствующих видов промышленности (см. Антракоз, Пневтокониозы). В виде свободных инородные тела (куски дерева, осколки камней, снарядов, оболочки пуль) изредка встречались как последствие проникающих ранений. Часто встречаются при хрон. гнойных плевритах резиновые дренажные трубки (см. Плеврит- плеврит гнойный). Для удаления из плевральной полости инородных тел, вызывающих обширные спайки, приходится производить иногда очень обширные торакотомии, даюшие большую смертность.-Из о пух о л" ей наблюдаются. липомы, фибромы, хондромы, остеомы, ангиомы, саркомы, эндотелиомы и рак. Злокачественные опухоли б. ч. являются метастазами" или переходят на плевру с соседних органов и тканей. Среди опухолей, развивающихся в П. первично, Зауербрух (Sauerbruch) наблюдал эндотелиомы, достигающие иногда больших размеров. Опухоли плевры дают разнообразную клинич. картину в зависимости от величины, местоположения и характера. При опухолях значительных размеров на первом, плане обычно стоят явления одышки, наступающие даже при небольшом напряжении, и боли, отдающие в соответствующее плечо. При злокачественных опухолях наблюдается повышение темп, и серозный выпот в плевральной полости. Клемперер (Klemperer) отмечает вначительное развитие вен на коже над опухолью. В постановке правильного.диагноза большую роль играет рентгеноскопия, характер выпота (геморагиче-ский). Лечение опухолей плевры--хирургическое: торакотомия, обширная резекция части грудной стенки; оно успешно, но технически трудно при доброкачественных или первичных злокачественных опухолях плевры, не дает успеха при далеко зашедших случаях и вторичных ОПУХОЛЯХ.Н. Блументаль. Лит.: Булыгинский Г.,К вопросу об извлечении инородных тел из полости плевры, Нов. хир. арх., т. XIX, кн. 1, № 73, 1929; Баку лен к о М., К хирургии опухолей плевральной полости, Каз. мед. ж.„ 1929, № 10; Васильев И., К вопросу о первичны! раках плевры, ibidem, 1921, № 1; Г р а б ч е н к о И., К учению о тератоидных опухолях плевры, Нов. хир. архив, т. XV, книга 4, № 60, 1928; Гранстрем Э., Заболевания плевры (Частная патология и терапия внутренних болезней, под ред. Г. Ланга и Д. Плетнева, т. III,. вып. 1, М.-Л., 1927); Могилевич А., К диагностике и клинике ракового поражения плевры, Днепропетр. мед. ж., 1929, № 46; Помельцев К., О свободных фиброзных телах в полости плевры, Вопр. туберкулеза, 1928, №3; Романцеп Н., О некоторых методах лечения гнойного воспаления плевры", Врач, газ., 1926, № !; Тер-Разаров А., Первичный рак плевры, Вопр. туберкулеза, т. VІ, № 9-10, 1928; В е 1 е i i. S., Le sar-come de la plevre, Geneve, 1921; Castaigne J. et D e b г ё R., Maladies de la plevre, P., 1912; Desbail-let E., Contribution h l"lustophyjiologie de la plevre, Liege, 1927; S a u e r. h г u с h E., Chinirgie der Brustnr-gane, Band I, Teil 2, В., 1930. См. также литературу к ст. Плеврит. 8S8 1 ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПОЛОСТЬ, см. Плевра, Грудная полость. Легкие.

Висцеральная плевра — это тонкая серозная мембрана, окружающая каждое лёгкое . Она состоит из плоскоклеточного эпителия, прикреплённого к базальной мембране, которая обеспечивает питание клеток. Эпителиоциты имеют на своей поверхности множество микроворсинок. Соединительнотканная основа содержит в своём составе волокна эластина и коллагена. В висцеральной плевре встречаются также гладкомышечные клетки.

Где находится плевра

Висцеральная плевра находится на всей поверхности лёгких, заходит в щели между их долями. Она настолько плотно прилегает к органу, что ее невозможно отделить от лёгочных тканей без нарушения их целости. Висцеральная плевра переходит в париетальную в области корней лёгкого. Её листки образуют складку, опускающуюся вплоть до диафрагмы – лёгочную связку.

Париетальная плевра образует замкнутые карманы, где находятся лёгкие. Её разделяют на три части:

• рёберную;
• медиастинальную;
• диафрагмальную.

Рёберный участок покрывает участки между рёбрами и внутреннюю поверхность рёбер. Медиастинальная плевра отделяет плевральную полость от средостения, а в области корня лёгкого переходит в висцеральную оболочку. Диафрагмальная часть закрывает сверху диафрагму.

Купол плевры находится на несколько сантиметров выше ключиц. Передняя и задняя границы оболочек совпадают с краями лёгких. Нижняя граница на одно ребро ниже соответствующей границы органа.

Иннервация и кровоснабжение плевры

Оболочка иннервируется волокнами блуждающего нерва. К париетальному листку отходят нервные окончания вегетативного нервного сплетения средостения, к висцеральному — вегетативного лёгочного сплетения. Наибольшая плотность нервных окончаний отмечается в области лёгочной связки и в месте прилегания сердца. В париетальной плевре находятся инкапсулированные и свободные рецепторы, в висцеральной — только неинкапсулированные.

Кровоснабжение осуществляется межрёберными и внутренними грудными артериями. Трофика висцеральных участков обеспечивается также ответвлениями диафрагмальной артерии.

Что такое плевральная полость

Плевральная полость — это щель между пристеночной и лёгочной плеврой . Её ещё называют потенциальной полостью, так как она настолько узкая, что не является физической полостью. В ней находится незначительное количество интерстициальной жидкости, которая облегчает дыхательные движения. В жидкости содержатся также тканевые белки, которые придают ей мукоидные свойства.

При скоплении чрезмерно большого количества жидкости в полости излишки всасываются через лимфатические сосуды в средостение и верхнюю полость диафрагмы. Постоянный отток жидкости обеспечивает отрицательное давление в плевральной щели. В норме величина давления составляет не менее — 4 мм рт. ст. Его величина изменяется в зависимости от фазы дыхательного цикла.

Возрастные изменения плевры

У новорождённых детей плевра рыхлая, количество эластических волокон и гладкомышечных клеток в ней снижено по сравнению со взрослыми. Из-за этого дети чаще болеют пневмониями и заболевание у них протекает в более тяжёлой форме. Органы средостения в раннем детском возрасте окружены рыхлой соединительной тканью, что обуславливает большую подвижность средостения. При пневмониях и плевритах органы средостения у ребёнка сдавливаются, их кровоснабжение нарушается.

Верхние границы плевры не выходят за пределы ключиц, нижние границы расположены на однл ребро выше, чем у взрослых. Верхний промежуток между куполами мембраны занят крупным тимусом. В некоторых случаях висцеральные и париетальные листки на участке позади грудины сомкнуты и образуют брыжейку сердца.

В конце первого года жизни строение плевры ребёнка уже соответствует строению оболочек лёгких взрослого. Окончательно развитие и дифференцировка мембраны завершается в возрасте 7 лет. Её рост происходит параллельно общему росту всего тела. Анатомия плевры полностью соответствует выполняемым функциям.

У новорождённого ребёнка во время выдоха давление в плевральной щели равно атмосферному, в связи с тем, что объём грудной клетки равен объёму лёгких. Отрицательное давление появляется только во время вдоха и составляет около 7 мм рт. ст. Объясняется это явление низкой растяжимостью дыхательных тканей детей.

В процессе старения в плевральной полости появляются соединительнотканные спайки. Нижняя граница плевры у пожилых людей смещается книзу.

Участие плевры в процессе дыхания

Выделяют следующие функции плевры:

• защищает лёгочные ткани;
• участвует в акте дыхания;

Размер грудной клетки в процессе развития увеличивается быстрее, чем размер лёгких. Лёгкие всегда находятся в расправленном состоянии, так как на них воздействует атмосферный воздух. Их растяжимость ограничена только объёмом грудной клетки. Также на орган дыхания влияет сила, стремящаяся вызвать спадание лёгочных тканей — эластическая тяга лёгких. Её появление обусловлено наличием в составе бронхов и альвеол гладкомышечных элементов, коллагеновых и эластиновых волокон, свойствами сурфактанта — жидкости, покрывающая внутреннюю поверхность альвеол.

Эластическая тяга лёгких намного меньше атмосферного давления, поэтому не может препятствовать растяжению лёгочных тканей в процессе дыхания. Но при нарушении герметичности плевральной щели — пневмотораксе — лёгкие спадают. Подобная патология часто встречается при разрыве каверн у больных туберкулёзом или травмах.

Отрицательное давление в плевральной полости является не причиной удержания лёгких в растянутом состоянии, а следствием. Об этом свидетельствует тот факт, что у новорождённых детей давление в плевральной щели соответствует атмосферному, так как размер грудной клетки равен размеру органа дыхания. Отрицательное давление возникает только при вдохе и связано с низкой растяжимостью детских лёгких. В процессе развития рост грудной клетки опережает рост лёгких и они постепенно растягиваются атмосферным воздухом. Отрицательное давление появляется не только при вдохе, но и при выдохе.

Сила сцепления между висцеральным и париетальным листками способствует осуществлению акта вдоха. Но по сравнению с атмосферным давлением, воздействующим на бронхи и альвеолы через воздухоносные пути, эта сила крайне незначительна.

Патологии плевры

Между лёгкими и границами её париетальной оболочки существуют небольшие промежутки — синусы плевры. В них лёгкое заходит во время глубокого вдоха. При воспалительных процессах различной этиологии в плевральных синусах может скапливаться экссудат.

Вызывать увеличение количества жидкости в плевральной полости могут те же обстоятельства, что провоцируют отёки в других тканях:

• нарушение лимфатического дренажа;
• сердечная недостаточность, при которой повышается давление в сосудах лёгких и происходит излишняя транссудация жидкости в плевральную полость;
• снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови, приводящее к скоплению жидкости в тканях.

При нарушении и травмах в плевральной щели может скапливаться кровь, гной, газы, лимфа . Воспалительные процессы и травмы могут вызвать фиброзные изменения оболочек лёгких. Фиброторакс приводит к ограничению дыхательных движений, нарушению вентиляции и кровообращения дыхательной системы. Вследствие снижения лёгочной вентиляции организм страдает от гипоксии.

Массивное разрастание соединительной ткани вызывает сморщивание лёгкого. При этом деформируется грудная клетка, формируется лёгочное сердце, человек страдает от выраженной дыхательной недостаточности.

10. Позвонки: строение в различных отделах позвоночника. Соединение позвонков.

11. Позвоночный столб: строение, изгибы, движения. Мышцы, производящие движения позвоночного столба.

12. Ребра и грудина: строение. Соединения ребер с позвоночным столбом и грудиной. Мышцы, производящие движение ребер.

13. Череп человека: мозговой и лицевой отделы.

14. Лобная, теменная, затылочная кости: топография, строение.

15. Решетчатая и клиновидная кости: топография, строение.

16. Височная кость, верхняя и нижняя челюсти: топография, строение.

17. Классификация соединения костей. Непрерывные соединения костей.

18. Прерывные соединения костей (суставы).

19. Кости пояса верхней конечности. Суставы пояса верхней конечности: строение, форма, движения, кровоснабжение. Мышцы приводящие в движение лопатку и ключицу.

20. Кости свободной верхней конечности.

21. Плечевой сустав: строение, форма, движения, кровоснабжение. Мышцы производящие движения в суставе.

22. Локтевой сустава: строение, форма, движения, кровоснабжение. Мышцы производящие движения в суставе.

23. Суставы кисти: строение, форма, движения в сустава кисти.

24. Кости пояса нижней конечности и их соединения. Таз в целом. Половые особенности таза.

25. Кости свободной нижней конечности.

26.Тазобедоенный сустав: строение, форма, движения, кровоснабжение. Мышцы, производящие движения в суставе.

27. Коленный сустав: строение, форма, движения, кровоснабжение. Мышцы, производящие движение в суставе.

28. Суставы стопы: строение, форма, движения в суставах стопы. Своды стопы.

29. Общая миология: строение, классификация мышц. Вспомогательные аппараты мышц.

30. Мышцы и фасции спины: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

31. Мышцы и фасции груди: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

32. Диафрагма: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

34. Мышцы и фасции шеи: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

37. Жевательные мышцы: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

39. Мышцы и фасции плеча: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

44. Медиальная и задняя группа мышц: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

45. Мышцы и фасции голени: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация.

48. Общая характеристика строения пищеварительной системы.

49. Полость рта: строение кровоснабжение, иннервация. Лимфатические узлы стенок и органов.

50. Зубы постоянные: строение, зубной ряд, зубная формула. Кровоснабжение и иннервация зубов, регионарные лимфатические узлы.

51. Язык: строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

52. Околоушная, подъязычная и подчелюстная слюнные железы: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

53. Глотка: топография, строение, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

54. Пищевод: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

55. Желудок: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

56. Тонкая кишка: топография, общий план строения, отделы, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

57. Толстая кишка: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, решгионарные лимфатические узлы.

58. Печень: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

59. Желчный пузырь: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

60. Поджелудочная железа: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

61. Общая характеристика органов дыхательной системы. Наружный нос.

62. Гортань: топография, хрящи, связки, суставы. Полость гортани.

63. Мышцы гортани: классификация, топография, строение функции. Кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

64. Трахея и бронхи: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

65. Легкие: границы, строение, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

66. Плевра: висцеральная, париетальная, полость плевры, плевральные синусы.

67. Средостение: отделы, органы средостения.

66. Плевра: висцеральная, париетальная, полость плевры, плевральные синусы.

Плевра, pleura , являющаяся серозной оболочкой легкого, подразделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Каждое легкое покрыто плеврой (легочной), которая по поверхности корня переходит в париетальную плевру, выстилающую прилежащие к легкому стенки грудной полости и отграничивающую легкое от средостения. Висцеральная (легоч­ная) плевра, pleura viscerdlis (pulmondlis ), плотно срастается с тканью органа и, покрывая его со всех сторон, заходит в щели между долями легкого. Книзу от корня легкого висцеральная плевра, спускающаяся с передней и задней поверхностей корня легкого, образует вертикально расположенную легочную связку, llg . pulmonale , лежащую во фронтальной плоскости между меди льной поверхностью легкого и средостенной плеврой и опускаю­щуюся вниз почти до диафрагмы.

Париетальная (пристеночная) плевра, pleura parietdlls , пред­ставляет собой сплошной листок, который срастается с внутрен­ней поверхностью грудной стенки и в каждой половине грудной полости образует замкнутый мешок, содержащий правое или левое легкое, покрытое висцеральной плеврой. Исходя из положения частей париетальной плевры, в ней выделяют ре­берную, медиастинальную и диафрагмальную плевру. Ребер­ная плевра [часть], pleura [ pars ] costdlis , покрывает внутреннюю поверхность ребер и межреберных промежутков и лежит непосредственно на внутригрудной фасции. Спереди возле грудины и сзади у позвоночного столба реберная плевра пере­ходит в медиастинальную. Медиастинальная плевра [часть], pleura [ pars ] mediastindlls , прилежит с латеральной стороны к органам средостения, располагается в переднезаднем направлении, простираясь от внутренней поверхности грудины до боковой поверхности позвоночного столба. Медиастинальная плевра справа и слева сращена с перикардом; справа она грани­чит также с верхней полой и непарной венами, с пищеводом, слева - с грудной аортой. В области корня легкого медиасти- нальная плевра охватывает его и переходит в висцеральную. Вверху на уровне верхней апертуры грудной клетки реберная и медиастинальная плевра переходят друг в друга и образуют купол плевры, cupula pleurae , ограниченный с латеральной сто­роны лестничными мышцами. Сзади от купола плевры находятся головка I ребра и длинная мышца шеи, покрытая предпозвоноч-ной пластинкой шейной фасции, к которой купол плевры фикси­рован. Спереди и медиально к куполу плевры прилежат под­ключичные артерия и вена. Над куполом плевры находится пле­чевое сплетение. Внизу реберная и медиастинальная плевра пе­реходит в диафрагмальную плевру [часть], ple ­ ura [ pars ] diafragmdtica , которая покрывает мышечную и сухо­жильную части диафрагмы, за исключением центральных ее от­делов; где с диафрагмой сращен перикард. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется щелевидное замкнутое прост­ранство - плевральная полость, cdvitas pleurdlis . В полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая смачивает соприкасающиеся гладкие, покрытые клетками мезотелия листки плевры, устраняет трение их друг о друга. При дыхании, увеличении и уменьшении объема легких увлажненная висцеральная плевра свободно скользит по внутренней поверх­ности париетальной плевры.

В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную и медиастинальную образуются большей или меньшей величины углубления - плевральные синусы, recessus pleurdles . Эти сину­сы являются резервными пространствами правой и левой плев­ральных полостей, а также вместилищами, в которых может скапливаться плевральная (серозная) жидкость при нарушении процессов ее образования или всасывания, а также кровь, гной при повреждениях или заболеваниях легких, плевры. Между ре­берной и диафрагмальной плеврой имеется хорошо заметный глу­бокий реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragma - ticus , достигающий наибольших размеров на уровне средней подмышечной линии (здесь его глубина около 9 см). В месте перехода медиастинальной плевры в диафрагмальную находится не очень глубокий, ориентированный сагиттально диафрагмоме-диастинальный синус, recessus phrenicomediastinalis . Менее вы­раженный синус (углубление) имеется в месте перехода реберной плевры (в переднем ее отделе) в медиастинальную. Здесь обра­зуется реберно-медиастинальный синус, recessus costomediastinalis .

Купол плевры справа и слева достигает шейки I ребра, что соответствует уровню остистого отростка VII шейного позвонка (сзади). Спереди купол плевры поднимается на 3-4 см выше I ребра (на 1-2 см выше ключицы). Передняя граница правой и левой реберной плевры проходит неодинаково (рис. 243). Справа передняя граница от купола плевры спускается позади правого грудино-ключичного сустава, затем направляется позади рукоятки к середине ее соединения с телом и отсюда опускается позади тела грудины, располагаясь левее от средней линии, до VI ребра, где она уходит вправо и переходит в нижнюю грани­цу плевры. Нижняя граница плевры справа соответствует линии перехода реберной плевры в диафрагмальную. От уровня соеди­нения хряща VI ребра с грудиной нижняя граница плевры на­правляется латерально и вниз, по срединно-ключичной линии пересекает VII ребро, по передней подмышечной линии - VIII ребро, по средней подмышечной линии - IX ребро, по задней подмышечной линии - X ребро, по лопаточной линии -- XI реб­ро и подходит к позвоночному столбу на уровне шейки XII ребра, где нижняя граница переходит в заднюю границу плевры. Слева передняя граница париетальной плевры от купола идет, так же как и справа, позади грудино-ключичного сочле­нения (левого). Затем направляется позади рукоятки и тела гру­дины вниз, до уровня хряща IV ребра, располагаясь ближе к левому краю грудины; здесь, отклоняясь латерально и вниз, пересекает левый край грудины и спускается вблизи от него до хряща VI ребра (идет почти параллельно левому краю груди­ны), где переходит в нижнюю границу плевры. Нижняя граница реберной плевры слева располагается несколько ниже, чем на правой стороне. Сзади, как и справа, на уровне XII ребра она переходит в заднюю границу. Граница плевры сзади (соответ­ствует задней линии перехода реберной плевры в медиастиналь­ную) опускается от купола плевры вниз вдоль позвоночного столба до головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу. Передние границы реберной плевры справа и слева располагаются неодинаково: на протяжении от II до IV ребра они идут позади грудины параллельно друг другу, а вверху и внизу расходятся, образуя два треугольных пространства, сво­бодных от плевры, - верхнее и нижнее межплевральные поля. Верхнее межплевральное поле, обращенное вершиной книзу, рас­полагается позади рукоятки грудины. В области верхнего про­странства у детей лежит вилочковая железа, а у взрослых - остатки этой железы и жировая клетчатка. Нижнее межплев­ральное поле, расположенное вершиной кверху, находится поза­ди нижней половины тела грудины и прилежащих к нему перед­них отделов четвертого и пятого левых межреберных промежут­ков. Здесь околосердечная сумка непосредственно соприкасается с грудной стенкой. Границы легкого и плеврального мешка (как справа, так и слева) в основном соответствуют друг другу. Однако даже при максимальном вдохе легкое не заполняет плев­ральный мешок полностью, так как он имеет большие размеры, чем расположенный в нем орган. Границы купола плевры соот­ветствуют границам верхушки легкого. Задняя граница легких и плевры, а также передняя их граница справа совпадают. Перед­няя граница париетальной плевры слева, а также нижняя гра­ница париетальной плевры справа и слева существенно отлича­ются от этих границ у правого и левого легких.

Pleura

Плевра (pleura), покрывая непрерывной оболочкой легкое (pleura pulmonalis) и выстилая внутреннюю поверхность стенок грудной клетки, диафрагмы и латеральные поверхности средостения (pleura раrietalis), образует две замкнутые серозные, щелевидные полости (cavum pleurae). Легочная плевра, посылая перегородки между легочными дольками, интимно связана с легкими. По корню легкого и легочной связке она переходит в париетальную плевру, покрывающую средостение. Lig. pulmonale, спускаясь вниз от корня легкого по направлению к диафрагме, является дубликатурой плевры и соединяет медиальную поверхность легкого с органами средостения. Париетальная плевра состоит из трех отделов, называемых медиасти-нальной, реберной и диафрагмальной плеврами.

Часть реберной и медиастинальной плевр, выстоящая над верхней грудной апертурой в области шеи, получила название купола плевры (cupula pleurae). Вследствие наклонного положения I ребра передний скат купола плевры является более обнаженным, чем латеральный. Вершина купола располагается ниже уровня нижнего края шейки I ребра. Форма купола плевры и высота стояния его над I ребром зависят от формы грудной клетки и возраста. При узкой грудной клетке купол плевры больше выстоит над стернальным концом I ребра (до 4,6 см), а форма его напоминает вытянутый (высокий) конус. При широкой грудной клетке выстояние купола плевры над I ребром меньше (до 2,5 см), а форма его приближается к полушаровидной. Правый купол плевры располагается на 0,5 см выше левого. Купол плевры связан клетчаткой с membrana suprapleuralis (часть внутригрудной фасции), а так-же укрепляется рядом связок (ligg. pleuro-transversum, vertebropleurale и costopleurale). Купол плевры со всех сторон окружают важные сосуды (подключичные артерия и вена и плечеголовной ствол), нервы (плечевое сплетение и звездчатый узел), к нему близко прилежат пищевод и трахея. Диафрагмальная плевра покрывает диафрагму сверху, за исключением участка, ограниченного с боков переходом медиастинальных плевр в диафрагмальную. Диафрагмальная плевра прочно спаяна с fascia phrenicopleuralis, составляющей часть внутригрудной фасции.

Рис. 79. Вид куполов плевр со стороны плевральных полостей. Вид снизу.
Поперечный распил грудной клетки произведен на уровне первого межреберья. Легкие из плевральных полостей удалены.

Границы плевры (передняя, нижняя и задняя) представляют собой проекцию на грудную стенку линий перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Передние границы плевры (линия перехода реберной плевры в медиастинальную) не одинаковы справа и слева. Справа граница, начинаясь в малой надключичной ямке, направляется вниз и медиально, пересекает правое грудино-ключичное сочленение, идет через рукоятку и тело грудины и на уровне прикрепления хряща II ребра к грудине заходит за срединную линию на противоположную сторону, наиболее сближаясь с передней границей левой плевры на уровне 3-4-го реберных хрящей. Отсюда передняя граница правой плевры направляется вниз к месту прикрепления хряща VI ребра к грудине, затем отклоняется вниз и лате-рально и переходит в нижнюю границу. Слева граница начинается также в левой малой надключичной ямке, а затем идет вниз и медиально позади левого края грудины до уровня прикрепления хряща IV ребра. Отсюда передняя граница левой плевры, огибая сердце, отклоняется вниз и латерально и направляется к середине хряща VI ребра, где переходит в нижнюю границу. Передние границы плевр подвержены значительным индивидуальным колебаниям. Проекция границы правой плевры колеблется в пределах ширины грудины, не выходя за ее пределы, левой - от срединной линии грудины до линии, расположенной несколько влево от левого края грудины. При патологии плевры и перикарда (выпотные плевриты, перикардиты и т. д.) смещения передних границ плевры могут быть еще более значительными. Следует иметь также в виду, что чем больше в переднем средостении жировой клетчатки, тем более широким оказывается передний межплевральный промежуток, и наоборот. При значительном истощении передние границы плевр не только соприкасаются, но могут даже перекрывать друг друга. Между передними границами плевр, выше и ниже уровня III ребра, образуются треугольной формы промежутки. В верхнем из них, называемом area interpleurica superior, или thymica, располагается у детей вилочковая железа, а у взрослых - заменившая ее клетчатка. В нижнем, называемом area interpleurica inferior, или pericardiaca, находится средний отдел передней поверхности перикарда.

Рис. 80. Передние границы плевр, верхний и нижний межплевральные промежутки. Вид спереди.
Удалены грудина» медиальные отделы реберных хрящей и слой клетчатки, покрывающим передние границы плевр.

Переход реберной плевры в диафрагмальную образует нижнюю границу плевры и реберно-диафрагмального кармана. По А. В. Мельникову, справа граница от грудины чаще всего идет позади начальной части хряща VII ребра, выходит в промежуток между 6-м и 7-м реберным хрящом, пересекает articulatio interchondralis 6-го и 7-го хряща и выходит в начальный отдел шестого межреберного промежутка. Отсюда нижняя граница правой плевры направляется вниз и латерально и на уровне среднеключичной линии пересекает VII ребро, на уровне средней подмышечной линии - X ребро, на уровне лопаточной линии - XI ребро и по наравертебральной линии - XII ребро, где и переходит в заднюю границу. Нижняя граница левой плевры начинается позади хряща VI ребра или в нижележащем меж-хряшевом промежутке по парастернальной линии. В дальнейшем идет почти так же, как и справа. Наиболее высокое и наиболее низкое положение нижней границы плевры (крайние формы) показано на рис. 81.

Практический интерес (операции на почке) представляет сравнение отношений нижних границ плевры к XII ребру.

Выше ребра плевра располагалась справа в 8% случаев, слева - в 14,8% случаев. Вдоль длинника ребра плевра шла справа в 30% случаев, слева - в 55,5% случаев. Ниже ребра плевра располагалась справа в 62% случаев, слева - в 29,7% случаев.

Рис. 81. Разновидности передних и нижних границ плевр.
1, 2, 3, 4 и 5 - передние границы плевр при отсутствии заболеваний со стороны легких, плевральной полости, сердца и полости перикарда; 6, 7, 8 и 9 - передние границы плевр при патологии со стороны легких, плевральных полостей, сердца и перикарда; 10 - нижние границы плевр спереди (наиболее высокая граница плевр отмечена красной линией, наиболее низкая - зеленой); 11 - нижние границы плевр сзади.

Плевральные карманы (пазухи). Наиболее крупный recessus costodia-phragmaticus находится между реберной и диафрагмальной плеврами, которые здесь плотно прилежат друг к другу. Снизу карман ограничен переходом диафрагмальной плевры в реберную, сверху - подвижным краем легкого, который при вдохе опускается в карман, а при выдохе выходит из него. Нижняя граница кармана лежит выше нижнего края грудной клетки. Исключение могут составить спереди участок между грудиной и хрящом VII ребра и сзади - медиальный участок, где нижняя граница кармана может располагаться ниже края XII ребра. Наиболее низко реберно-диафрагмальный карман расположен между средней подмышечной и лопаточной линией.

От нижней границы реберно-диафрагмального кармана - сверху до уровня прикрепления диафрагмы - снизу между последней и грудной клеткой располагается клетчаточное пространство шириной 3-4 см. Через этот участок, минуя плевру, можно проникнуть в поддиафрагмальное пространство.

Меньший по величине recessus costome-diastinalis располагается в месте перехода переднего отдела реберной плевры в средостенную.

Рис. 82. Вид средостения после удаления околосердечной сумки и сердца. Вид спереди.
Плевральные полости вскрыты, легкие отведены в стороны.

Артерии париетальной плевры происходят от артерий соседних органов и тканей. Легочная плевра питается веточками от легочной и бронхиальных артерий. Венозная кровь от париетальной плевры оттекает преимущественно в верхнюю и частью в нижнюю полые вены. От легочной плевры венозная кровь оттекает по легочным венам. От реберной плевры передней половины груди лимфа по передним межреберным лимфатическим сосудам оттекает в окологрудинные лимфатические узлы. От реберной плевры задней половины груди лимфа направляется в межреберные лимфатические узлы. Выносящие сосуды этих узлов шести-семи верхних межреберий образуют восходящий лимфатический путь, от узлов нижних межреберий лимфа по нисходящему сосуду, прободающему диафрагму, оттекает в верхние околоаортальные лимфатические узлы забрюшинного пространства. От плевры диафрагмы лимфа оттекает в пре- и латероперикардиальные и околопищеводные узлы, от которых направляется вверх в окологрудинные и задние медиастинальные лимфатические узлы и вниз, в узлы, расположенные ниже диафрагмы, между аортой и нижней полой веной. От медиастинальной плевры лимфа оттекает в задние медиастинальные лимфатические узлы. Отток лимфы от легочной плевры осуществляется совместно с оттоком ее от ткани легкого.

Иннервация плевры. Реберная плевра иннервируется межреберными нервами, медиастинальная - ветвями диафрагмального нерва. Диафрагмальная плевра по периферии снабжается ветвями 6 нижних межреберных нервов, в центре - диафрагмальным нервом. Легочная плевра иннервируется ветвями легочного сплетения, из которых ветви блуждающего нерва снабжают всю легочную поверхность плевры, симпатические ветви (звездчатый узел) и ветви диафрагмального нерва - медиастинальную поверхность. Ветви спинномозговых нервов (V-VIII шейных и I-II грудных) распространяются вдоль сосудов. Неравномерность расположения в плевре нервных элементов позволяет выделить зоны с наибольшим количеством нервных окончаний (рефлексогенные зоны). Такими зонами являются участки плевры корня легкого, легочной связки, сердечного вдавления.

В организме человека каждый орган расположен отдельно: это необходимо для того, чтобы деятельность одних органов не мешала работе других, а также для того, чтобы замедлить быстрое распространение инфекции по организму. Роль такого «ограничителя» для легких выполняет серозная оболочка, состоящая из двух листков, пространство между которыми называется плевральная полость. Но защита легких – не единственная ее функция. Для того чтобы понять, что такое плевральная полость и какие задачи она выполняет в организме, необходимо подробно рассмотреть ее строение, участие в разных физиологических процессах, ее патологии.

Строение плевральной полости

Сама плевральная полость – это промежуток между двумя листками плевры, содержащий в себе небольшое количество жидкости. У здорового человека полость макроскопически не видна. Поэтому целесообразно рассматривать не саму полость, а ткани, которые ее образуют.

Листки плевры

Плевра имеет внутренний и наружный слой. Первый называют висцеральной оболочкой, второй – париетальной мембраной. Незначительное расстояние между ними и является плевральной полостью. Переход нижеописанных слоев из одного в другой происходит в области ворот легкого – упрощенно говоря, в том месте, где легкие соединяются с органами средостения:

• сердцем;
• вилочковой железой;
• пищеводом;
• трахеей.

Висцеральный слой

Внутренний слой плевры покрывает каждое легкое так плотно, что его невозможно отделить, не повреждая целостности легочных долей. Оболочка имеет складчатое строение, поэтому она способна разделять доли легких друг от друга, обеспечивая их легкое скольжение в процессе дыхания.

В этой ткани количество кровеносных сосудов превалирует над лимфатическими. Именно висцеральный слой продуцирует жидкость, заполняющую плевральную полость.

Париетальный слой

Наружный слой плевры срастается со стенками грудной клетки с одной стороны, а с другой, обращенной к плевральной полости, он покрыт мезотелием, который препятствует трению между висцеральным и париетальным слоем. Расположен приблизительно от точки на 1,5 см выше ключицы (купол плевры) до точки на 1 ребро ниже легкого.

Наружная часть париетального слоя имеет три зоны, в зависимости от того, с какими частями грудной полости она соприкасается:

• реберная;
• диафрагмальная;
• средостенная.

В париетальном слое большое количество лимфатических сосудов, в отличие от висцерального слоя. При помощи лимфатической сети из плевральной полости выводятся белки, ферменты крови, различные микроорганизмы и другие плотные частицы, а также реабсорбируется лишняя париетальная жидкость.

Плевральные синусы

Расстояние между двумя париетальными оболочками называется плевральными синусами.

Их существование в организме человека обусловлено тем, что границы легких и плевральной полости не совпадают: объем последней больше.

Различают 3 вида синусов плевры, каждый из них следует рассмотреть подробнее.

1. Реберно-диафрагмальный синус – расположен вдоль нижней границы легкого между диафрагмой и грудной клеткой.
2. Диафрагмально-медиастинальный – расположен в месте перехода медиастинальной части плевры в диафрагмальную.
3. Реберно-медиастинальный синус — расположен у переднего края левого легкого на протяжении сердечной вырезки, справа выражен очень слабо.

Реберно-диафрагмальный синус условно может считаться самым главным синусом, во-первых из-за своего размера, который может достигать 10 см (иногда и больше), во-вторых, потому что в нем скапливается патологическая жидкость при различных заболеваниях и травмах легких. Если человеку требуется легочная пункция, забор жидкости на исследование будет производиться путем прокола (пункции) именно диафрагмального синуса.

Другие два синуса имеют менее выраженное значение: они небольшие по размеру и не имеют значения в процессе диагностики, но с точки зрения анатомии знать об их существовании полезно.

Таким образом, синусы – это запасные пространства плевральной полости, «карманы», сформированные париетальной тканью.

Основные свойства плевры и функции плевральной полости

Поскольку плевральная полость является частью легочной системы, ее основной функцией является помощь в осуществлении процесса дыхания.

Давление в плевральной полости

Для понимания процесса дыхания нужно знать, что давление между внешним и внутренним слоем плевральной полости называют отрицательным, так как оно ниже уровня атмосферного давления.

Чтобы представить себе это давление и его силу, можно взять два кусочка стекла, намочить их и прижать друг к другу. Разделить их на два отдельных фрагмента будет сложно: стекло будет легко скользить, но убрать одно стекло от другого, разведя в две стороны, будет попросту невозможно. Именно за счет того, что в герметичной плевральной полости стенки плевры соединены и могут двигаться относительно друг друга только путем скольжения, и осуществляется процесс дыхания.

Участие в дыхании

Процесс дыхания может быть осознанным или нет, но его механизм одинаков, что можно увидеть на примере вдоха:

• человек делает вдох;
• его грудная клетка расширяется;
• легкие расправляются;
• воздух проникает в легкие.

После расширения грудной клетки незамедлительно следует расправление легких, потому что наружная часть плевральной полости (париетальная) соединена с грудной клеткой, а значит, при расширении последней следует за ней.

Из-за отрицательного давления внутри плевральной полости внутренняя часть плевры (висцеральная), которая плотно сцеплена с легкими, тоже следует за париетальным слоем, заставляя легкое расправляться и впускать в себя воздух.

Участие в кровообращении

В процессе дыхания отрицательное давление внутри плевральной полости влияет и на кровоток: при вдохе вены расширяются, и приток крови к сердцу увеличивается, при выдохе – приток крови уменьшается.

Но говорить о том, что плевральная полость является полноправным участником системы кровообращения — некорректно. То, что приток крови к сердцу и вдох воздуха синхронизирован, является лишь основанием для того, чтобы своевременно заметить попадание воздуха в кровоток из-за травмы крупных вен, выявить дыхательную аритмию, которая официально не является заболеванием и не причиняет своим обладателям никаких хлопот.

Жидкость в полости плевры

Плевральная жидкость – та самая жидкая серозная прослойка в капиллярах между двумя слоями плевральной полости, которая обеспечивает их скольжение и отрицательное давление, играющее ведущую роль в процессе дыхания. Ее количество в норме составляет около 10 мл для человека весом в 70 кг. Если плевральной жидкости будет больше нормы – она не даст легкому расправиться.

Кроме естественной плевральной жидкости, в легких могут скапливаться также и патологические.

Название		Причина	Симптомы
Транссудат – естественный выпот в плевральную полость, но количество жидкости при этом больше, чем требует физиологическая норма.		Сердечная и почечная недостаточность, проведение перитонеального диализа, онкология, нарушение естественного процесса всасывания плевральной жидкости париетальным слоем.	Одышка, боли в груди, сухой кашель.
Экссудат – жидкость в плевральной полости, появляющаяся в результате воспалительного процесса. Выделяют:	Серозный	Вирусы, аллергены.	Лихорадка, отсутствие аппетита, головные боли, мокрый кашель, одышка, боли в груди.
	Фиброзный	туберкулез, онкология, эмпиема.
	Гнойный	Бактерии и грибки
	Геморрагический	Туберкулезный плеврит
Кровь		Повреждение сосудов грудной клетки	Тяжело дышать, слабость, обмороки, тахикардия.
Лимфа		Повреждение лимфатического потока в листке плевры (чаще из-за травмы или хирургического вмешательства)	Одышка, боль в груди, сухой кашель, слабость.

Устранение патологической жидкости из плевральной полости всегда предполагает проведение правильной диагностики, а затем – лечение причины возникновения симптома.

Патологии плевры

Патологическая жидкость может заполнять плевральную полость в результате разных заболеваний, иногда напрямую не связанных с дыхательной системой.

Если говорить о патологиях самой плевры, то можно выделить следующие:

1. Спайки в плевральной области – образование спаек в плевральной полости, которые нарушают процесс скольжения слоев плевры и приводят к тому, что человеку тяжело и больно дышать.
2. Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости в результате нарушения герметичности плевральной полости, из-за которого у человека появляется резкая боль в груди, кашель, тахикардия, чувство паники.
3. Плеврит – воспаление плевры с выпадением фибрина или скоплением экссудата, (то есть сухой или выпотный плеврит). Возникает на фоне инфекций, опухолей и травм, проявляется в виде кашля, тяжести в груди, лихорадки.
4. Осумкованный плеврит – воспаление плевры инфекционного генеза, реже – системных заболеваний соединительной ткани, при котором экссудат скапливается только в части плевры, будучи отделенным от остальной части полости плевральными спайками. Может протекать как без симптомов, так и с выраженной клинической картиной.

Диагностика патологий производится при помощи рентгена грудной клетки, компьютерной томографии, пункции. Лечение осуществляется преимущественно медикаментозным способом, иногда может потребоваться хирургическое вмешательство: откачивание воздуха из легких, выведение экссудата, удаление сегмента или доли легкого.